Акутни одонтогени остеомијелитис

Акутни инфламаторни процес гнојно-некротичне природе у коштаним ткивима вилица, који се развија услед инфекције зуба или околних ткива (тзв. одонтогена инфекција), дефинише се као акутни одонтогени остеомијелитис. [ 1 ]

Епидемиологија

Укупна инциденца остеомијелитиса код одраслих је приближно 90 случајева на 100.000 људи годишње. Акутни одонтогени остеомијелитис фацијалног скелета се тренутно ретко открива, али процена његове преваленције код одраслих није доступна у специјализованој литератури. Али акутни одонтогени остеомијелитис код деце, према неким подацима, открива се у једном случају на 5 хиљада педијатријских стоматолошких пацијената.

Узроци акутног одонтогеног остеомијелитиса.

Одонтогени остеомијелитис вилице узрокован је ширењем полимикробне опортунистичке инфекције (обавезна орална микробиота), примарног узрока интраосеалне упале.

Њени узрочници су анаеробне грам-позитивне коке из групе Streptococcus milleri и Peptostreptococcus. Streptococcus mitis, Streptococcus sanguinis, Streptococcus salivarius и Streptococcus anginosus, грам-негативни бацили Bacteroides (Prevotella) и Fusobacterium nuckatum, који изазивају болести зуба и периденталних структура - пародонцијума и пародонцијума.

У ствари, таква упала костију се развија као максилофацијална компликација нелеченог каријеса (посебно каријеса); инфекције коренског канала зуба са развојем пулпитиса (упале ткива које испуњава шупљину зуба); пародонтитиса у хроничном облику; перикоронитиса (развија се током ницања зуба, посебно трећих кутњака - умњака); хроничног пародонтитиса. Није искључена директна инфекција алвеоле извађеног зуба са развојем алвеолитиса , а затим и његова компликација у облику упале коштаног ткива вилице.

По правилу, акутна фаза одонтогеног остеомијелитиса траје две недеље након почетка болести. Иако, како истичу стручњаци, подела остеомијелитиса било ког порекла на акутни или хронични не заснива се на трајању болести, већ на подацима хистологије. А акутним се сматра остеомијелитис који не достиже фазу одвајања подручја остеонекрозе - секвестрације од интактне кости и појаве гнојних фистула. [ 2 ]

Фактори ризика

Фактори ризика за развој акутног одонтогеног остеомијелитиса су стања са ослабљеним имунитетом, укључујући синдром стечене имунодефицијенције, хемотерапију и радиотерапију, као и дијабетес; периферна васкуларна болест (са оштећеном регионалном или локалном перфузијом); аутоимуне болести, смањење нивоа леукоцита у крви у облику агранулоцитозе.

Постоји повећан ризик од гнојно-некротичне упале коштаног ткива максилофацијалне регије код пацијената са сифилисом, леукемијом, анемијом српастих ћелија, дуготрајном употребом кортикостероида, као и код старијих особа, пушача и особа које злоупотребљавају алкохол. [ 3 ]

Патогенеза

Акутни облик одонтогеног остеомијелитиса почиње ширењем бактерија из почетног жаришта на суседне коштане структуре - кортикални слој и спонгиозну кост вилица.

Патогенеза болести је последица одговора на бактеријску инвазију спонгиозне коштане супстанце (трабекуларног коштаног ткива), чији је почетак повезан са активацијом главног медијатора упале коштаног ткива - проинфламаторног цитокина RANKL (лиганд нуклеарног фактора капа-Б рецептор-активатор), који припада суперфамилији TNF (фактор туморске некрозе). Овај трансмембрански протеин који производе макрофаги, заузврат, сигнализира вишеједарним коштаним ћелијама мијелоидног порекла - остеокластима, који се сматрају компонентом мононуклеарног фагоцитног система (дела имуног система). Као резултат повећане ресорптивне активности остеокласта (повећано лучење водоничних јона, ензима колагеназе и катепсина К, као и хидролитичких ензима), долази до разарања коштаног ткива - патолошке остеолизе (остеонекрозе).

Поред тога, инфламаторна реакција доводи до стварања гнојног ексудата који се акумулира у интертрабекуларним просторима кости, што повећава притисак и доводи до венске стазе и исхемије. Гној се такође може проширити на субостални слој, одвајајући га од површине кости и тиме погоршавајући исхемију костију, што доводи до некрозе костију. [ 4 ]

Симптоми акутног одонтогеног остеомијелитиса.

У акутном облику одонтогеног остеомијелитиса, први знаци се манифестују отоком, црвенилом слузокоже и повећаним болом у погођеној вилици.

Акутни одонтогени остеомијелитис мандибуле (мандибуларног алвеоларног наставка) је најчешћи, док је акутни одонтогени остеомијелитис максиле) ређи. Стручњаци то објашњавају чињеницом да је горња вилица - због бољег снабдевања крвљу, тањих кортикалних плоча компактне супстанце максиларног алвеоларног наставка и мањег медуларног простора у коштаном ткиву - отпорнија на инфекције.

Такође, локални знаци акутног одонтогеног остеомијелитиса вилице укључују оток (спољашњи едем) на захваћеној страни (настаје услед унутрашњег инфламаторног едема), хиперемију гингиве и слузокоже прелазног набора образа, повећану покретљивост зуба у зараженом подручју, задебљање захваћеног дела алвеоларног наставка.

Клиничка слика такође укључује грозницу и главобољу или бол у лицу, општу слабост, ограничење покретљивости вилице са отежаним отварањем уста, појаву гнојног задаха (због накупљања гноја). Ако упала локализована у доњој вилици изазива промену или компресију доњег алвеоларног неуроваскуларног снопа који пролази у његовом унутрашњем каналу, примећује се сензорни поремећај (утрнулост) у зони инервације брадавог живца.

Разликују се ограничени (фокалне) и дифузни типови одонтогеног остеомијелитиса акутног облика. Ограничена упала карактерише се лезијом релативно малог дела вилице (доле од алвеоларног наставка), појавом инфилтрата на слузокожи гингиве (болно на притисак), бол је туп, а телесна температура не прелази +37,5°C. Код дифузног остеомијелитиса (често се јавља код деце), лезија је опсежнија - са значајном величином инфламаторног инфилтрата меких ткива гингиве и прелазног набора, температура расте на +39°C или више (са грозницом), јаким болом пулсирајуће природе, који се шири у очну дупљу, синусе, ушну режицу, слепоочницу или врат. Увећање регионалних лимфних чворова је често. [ 5 ]

Компликације и посљедице

Могуће компликације и последице овог инфламаторног процеса се манифестују:

• Са субгингивалним апсцесом;
• Са изливеним гнојним ћелијским топљењем -- пери-мандибуларном флегмоном:
• Одонтогени синуситис (максиларни синуситис);
• Хроничност и ширење инфекције на дубоке цервикалне фасцијалне регионе;
• Флебитис вена лица;
• Патолошки прелом мандибуле - због значајног смањења густине костију.

Не може се искључити претња од менингитиса, менингоенцефалитиса и општег тровања крви.

Дијагностика акутног одонтогеног остеомијелитиса.

Дијагноза остеомијелитиса почиње анамнезом и прегледом пацијентових зуба и целе усне дупље.

Узимају се општи и биохемијски тестови крви. Може се извршити култура ексудата да би се утврдила бактеријска инфекција.

Инструментална дијагностика укључује:

• Рендгенски снимци максилофацијалне регије (зубни рендгенски снимци);
• Ортопантомографија - панорамски рендгенски снимак максилофацијалне регије;
• Сцинтиграфија виличне кости.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза је неопходна са гнојним периоститисом зуба; остеорадионекрозом (остеомијелитисом који захвата кост након радиотерапије); остеонекрозом вилица изазваном лечењем остеопорозе бисфосфонатима; максилофацијалном цистом. [ 6 ]

Третман акутног одонтогеног остеомијелитиса.

Лечење остеомијелитиса вилице лековима се спроводи антибиотицима широког спектра као што су клиндамицин, метронидазол, амоксицилин, флуклоксацилин, линкомицин, као и антибактеријским лековима из групе цефалоспорина.

Поред тога, основни предиспонирајући фактори или стања морају бити адекватно третирани и третирани. Узрочни зуб код акутног одонтогеног остеомијелитиса се или подвргава ендодонтском лечењу (лечењу његовог канала) или вађењу; хируршко лечење се такође састоји од санације погођеног подручја - уклањања некротичних меких и коштаних ткива. [ 7 ]

Превенција

Основа превенције ове болести је редовна нега зуба и усне дупље, уклањање плака, као и благовремено лечење стоматолошких обољења.

Прогноза

Уз благовремено откривање болести, њено правилно лечење и одсуство компликација, исход акутног одонтогеног остеомијелитиса може се сматрати позитивним.