Интраутерина пнеумонија

Интраутерина пнеумонија је акутна заразна болест фетуса и новорођенчета; настаје као резултат интраутерине инфекције и погађа респираторне делове плућа, укључујући алвеоларне просторе и интерстицијум.

Болест може бити једна од манифестација конгениталног генерализованог инфективног процеса, који се јавља са хепатоспленомегалијом, осипом на кожи и слузокожи, оштећењем централног нервног система и другим симптомима конгениталне инфекције: хориоретинитис (код рубеоле и токсоплазмозе); промене на костима (код сифилиса) итд. Могуће је да се интраутерина пнеумонија јави као независна болест узрокована интраутерином инфекцијом плућа фетуса.

Учесталост интраутерине пнеумоније је 1,79 на 1000 живорођених.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Шта узрокује интраутерину пнеумонију?

Узрок развоја интраутерине пнеумоније зависи од начина инфекције.

Код хематогене трансплацентарне инфекције фетуса, пнеумонију најчешће изазивају патогени TORCH инфекције: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (вирус рубеоле), Cytomegalovirus hominis (цитомегаловирус), Herpes simplex virus (вирус херпес симплекса), као и Treponema pallidum и Listeria monocytogenes. Обично је у таквим случајевима интраутерина пнеумонија део конгениталног генерализованог инфективног процеса и развија се у првих 72 сата живота.

Главни узрочници интраутерине пнеумоније која се развила као резултат интранаталне инфекције сматрају се микроорганизмима који колонизују генитални тракт мајке: стрептококе групе Б, C. trachomatis, грам-негативне ентеробактерије (E. coli, Klebsiella spp.). Мање честе су болести изазване Mycoplasma spp. и Ureaplasma urealyticum.

Стрептококе групе Б су најчешћи (око 50% случајева) узрок конгениталне упале плућа. Према страним истраживачима, налазе се код 15-25% трудница (при чему су углавном колонизовани гастроинтестинални тракт и генитоуринарни систем), што у приближно 1% случајева доводи до интранаталне инфекције фетуса. Ризик од инфекције значајно се повећава са дугим безводним периодом током порођаја, грозницом код мајке, развојем хориоамнионитиса и превременим порођајем. Интраутерину упалу плућа углавном изазивају серовари I и II. Стрептококе групе Б серовар III много ређе играју улогу узрочника интраутерине упале плућа, при чему се болест обично развија у другој недељи живота и стечена је.

Листериоза моноцитогенес може изазвати интраутерину упалу плућа. Доста често се налази у непастеризованом млеку и млечним производима, посебно у павлаци и меким сиревима. Код практично здравих људи обично не изазива болести. Листериоза се налази углавном код трудница са имунодефицијенцијом, њихових фетуса и новорођенчади. Потомство се инфицира од мајки као резултат вертикалног преношења инфекције код листериозног хориоамнионитиса, респираторне (гриполике) или цревне листериозе трудница.

Грам-негативне бактерије (Е цоли, Клебсиелла спп., стафилококе) ретко делују као узрочници интраутерине пнеумоније.

C. trachomatis је облигатни интрацелуларни паразит који се преноси сексуалним путем. Према руским истраживачима, скоро 26% породиља има знаке активне инфекције, што може изазвати инфекцију детета. Након инфекције, хламидијална инфекција респираторног система се развија у 13-33,3% случајева, а интраутерина пнеумонија - у 10-20%.

Улога U. urealyticum у етиологији интраутерине пнеумоније дуго је била упитна. Међутим, подаци акумулирани последњих година указују на то да је овај патоген способан да изазове болести код новорођенчади.

Гениталне микоплазме (M. hominis) изазивају упалу плућа само код посебне групе пацијената: екстремно превремено рођене деце и новорођенчади која примају имуносупресивну терапију.

Већина интраутериних пнеумонија развија се током првих 3-6 дана живота, са изузетком микоплазмозе (7 дана) и хламидије (3-6 недеља).

Код веома превремено рођене деце тежине мање од 1500 г, упалу плућа могу изазвати Cytomegalovirus hominis (цитомегаловирус), Herpes simplex вирус (херпес симплекс вирус), Varicella zoster вирус (вирус варичеле) и Enterovirus (ентеровируси).

Фактори ризика

• Инфективне болести мајке током трудноће (оштећење уринарног система, црева, вагинитис, вулвовагинитис итд.).
• Грозница код жене у порођају.
• Хориоамнионитис, цервицитис, вагинитис, ендометритис код породиља.
• Интраутерина фетална хипоксија, асфиксија током порођаја.
• Аспирациони синдром (посебно синдром аспирације меконијума код новорођенчади).
• Превремено рођење, синдром респираторног дистреса (РДС), поремећена кардиопулмонална адаптација.

Како се развија интраутерина пнеумонија?

Следећи фактори играју главну улогу у развоју интраутерине пнеумоније:

• заразне и инфламаторне болести уринарног и репродуктивног система мајке (ендометритис, итд.);
• гестацијска зрелост фетуса, стање сурфактантног система и бронхопулмоналног апарата, малформације бронхијалног стабла, претходна интраутерина хипоксија, асфиксија током порођаја, аспирација меконијума, амнионске течности итд. Болест се развија као резултат хематогеног уношења патогена у последњим данима или недељама трудноће или као резултат инфекције плућа када амнионска течност уђе у њих (инфицирана ендометритисом, хориоамнионитисом итд.), или када се аспирира инфицирани садржај порођајног канала.

Превременост, СДР, оштећена кардиопулмонална адаптација и фетална хипоксија доприносе развоју инфективног процеса због функционалне, морфолошке и имунолошке незрелости плућног ткива.

У свим случајевима се открива билатерално оштећење плућа (и алвеола и интерстицијума). Оно узрокује хиперкапнију, хипоксемију, мешовиту ацидозу и хипоксију након рођења, погоршање синтезе сурфактанта, што узрокује ателектазу, паренхиматозни плућни едем и повећан интрапулмонални притисак. Као резултат прогресивне хипоксије, ацидозе и поремећаја микроциркулације, веома брзо се развија вишеструка органска инсуфицијенција (прво кардиопулмонална, затим и остали органи).

Интраутерина пнеумонија изазвана стрептококама групе Б карактерише се комбинацијом респираторних поремећаја и болести хијалинске мембране. Сматра се да су два механизма од примарног значаја у њиховом настанку:

• микроорганизми, утичући на алвеоларне пнеумоците и ендотелне ћелије капилара, изазивају ексудацију протеина плазме у алвеоле са накнадним таложењем фибрина и формирањем хијалинских мембрана;
• Имуни комплекси који се састоје од компоненте комплемента Ц3 и грудвица фибрина оштећују плућно ткиво.

Типично, у првих 24 сата живота, развија се инфламаторна реакција у интерстицијалном ткиву плућа, и формирају се вишеструке мале, дифузно лоциране ателектазе.

Симптоми интраутерине пнеумоније

Код новорођенчета се већ од првих сати живота примећују кратак дах, укључивање помоћних мишића грудног коша у чин дисања, напади апнеје и цијанозе, пенасти исцедак из уста. Силверманова процена је 4-6 поена. Примећује се све већа летаргија, бледа кожа (често са цијанотичним нијансом), тахикардија, повећање величине јетре. Често се развија склерема и крварење. Пнеумонију прати изражено погоршање општег стања: дете постаје летаргично или немирно, смањује се апетит, јављају се регургитација, повраћање, надимање, поремећај црева, додају се симптоми кардиоваскуларне инсуфицијенције и дисфункције централног нервног система.

Код превремено рођене деце, клиничку слику карактерише доминација симптома депресије централног нервног система, повећање респираторне инсуфицијенције (периорбитална и периорална цијаноза, појава напада апнеје); примећује се пад телесне тежине.

Пнеумонија изазвана стрептококама групе Б развија се првенствено код превремено рођене деце, најчешће у првих 24-72 сата живота. Примећује се све већа диспнеја и поремећаји респираторног ритма (апнеја, гаспови). Карактеристична је појава хрипања, бучног издисаја, надимања и смањене еластичности грудног коша, дифузне цијанозе и прогресивне хипоксемије. Рентгенски преглед открива симптом ваздушне бронхографије, ретикуларно-нодуларну мрежу (због вишеструких малих ателектаза) и инфламаторну инфилтрацију интерстицијума.

Пнеумонија изазвана ненегативним бактеријама је тешка: са грозницом, апнејом, хемодинамским поремећајима, синдромом респираторног дистреса, плућном хипертензијом, инфективним токсичним шоком. Рентгенски преглед открива знаке сличне синдрому хијалинске мембране - појаву ретикуларно-нодуларне мреже.

Интраутерина пнеумонија изазвана листериозом нема никакве клиничке или радиолошке карактеристике.

Хламидна интраутерина пнеумонија се обично развија у 3.-6. недељи живота. У половини случајева претходи јој коњунктивитис (открива се 5.-15. дана). Карактерише је одсуство грознице, субакутни почетак са ниским симптомима и сув непродуктивни кашаљ (стакато кашаљ), бронхоопструктивни синдром.

Нема токсикозе. Физички преглед открива мање промене на плућима. Рендгенски снимци показују билатералну дифузну неуједначену инфилтрацију са превлашћу интерстицијалне компоненте. Општа анализа периферне крви понекад открива умерену еозинофилију.

Уреаплазма интраутерина пнеумонија се обично јавља у другој недељи живота код деце рођене од мајки са наведеном инфекцијом. Карактеристичан је спор развој клиничке слике. Можда једини типичан симптом је упорни непродуктивни кашаљ. Радиолошке карактеристике су такође одсутне, откривајући билатерално оштећење плућа са инфилтративним неравномерним фокалним сенкама. Промене у општој анализи периферне крви могу бити одсутне.

Дијагноза интраутерине пнеумоније

Основа за постављање дијагнозе је следеће: идентификација фактора ризика за развој интраутерине пнеумоније у мајчиној историји болести, све већа диспнеја од првих сати живота (>50 у минути), повећање телесне температуре >38,5 °C, типични радиолошки налази.

Физички преглед. Перкусија понекад открива тимпанитис у коренским зонама, скраћивање перкусионог звука у доњим, спољашњим деловима плућа; аускултација открива крепитације и фине мехурасте хрипове. Међутим, треба напоменути да се горе поменути аускултаторни феномени најчешће јављају 4.-7. дана болести, а скраћивање перкусионог звука код мале деце понекад потпуно одсуствује.

Рендгенски снимак грудног коша. Дијагноза се потврђује откривањем следећих промена:

• распршена перибронхијална фокална инфилтрација;
• фокалне сенке на позадини појачаног бронховаскуларног обрасца и емфизематозно надутих плућних поља.

Општа анализа периферне крви. Интраутерина пнеумонија обично открива повећање (>10-12x10 ⁹ /л) или смањење (<3x10 ⁹ /л) броја леукоцита; повећање броја неутрофила, повећање њиховог индекса (однос броја незрелих ћелија према укупном броју неутрофила, нормална вредност је <0,2), померање леукоцитарне формуле улево; тромбоцитопенија.

Биохемијска анализа и проучавање ацидобазне равнотеже крви. Болест карактерише мешовита ацидоза, смањена засићеност крви кисеоником. Резултати биохемијских тестова крви откривају умерено повећање активности ензима јетре, концентрације креатинина и урее, промене у електролитском саставу крви.

Бактериолошка (култура бронхијалног аспирата, ИФИ, ПЦР), вирусолошка (ИФИ, ПЦР) и серолошка испитивања (детекција антитела на вирусе, бактерије, хламидију, микоплазму). Стрептококе групе Б се понекад изолују из крви и цереброспиналне течности болесног детета (ово последње је могуће ако је интраутерина пнеумонија праћена развојем стрептококног менингитиса). Бржа, информативнија и осетљивија метода је детекција стрептококних антигена у крви и цереброспиналној течности. Детекција бактерија или њихових антигена у урину и фецесу нема дијагностичку вредност.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Диференцијална дијагностика

Чим се појави сумња на интраутерину пнеумонију, одмах се спроводи диференцијална дијагностика, јер је њена клиничка слика слична другим болестима које се разликују у тактикама лечења:

• СДР због недостатка сурфактанта;
• аспирација меконијума;
• пнеумоторакс;
• конгениталне малформације плућа и других органа грудног коша (лобарни емфизем, Вилсон-Микитијев синдром, колобом плућа, дијафрагмална хернија);
• тимом.

За диференцијалну дијагностику, подаци анамнезе су од великог значаја (превремено рођење, неповољан ток порођајног периода, асфиксија при порођају, низак Апгар скор, висок Силверман скор). Међутим, резултати рендгенских снимака грудног коша играју одлучујућу улогу, омогућавајући разликовање горе наведених стања са високим степеном поузданости. Ако је потребно (на пример, у случају аспирације меконијума компликоване упалом плућа), рендгенске снимке грудног коша треба вршити динамички у интервалима од 1-3 дана. У тешким случајевима, код деце на механичкој вентилацији, уз рендгенски преглед, препоручљиво је спровести цитолошки и микробиолошки преглед трахеобронхијалног аспирата.

Резултати анализа периферне крви играју помоћну улогу, али повећање или смањење броја леукоцита, индекс неутрофила >0,3 указују на инфективни процес.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечење интраутерине пнеумоније

Општи принципи - стварање заштитног режима: превремено рођене бебе морају бити смештене у медицински инкубатор (кубатор) и обезбеђено им је додатно снабдевање кисеоничком смешом (15-40%), температура и влажност се одређују у зависности од зрелости детета.

Избор начина храњења (запремина, учесталост и начин) врши се у складу са тежином стања, пратећом патологијом, зрелошћу организма, узимајући у обзир израженост рефлекса сисања и гутања. Апсолутна предност се даје мајчином млеку. Ако је природна исхрана немогућа, прописује се парентерална исхрана. Запремина смеше се прилагођава узимајући у обзир губитке од грознице, кратког даха, повраћања и дијареје.

Терапија кисеоником је обавезна компонента лечења интраутерине пнеумоније; спроводи се у складу са стањем респираторне функције детета.

Антибактеријски третман

Што је могуће раније (у фази претпостављене дијагнозе) прописивање емпиријске антибактеријске терапије је главни тип лечења интраутерине пнеумоније.

Посебност узрочника болести, која се манифестовала у првих 6 дана живота, чини комбинацију ампицилина са аминогликозидима (нетилмицин или амикацин) лековима избора. Ако нема ефекта након 48 сати од почетка лечења, онда се користе цефалоспорини треће генерације (цефотаксим, цефтриаксон), могуће у комбинацији са аминогликозидима.

Стрептококе групе Б су осетљиве на аминопеницилине, већину цефалоспорина (изузетак је цефокситин: понекад се детектује резистенција на њега). Дејство бета-лактама је потенцирано аминогликозидима. С обзиром на наведено, најчешћи режим лечења сумње на упалу плућа изазвану стрептококама групе Б је комбинација ампицилина са амикацином или нетилмицином (уместо бета-лактамског лека могу се користити цефотаксим или цефуроксим).

Главни лекови за лечење интраутерине пнеумоније, одређивање њихове дозе и учесталости примене у зависности од старости и телесне тежине пацијента

Антибиотици	Путеви примене	0-4 недеље, телесна тежина <1200 г	Прва недеља		Деца од 7 дана и старија
			Телесна тежина 1200-2000 г	Телесна тежина >2000 г	Телесна тежина 1200-2000 г	Телесна тежина >2000 г
Аминогликозиди
Амикацин	Интравенозно, интрамускуларно	18 мг/кг током 1 недеље на сваких 48 сати, затим 15 мг/кг на сваких 36 сати	18 мг/кг сваких 36 сати	15 мг/кг сваких 24 сата	15 мг/кг сваких 24 сата	15 мг/кг сваких 24 сата
Гентамицин Тобрамицин Нетилмицин	Интравенозно, интрамускуларно	5 мг током 1 недеље на сваких 48 сати, затим 4 мг на сваких 36 сати	4,5 мг сваких 36 сати	4 мг сваких 24 сата	4 мг сваких 24 сата	4 мг сваких 24 сата
Гликопептиди
Ванкомицин	Интравенозно	15 мг/кг сваких 24 сата	10-15 мг/кг сваких 12-18 сати	10-15 мг/кг сваких 8-12 сати	10-15 мг/кг сваких 8-12 сати	10-15 мг/кг сваких 6-8 сати
Макролиди
Еритромицин	Регистар ОС	10 мг/кг сваких 12 сати	10 мг/кг сваких 12 сати	10 мг/кг сваких 12 сати	10 мг/кг сваких 8 сати	10 мг/кг сваких 8 сати
Оксазолидинони
Линезолид	Интравенозно	10 мг/кг сваких 8-12 сати	10 мг/кг сваких 8-12 сати	10 мг/кг сваких 8-12 сати	10 мг/кг сваких 8 сати	10 мг/кг сваких 8 сати

Пеницилини
Ампицилин	Интравенозно, интрамускуларно	25-50 мг/кг сваких 12 сати	25-50 мг/кг сваких 12 сати	25-50 мг/кг сваких 8 сати	25-50 мг/кг сваких 8 сати	25-50 мг/кг сваких 6 сати
Оксацилин	Интравенозно, интрамускуларно	25 мг/кг сваких 12 сати	25-50 мг/кг сваких 12 сати	25-50 мг/кг сваких 8 сати	25-50 мг/кг сваких 8 сати	25-50 мг/кг сваких 6 сати
Цефалоспорини друге генерације
Цефуроксим	Интравенозно, интрамускуларно	25-50 мг/кг сваких 12 сати	25-50 мг/кг сваких 12 сати	25-50 мг/кг сваких 8 или 12 сати	25-50 мг/кг сваких 8 сати	25-50 мг/кг сваких 8 сати
Цефалоспорини треће генерације
Цефотаксим	Интравенозно, интрамускуларно	50 мг/кг сваких 12 сати	50 мг/кг сваких 12 сати	50 мг/кг сваких 8 или 12 сати	50 мг/кг сваких 8 сати	50 мг/кг сваких 6 или 8 сати
Цефтазидим	Интравенозно, интрамускуларно	30-50 мг/кг сваких 12 сати	30-50 мг/кг сваких 12 сати	30-50 мг/кг сваких 8 или 12 сати	50 мг/кг сваких 8 сати	50 мг/кг сваких 8 сати
Цефтриаксон	Интравенозно, интрамускуларно	50 мг/кг сваких 24 сата	50 мг/кг сваких 24 сата	50 мг/кг сваких 24 сата	50 мг/кг сваких 24 сата	50-75 мг/кг сваких 24 сата

Лечење интраутерине пнеумоније листериозе - ампицилин у комбинацији са аминогликозидима (нетилмицин, амикацин).

Ако је упала плућа узрокована другим патогенима (што би пожељно требало доказати додатним методама истраживања), онда се користе алтернативне групе антибактеријских лекова:

• грам-негативне бактерије - цефалоспорини треће генерације (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим) сами или у комбинацији са аминогликозидима;
• стафилококе - оксацилин, ванкомицин или линезолид сами или у комбинацији са аминогликозидима (амикацин, нетилмицин).

Микоплазме, уреаплазме и хламидија нису осетљиве на ампицилин и аминогликозиде; у таквим случајевима је индикована примена макролида орално (спирамицин, азитромицин) или интравенозно (еритромицин).

Нажалост, идентификација патогена захтева одређено време, па је стога, приликом лечења превремено рођених беба са факторима високог ризика за развој атипичног инфламаторног процеса у плућима (побачај; хронични салпингоофоритис, дијагностикована инфекција генитоуринарног система код мајке), заједно са бета-лактамима и аминогликозидима, препоручљиво одмах користити макролидни антибиотик.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Имунотерапија

Интраутерина пнеумонија, посебно код превремено рођених беба, увек се развија на позадини пролазне хуморалне имунодефицијенције, стога је у тешким случајевима имунотерапија обавезна (заједно са антибиотицима) - што је раније могуће (1-3 дана лечења) примењују се хумани имуноглобулини (најбоље је пентаглобин).

Лекови се прописују дневно или сваког другог дана у стандардним дозама (500-800 мг/кг телесне тежине), обавезни минимални курс је 2-3 примене, по потреби се повећава на 5. Циљ лечења је повећање концентрације у крви пацијента >800 мг%. Интраглобин и октагам имају добар ефекат код тешке болничке интраутерине пнеумоније. Домаћи имуноглобулин за интравенозну примену се не разликује значајно по ефикасности од страних аналога, али чешће изазива нежељене ефекте (алергијски осип, хипертермија).

Бројни истраживачи препоручују прописивање Ликопида током периода повлачења симптома акутне токсикозе.

Симптоматско лечење

Избор лекова за симптоматску терапију зависи од манифестација болести, али се скоро увек користе муколитици, при чему се амброксол сматра најбољим. Он разблажује бронхијални секрет, а такође повећава синтезу сурфактанта алвеоцитима другог реда и успорава његово распадање. У зависности од стања детета, лек се примењује орално или инхалацијом путем небулизатора или спейсера.

Референце

Гребенников ВА, Ионов ОИ, Мостовои АВ, ет ал. Респираторни поремећаји // Неонатологија: Националне смернице / Под општим уредништвом НН Володин. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007.

Самсигина ГА Интраутерина пнеумонија // Рационална фармакотерапија дечјих болести: Водич за лекаре / Ед. АА Баранов, ХН Володин, ГА Самсигина. - М.: Литтерра, 2007. - Књига 1.

Шабалов НП Неонатологија. - Т. 1. - М.: МЕДпресс-информ, 2004.

Бартлет ЈГ Лечење инфекција респираторног тракта. - Филаделфија, 2001.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]