Акутни алкохолни хепатитис: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Алкохолни хепатитис се открива код приближно 35% пацијената са хроничним алкохолизмом. У клиничком смислу, предлаже се разликовање акутног и хроничног алкохолног хепатитиса.

Акутни алкохолни хепатитис (ААХ) је акутна дегенеративна и инфламаторна болест јетре узрокована алкохолном интоксикацијом, морфолошки окарактерисана углавном центрипеталном некрозом, инфламаторном реакцијом са инфилтрацијом порталних поља углавном полинуклеарним леукоцитима и детекцијом алкохолног хијалина (Малоријева телашца) у хепатоцитима.

Болест се развија углавном код мушкараца који злоупотребљавају алкохол најмање 5 година. Међутим, приликом конзумирања великих количина алкохола, акутни алкохолни хепатитис се може развити веома брзо (у року од неколико дана од прекомерног пијења, посебно ако се понавља више пута). Акутни алкохолни хепатитис је предиспониран недовољном, нездравом исхраном, као и генетском предиспозицијом за алкохолизам и алкохолну болест јетре.

По правилу, алкохолни хепатитис почиње акутно након претходног преједања, брзо се појављују бол у пределу јетре, жутица, мучнина и повраћање.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Хистолошке манифестације

Акутни алкохолни хепатитис карактеришу следеће хистолошке манифестације:

• перивенуларно центрилобуларно оштећење хепатоцита (балонска дистрофија хепатоцита у облику њиховог отока са повећањем величине, чишћењем цитоплазме и кариопикнозом; некроза хепатоцита углавном у центру лобула јетре);
• присуство алкохолног хијалина (Малоријева телашца) у хепатоцитима. Претпоставља се да га синтетише грануларни ендоплазматски ретикулум и да се детектује центрилобуларно помоћу посебног тробојног бојења према Малорију. Алкохолни хијалин одражава тежину оштећења јетре и има антигена својства, укључује имунолошке механизме за даљу прогресију алкохолне болести јетре;
• како се алкохолни хепатитис смирује, алкохолни хијалин се ређе детектује;
• инфламаторна инфилтрација сегментираним леукоцитима и, у мањој мери, лимфоцитима лобула јетре (у жариштима некрозе и око хепатоцита који садрже инклузије алкохолног хијалина) и порталних трактова;
• Перицелуларна фиброза - развој фиброзног ткива дуж синусоида и око хепатоцита.

Симптоми акутног алкохолног хепатитиса

Разликују се следеће клиничке варијанте акутног алкохолног хепатитиса: латентна, иктерична, холестатска, фулминантна и варијанта са тешком порталном хипертензијом.

Латентна варијанта

Латентна варијанта акутног алкохолног хепатитиса је асимптоматска. Међутим, многи пацијенти се жале на слаб апетит, благи бол у јетри, увећану јетру, умерено повећање активности аминотрансфераза у крвном серуму и могући развој анемије и леукоцитозе. За тачну дијагнозу латентне варијанте акутног алкохолног хепатитиса неопходна је пункцијска биопсија јетре и хистолошка анализа биопсије.

Варијанта жутице

Иктерична варијанта је најчешћа варијанта акутног алкохолног хепатитиса. Карактерише је следећи клинички и лабораторијски симптоми:

• пацијенти се жале на тешку општу слабост, потпуни губитак апетита, прилично интензиван бол у десном хипохондријуму константне природе, мучнину, повраћање и значајан губитак тежине;
• појављује се тешка жутица, коју не прати свраб коже;
• телесна температура расте, грозница траје најмање две недеље;
• Код неких пацијената се откривају спленомегалија и палмарни еритем, а у неким случајевима се развија асцит;
• у тешким случајевима болести могу се појавити симптоми хепатичне енцефалопатије;
• лабораторијски подаци: леукоцитоза са повећањем броја неутрофилних леукоцита и померањем траке, повећање седиментације еритроцита (СЕ); хипербилирубинемија са претежношћу праћене фракције, повећање активности аминотрансфераза (углавном аспарагинских), алкалне фосфатазе, γ-глутамил транспептидазе у крвном серуму, смањење садржаја албумина и повећање γ-глобулина.

Иктеричну варијанту акутног алкохолног хепатитиса треба разликовати од акутног вирусног хепатитиса.

Холестатска варијанта

Ова варијанта акутног алкохолног хепатитиса карактерише се појавом клиничких и лабораторијских знакова интрахепатичне холестазе:

• интензиван свраб коже;
• жутица;
• тамни урин;
• светле боје фецеса (ахолија);
• Садржај билирубина у крви је значајно повећан, углавном због коњуговане фракције, холестерола, триглицерида, алкалне фосфатазе и γ-глутамил транспептидазе; међутим, повећање активности аминотрансферазе је мало.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Фулминантна варијанта

Фулминантна варијанта акутног алкохолног хепатитиса карактерише се тешким, брзим, прогресивним током. Пацијенте забрињава изражена општа слабост, потпуни губитак апетита, интензивни болови у јетри и епигастријуму, висока телесна температура, брзо растућа жутица, развој асцитеса, хепатична енцефалопатија, бубрежна инсуфицијенција и могући хеморагичне појаве. Лабораторијски подаци одражавају изражен синдром цитолизе хепатоцита (повећана серумска активност аминотрансфераза, фруктозо-1-фосфат албдолазе, орнитин карбамоилтрансферазе), хепатоцелуларна инсуфицијенција (смањен ниво албумина у крви, продужено протромбинско време), упала (значајно повећање ЕСР, леукоцитоза са померањем леукоцитне формуле улево).

Фулминантна варијанта акутног алкохолног хепатитиса може се завршити смрћу у року од 2-3 недеље од почетка. Смрт наступа услед отказивања јетре или јетре и бубрега.

Дијагноза акутног алкохолног хепатитиса

• Комплетна крвна слика: леукоцитоза (10-30x109/л) са повећањем броја неутрофила, померање трака, повећана СЕ; неки пацијенти развијају анемију;
• Биохемијски тест крви: повећан садржај билирубина у крви до 150-300 μmol/l са претежношћу коњуговане фракције; повећана активност аминотрансфераза са претежношћу аспарагинске, γ-глутамилтансептидазе; хипоалбуминемија; хипопротромбинемија.

Активност серумских трансаминаза је повишена, али ретко прелази 300 ИЈ/Л. Веома висока активност трансаминаза указује на хепатитис компликован узимањем парацетамола. Однос АСТ/АЛТ прелази 2/1. Активност алкалне фосфатазе је обично повишена.

Тежина болести се најбоље индицира нивоом билирубина у серуму и протромбинским временом (ПТ) одређеним након примене витамина К. Серумски IgA је значајно повишен; концентрације IgG и IgM се повећавају знатно мање; IgG се смањује како се стање побољшава. Серумски албумин је смањен, повећава се како се стање пацијента побољшава, а холестерол је обично повишен.

Ниво калијума у серуму је низак, углавном због неадекватног уноса протеина у исхрани, дијареје и секундарног хипералдостеронизма ако је присутна задржавање течности. Ниво цинка везаног за серумски албумин је смањен, што је заузврат последица ниске концентрације цинка у јетри. Ова карактеристика се не налази код пацијената са неалкохолном болешћу јетре. Нивои урее и креатинина у крви су повишени, што одражава тежину стања. Ови индикатори су предиктори развоја хепатореналног синдрома.

Према тежини алкохолног хепатитиса, примећује се повећање броја неутрофила, обично достижући 15–20•10 ⁹ /л.

Функција тромбоцита је смањена чак и у одсуству тромбоцитопеније или алкохола у крви.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечење акутног алкохолног хепатитиса

• Престанак пијења алкохола
• Идентификација отежавајућих фактора (инфекције, крварење итд.)
• Спречавање развоја акутног синдрома апстиненције од алкохола
• Интрамускуларна примена витамина
• Лечење асцитеса и енцефалопатије
• Додавање калијума и цинка
• Одржавање уноса супстанци које садрже азот орално или ентерално
• Разматрање кортикостероида код тешке болести са енцефалопатијом, али без гастроинтестиналног крварења

При лечењу асцитеса треба бити опрезан, јер постоји ризик од развоја функционалне бубрежне инсуфицијенције.

Резултати употребе кортикостероида су изузетно контрадикторни. У седам клиничких студија које су укључивале пацијенте са благим до умереним акутним алкохолним хепатитисом, кортикостероиди нису утицали на клинички опоравак, биохемијске параметре или прогресију морфолошких промена. Међутим, повољнији резултати су добијени у рандомизованој мултицентричној студији. Студија је обухватила пацијенте са спонтаном хепатичном енцефалопатијом и са дискриминантном функцијом већом од 32. Седам дана након пријема, пацијентима је дат метилпреднизолон (30 мг/дан) или плацебо; ове дозе су коришћене 28 дана, а затим су постепено смањиване током 2 недеље, након чега је примена прекинута. Морталитет међу 31 пацијентом који је примао плацебо био је 35%, а међу 35 пацијената који су узимали преднизолон, био је 6% (P = 0,006). Дакле, преднизолон је смањио рани морталитет. Чини се да је овај лек посебно ефикасан код пацијената са хепатичном енцефалопатијом. У третираној групи, смањење серумског билирубина и смањење ПТ били су већи. Рандомизована испитивања и мета-анализа свих испитивања потврдиле су ефикасност кортикостероида у смислу раног преживљавања. Ове резултате је тешко помирити са негативним резултатима претходних 12 испитивања, од којих су многа, међутим, обухватала само мали број пацијената. Могуће је да су били подложни грешкама типа I (контролна и кортикостероидна група нису биле упоредиве) или типа II (укључивање превише пацијената који нису били у ризику од смрти). Могуће је да су пацијенти у каснијим испитивањима били мање тешко болесни од оних у ранијим испитивањима. Чини се да су кортикостероиди индиковани код пацијената са хепатичном енцефалопатијом, али без крварења, системских инфекција или бубрежне инсуфицијенције. Само приближно 25% хоспитализованих пацијената са алкохолним хепатитисом испуњава све горе наведене критеријуме за употребу кортикостероида.

Минимална нутритивна и енергетска вредност дневне исхране пацијената са алкохолизмом

Хемијски састав и енергетска вредност	Количина	Белешке
Веверице	1 г на 1 кг телесне тежине	Јаја, немасно месо, сир, пилетина, џигерица
Калорије	2000 kcal	Разноврсна храна, воће и поврће
Витамини
А	Једна таблета мултивитамина	Или једна шаргарепа
Група Б		Или квасац
СА		Или једна поморанџа
Д		Сунчева светлост
Фолати		Комплетна и разноврсна исхрана
К1		Комплетна и разноврсна исхрана

Тестостерон је неефикасан. Оксандролон (анаболички стероид) је користан за пацијенте са умереном тежином болести, али је неефикасан код пацијената са исцрпљеношћу и ниским уносом калорија.

Тешки недостатак протеина доприноси смањењу имунитета и развоју заразних болести, погоршава хипоалбуминемију и асцитес. У том смислу, значај адекватне исхране је очигледан, посебно у првих неколико дана боравка у болници. Већина пацијената може да добије адекватну количину природних протеина храном. Побољшање стања пацијента може се убрзати употребом додатне исхране у облику казеина, који се примењује помоћу назодуоденалне цеви (1,5 г протеина на 1 кг телесне тежине). Међутим, повећање стопе преживљавања таквих пацијената је само тенденција.

Контролисане студије са интравенском суплементацијом аминокиселина дале су супротстављене резултате. У једној студији, свакодневна примена 70–85 г аминокиселина смањила је морталитет и побољшала нивое билирубина и албумина у серуму; у другој, ефекат је био краткотрајан и умерен. У каснијој студији, пацијенти који су примали овај третман имали су повећану инциденцу сепсе и задржавања течности, иако су нивои билирубина у серуму били смањени. Није показано да суплементација аминокиселинама разгранатог ланца утиче на морталитет. Орална или интравенска суплементација аминокиселина треба да буде резервисана за веома мали број пацијената са жутицом и тешком малнутрицијом.

Колхицин није побољшао рано преживљавање код пацијената са алкохолним хепатитисом.

Пропилтиоурацил. Метаболичко побољшање изазвано алкохолом појачава хипоксично оштећење јетре у зони 3. Пропилтиоурацил ублажава хипоксично оштећење јетре код животиња са хиперметаболичким стањем; лек је коришћен за лечење пацијената са алкохолном болешћу јетре, првенствено у циротичном стадијуму. Контролисана студија је потврдила ефикасност лека, посебно у каснијој фази, код пацијената који су наставили да пију алкохол у мањим количинама. Међутим, пропилтиоурацил никада није одобрен за лечење алкохолне болести јетре.

Прогноза за акутни алкохолни хепатитис

Прогноза акутног алкохолног хепатитиса зависи од његове тежине, као и од строгости апстиненције од алкохола. Тешки облици акутног алкохолног хепатитиса могу довести до смрти (смртоносни исход се примећује у 10-30% случајева). Рецидиви акутног алкохолног хепатитиса на позадини претходно формиране цирозе јетре доводе до њене сталне прогресије, декомпензације и развоја тешких компликација (тешка портална хипертензија, гастроинтестинално крварење, отказивање јетре и бубрега).

Акутни алкохолни хепатитис карактерише висока учесталост његовог преласка у цирозу јетре (код 38% пацијената старијих од 5 година), потпуни опоравак од акутног алкохолног хепатитиса примећен је само код 10% пацијената, под условом да се унос алкохола потпуно прекине, али, нажалост, код неких пацијената апстиненција не спречава развој цирозе јетре. Вероватно се у овој ситуацији активирају механизми самопрогресије цирозе јетре.

[ 16 ], [ 17 ]