Антифосфолипидни синдром и оштећење бубрега

Антифосфолипидни синдром (АФС) је клинички и лабораторијски симптомски комплекс повезан са синтезом антитела на фосфолипиде (аФЛ) и карактерише се венским и/или артеријским тромбозама, уобичајеним побачајима и тромбоцитопенијом. Болест антифосфолипидни синдром први је описао Г. Хјуз 1983. године код пацијената са системским еритематозним лупусом, а крајем 90-их година 20. века названа је „Хјузов синдром“ у знак признања за улогу научника у проучавању ове патологије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиологија

Антифосфолипидни синдром, као и системски еритематозни лупус, развија се претежно у младом добу, код жена 4-5 пута чешће него код мушкараца, међутим, у последње време је примећена тенденција повећања учесталости примарног антифосфолипидног синдрома код овог другог. Права преваленција антифосфолипидног синдрома у популацији још увек није у потпуности утврђена. Учесталост детекције антитела на фосфолипиде код здравих особа је у просеку 6 (0-14)%, међутим, њихов висок титар, повезан са развојем тромбозе, забележен је код мање од 0,5% здравих особа.

Код жена са рекурентном акушерском патологијом, ова антитела се детектују у 5-15% случајева. Код пацијената са системским еритематозним лупусом, учесталост детекције антитела на фосфолипиде је у просеку 40-60%, међутим, клиничке манифестације антифосфолипидног синдрома се развијају ређе: учесталост тромботичних компликација код пацијената са присуством антитела на фосфолипиде код системског еритематозног лупуса достиже 35-42%, док у њиховом одсуству не прелази 12%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Узроци антифосфолипидни синдром

Узроци антифосфолипидног синдрома нису познати. Најчешће се антифосфолипидни синдром развија код реуматских и аутоимуних болести, углавном код системског еритематозног лупуса.

Повећање нивоа антитела на фосфолипиде се такође примећује код бактеријских и вирусних инфекција ( стрептококе и стафилококе, Mycobacterium tuberculosis, ХИВ, цитомегаловирус, Епштајн-Баров вирус, хепатитис Ц и Б и други микроорганизми, иако се тромбоза код таквих пацијената ретко развија), малигних неоплазми и употребе одређених лекова (хидралазин, изониазид, орални контрацептиви, интерферони).

Антифосфолипидна антитела су хетерогена популација антитела на антигене детерминанте негативно наелектрисаних (анјонских) фосфолипида и/или на протеине плазме који везују фосфолипиде (кофакторе). Породица антифосфолипидних антитела обухвата антитела која изазивају лажно позитивну Васерманову реакцију; лупус антикоагулант (антитела која продужавају време згрушавања крви in vitro у тестовима коагулације зависним од фосфолипида); антитела која реагују са кардиолипином aPL и другим фосфолипидима.

[ 12 ], [ 13 ]

Симптоми антифосфолипидни синдром

Симптоми антифосфолипидног синдрома су прилично разноврсни. Полиморфизам клиничких манифестација одређен је локализацијом тромба у венама, артеријама или малим интраорганским судовима. По правилу, тромбозе се рецидивирају или у венском или артеријском кориту. Комбинација тромботичке оклузије периферних судова и судова микроциркулаторног корита формира клиничку слику вишеструке органске исхемије, што доводи до вишеструке органске инсуфицијенције код неких пацијената.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Обрасци

Тренутно се разликује секундарни антифосфолипидни синдром, повезан углавном са системским еритематозним лупусом, и примарни, који се развија у одсуству било које друге болести и, очигледно, представља независни нозолошки облик. Посебна варијанта антифосфолипидног синдрома сматра се катастрофалним, узрокованим акутним тромбо-оклузивним оштећењем углавном крвних судова микроциркулаторног корита виталних органа (најмање три истовремено) са развојем вишеструке органске инсуфицијенције у периоду од неколико дана до неколико недеља. Примарни антифосфолипидни синдром чини 53%, секундарни - 47%.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Дијагностика антифосфолипидни синдром

Карактеристични знаци антифосфолипидног синдрома су тромбоцитопенија, обично умерена (број тромбоцита је 100.000-50.000 у 1 μl) и није праћена хеморагичним компликацијама, и Кумбс-позитивна хемолитичка анемија. У неким случајевима се примећује комбинација тромбоцитопеније и хемолитичке анемије (Евансов синдром). Код пацијената са нефропатијом повезаном са антифосфолипидним синдромом, посебно код катастрофалног антифосфолипидног синдрома, могућ је развој Кумбс-негативне хемолитичке анемије (микроангиопатске). Код пацијената са присуством лупусног антикоагуланта у крви, могуће је повећање активираног парцијалног тромбопластинског времена и протромбинског времена.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Третман антифосфолипидни синдром

Лечење антифосфолипидног синдрома и оштећења бубрега није јасно дефинисано, јер до данас не постоје велике контролисане упоредне студије које процењују ефикасност различитих режима лечења ове патологије.

• У лечењу пацијената са секундарним антифосфолипидним синдромом у контексту системског еритематозног лупуса, глукокортикоиди и цитостатички лекови се користе у дозама одређеним активношћу болести. Супресија активности основне болести, по правилу, доводи до нестанка знакова антифосфолипидног синдрома. Код примарног антифосфолипидног синдрома, глукокортикоиди и цитостатички лекови се не користе.
• Упркос чињеници да лечење глукокортикоидима и цитостатичким лековима доводи до нормализације титра аПЛ и нестанка лупусног антикоагуланта у крви, оно не елиминише хиперкоагулацију, а преднизолон је чак и појачава, што одржава услове за рекурентну тромбозу у различитим васкуларним базенима, укључујући и бубрежни васкуларни корито. У том смислу, приликом лечења нефропатије повезане са антифосфолипидним синдромом, неопходно је прописати антикоагуланте као монотерапију или у комбинацији са антитромбоцитним средствима. Елиминисањем узрока бубрежне исхемије (тромботичке оклузије интрареналних крвних судова), антикоагуланти су у стању да обнове бубрежни проток крви и доведу до побољшања бубрежне функције или успоравају прогресију бубрежне инсуфицијенције, што, међутим, захтева потврду у току студија које процењују клиничку ефикасност и директних и индиректних антикоагуланса код пацијената са нефропатијом повезаном са антифосфолипидним синдромом.