Неалкохолни стеатохепатитис: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Неалкохолни стеатохепатитис је болест јетре код особа које не злоупотребљавају алкохол, коју карактерише комбинација масне дегенерације и хепатитиса (лобуларног или порталног).

Неалкохолни стеатохепатитис је синдром који се развија код пацијената који не злоупотребљавају алкохол и подразумева оштећење јетре које се хистолошки не разликује од алкохолног хепатитиса. Најчешће се развија код жена средњих година са повећаном телесном тежином и повишеним нивоом глукозе и липида у крви. Патогенеза није у потпуности схваћена, али је највероватније повезана са инсулинском резистенцијом (на пример, код гојазних пацијената или са метаболичким синдромом). У већини случајева, болест је асимптоматска. Лабораторијски подаци указују на повишен ниво аминотрансфераза. Дијагнозу треба потврдити биопсијом. Лечење неалкохолног стеатохепатитиса укључује елиминисање фактора ризика и узрока.

Неалкохолни стеатохепатитис (НАСХ) се најчешће дијагностикује код жена старости од 40 до 60 година, од којих су многе гојазне, имају дијабетес типа 2 или хиперлипидемију, али се може јавити у свим старосним групама и код оба пола.

Преваленција неалкохолног стеатохепатитиса није прецизно позната. Према Пропсту и др. (1995), међу пацијентима који су подвргнути биопсији јетре, она је 7-9%. Тренутно се предлаже да се неалкохолни стеатохепатитис сматра независном болешћу (Sheth, Gordon, Chorpa, 1997).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Шта узрокује неалкохолни стеатохепатитис?

Узрок неалкохолног стеатохепатитиса није дефинитивно утврђен. Познати су само фактори који су најчешће повезани са неалкохолним стеатохепатитисом:

1. Метаболички фактори: гојазност, дијабетес мелитус, хиперлипидемија, брзи губитак тежине, акутно гладовање, тотална парентерална исхрана.
2. Хируршке интервенције: стварање јуноилне анастомозе, гастропластика код патолошке гојазности, стварање билијарне панкреасне стоме, екстензивна ресекција јејунума.
3. Лекови: амиодарон, перхексилин малеат, глукокортикостероиди, синтетички естрогени, тамоксифен.
4. Остали фактори: јејунална дивертикулоза са прекомерним растом бактерија, регионална липодистрофија, бета-липопротеинемија, Вебер-Кристијанова болест.

Патогенеза неалкохолног стеатохепатитиса није јасна. Претпоставља се да су главни механизми развоја неалкохолног стеатохепатитиса акумулација слободних масних киселина, триглицерида у јетри, активација липидне пероксидације у јетри, што доводи до акумулације токсичних међупроизвода који стимулишу развој упале у јетри, акумулација масти у јетри такође доводи до стимулације стварања фиброзе у јетри (Lombardi, 1966).

Симптоми неалкохолног стеатохепатитиса

Неалкохолни стеатохепатитис се најчешће јавља код жена, углавном старости 40-60 година. Гојазност се примећује код 70-100% пацијената, дијабетес мелитус код 35-75% пацијената. Субјективни симптоми неалкохолног стеатохепатитиса узроковани су углавном болестима са којима је удружен. Уз то, може се јавити осећај нелагодности у трбушној дупљи, бол у десном хипохондријуму, слабост, малаксалост. Већина пацијената нема специфичне тегобе. Најкарактеристичнији објективни знак болести је увећана јетра.

Бихемијски тест крви открива повећање активности АЛТ и АСТ за 2-3 пута.

Ултразвук јетре открива хиперехогеност („осветљеност“) ткива јетре због дифузне масне инфилтрације.

Хистолошка слика

Карактеристични знаци неалкохолног стеатохепатитиса у узорцима биопсије јетре су умерена или тешка масна дегенерација (обично крупнокапљичаста), дифузна или локализована углавном у централним зонама лобула; ћелијска инфламаторна инфилтрација (неутрофилна, лимфоцитна, мешовита), обично у центру лобула, али се упала може проширити на порталну и перипорталну зону; могу се открити Малоријева хијалина телашца, али их је обично мало, мање су величине и мање приметна него код алкохолног хепатитиса. У тешким случајевима болести, у будућности се може развити фиброза или цироза јетре.

Генерално, већина пацијената са неалкохолним стеатохепатитисом има бенигни, па чак и асимптоматски ток. Губитак тежине може довести до преокрета неалкохолног стеатохепатитиса.

Дијагноза безалкохолног стеатохепатитиса

Најчешћа лабораторијска абнормалност су повишене аминотрансферазе. За разлику од алкохолне болести јетре, однос AST/ALT код пацијената са неалкохолном масном болешћу јетре је обично мањи од 1. Нивои алкалне фосфатазе и гама-глутамил транспептидазе (GGT) су понекад повишени. Хипербилирубинемија, продужење протромбинског времена и хипоалбуминемија су ретки.

Докази (анамнеза, пријатељи и рођаци) који потврђују одсуство злоупотребе алкохола (нпр. < 20 г/дан) су важни за дијагнозу. Серолошке студије треба да потврде одсуство инфективног хепатитиса Б и Ц (тј. тестови на површински антиген хепатитиса Б и антитела на хепатитис Ц треба да буду негативни). Биопсија јетре треба да покаже промене које су у складу са алкохолним хепатитисом, обично укључујући велике масне наслаге (макровезикуларна масна инфилтрација). Индикације за биопсију јетре такође укључују необјашњиве знаке порталне хипертензије (спленомегалија или цитопенија) и необјашњиво повишење нивоа аминотрансфераза које траје дуже од 6 месеци код пацијената са дијабетес мелитусом, гојазношћу или хиперлипидемијом. Студије снимања, укључујући ултразвук, ЦТ и посебно МРИ, могу идентификовати стеатозу јетре. Међутим, ове студије не могу да открију упалу карактеристичну за неалкохолни стеатохепатитис и помажу у диференцијалној дијагнози са другим облицима стеатозе јетре.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Дијагностички критеријуми

1. Умерена или тешка масна дегенерација и упала макроглобулина (лобуларна или портална) са или без Маллоријевих хијалиних тела, знаци фиброзе или цирозе (према подацима биопсије јетре).
2. Без злоупотребе алкохола (<40 г етанола/недељно). Негативни резултати неколико рандомизованих тестова крви на алкохол у крви и присуство маркера употребе алкохола, трансферина који не садржи сијалинску киселину, у серуму.
3. Нема знакова инфекције вирусима хепатитиса Б и Ц.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лечење безалкохолног стеатохепатитиса

Једини општеприхваћени концепт лечења је елиминисање потенцијалних узрока и фактора ризика. Овај приступ може укључивати прекид узимања лекова или токсичних супстанци, губитак тежине и лечење хиперлипидемије и хипергликемије. Ефикасност многих других третмана (нпр. урсодеоксихолна киселина, витамин Е, метронидазол, метформин, бетаин, глукагон, инфузије глутамина) захтева даља истраживања.

Прогноза

Неалкохолни стеатохепатитис има контроверзну прогнозу. Генерално је повољан, при чему већина пацијената не развија отказивање јетре или цирозу. Међутим, одређени лекови (нпр. цитостатици) и метаболички поремећаји повезани су са убрзаном прогресијом неалкохолног стеатохепатитиса.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]