Хронични пародонтитис

Хронични пародонтитис је један од облика упале у периапикалним ткивима зуба. Као врста патологије пародонталних лигамената, хронична упала може се развити без клинички израженог погоршања или бити последица акутног облика пародонтитиса који није адекватно лечен.

Хронична пародонтална упала је увек узрокована могућношћу изливања ексудата, обично у зубну шупљину. Константан прилив патогених микроорганизама у пародонтална ткива изазива активацију других инфламаторних процеса у деловима тела удаљеним од зуба - у унутрашњим органима и системима. У зависности од узрока који изазива процес, хронични пародонтитис може бити дуготрајан и асимптоматски, има својство периодичног погоршања и самосталног повлачења. Константни и прогресивни патогени ефекти на пародонтални простор најчешће доводе до дестабилизације зуба, разарања коштаног ткива и озбиљних компликација, укључујући остеомијелитис.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци хроничног пародонтитиса

Главни фактори који изазивају хроничну упалу пародонталног ткива су каријес и његова последица – пулпитис. У зависности од локализације запаљеног процеса, узроци хроничног пародонтитиса могу бити повезани и са инфективном контаминацијом и са трауматским оштећењем зуба.

Апикални, односно апикални пародонтитис, изазива инфицирана пулпа, а маргинално или маргинално упалу пародонцијума најчешће изазивају механичке микротрауме - навика грицкања оловке, оловке, крцкања ораха, ређе ударци или модрице. Трећи најчешћи узрок на листи узрока је фактор лекова, када је запаљенски процес изазван неправилним лечењем пулпитиса, као и локалном алергијском реакцијом на убризгани лек или стоматолошки материјал током пломбирања зуба.

У стоматолошкој пракси, према статистици, водећу позицију заузима инфективни хронични пародонтитис, који се развија као резултат оштећења периапикалних ткива нехемолитичким и хемолитичким стрептококама. Токсичне супстанце које патогени микроорганизми ослобађају у пулпу улазе у пародонтално ткиво кроз коренски канал, ређе инфекција продире у пародонцијум хематогено или кроз лимфу.

Поред тога, постоје и такозвани секундарни фактори који активирају узроке хроничног пародонтитиса:

• Кршење равнотеже микрофлоре у усној дупљи.
• Малоклузија зуба (малоклузија).
• Метаболички поремећај у телу.
• Неравнотежа микроелемената и недостатак витамина.
• Хроничне болести унутрашњих органа.
• Стање које настаје након заразне или вирусне болести.
• Дијабетес.
• Ендокрине патологије.
• Значајно смањење имунолошке активности.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми хроничног пародонтитиса

Опасност од хроничног пародонтитиса је његов асимптоматски ток, када особа практично не осећа упалу. Избрисани симптоми хроничног пародонтитиса не дозвољавају благовремену дијагнозу и лечење, што резултира раним губитком зуба. Међу алармантним знацима на које вреди обратити пажњу, може се приметити благи болни осећај приликом грицкања тврде хране. Блага нелагодност је могућа и приликом перкусије, куцања по зубу. Израженијим симптомом упале може се сматрати формирање фистуле на десни, по правилу, то је пут одлива акумулираног инфламаторног ексудата. Нажалост, када се формира фистула, излазе продукти распада, сви болни симптоми се смирују, па је прилично ретко да особа оде код зубара, покрећући инфламаторни процес који се наставља развијати дуго времена, све до озбиљног погоршања.

Манифестације и симптоми хроничног пародонтитиса зависе од врсте упале, која може бити следећа:

• Хронични фиброзни пародонтитис. Прилично редак облик запаљеног процеса, који карактерише постепена замена захваћених пародонталних ткива гушћим фиброзним влакнима. Ток упале је веома спор, особа практично не доживљава нелагодност, могући су краткотрајни осећаји бола који брзо пролазе без трага. По правилу, фиброзни облик упале се дијагностикује случајно, када се пацијент обрати стоматологу из сасвим другог разлога, на пример, да би лечио оближњи зуб.
• Хронични гранулирајући пародонтитис је израженији и изражава се у формирању фистула испод слузокоже алвеола. Запаљен процес прати уништавање коштане плоче алвеоларног наставка, гранулација се шири кроз формиране коштане дефекте, без изазивања бола. Одсуство бола објашњава се чињеницом да ексудат проналази излаз кроз отвор фистуле, али ако гранулационе формације расту, особа може осетити бол и нелагодност приликом јела чврсте хране. Поред тога, велику фистулу је тешко не приметити самостално, овај симптом треба да послужи као разлог за хитну медицинску помоћ.
• Хронични грануломатозни пародонтитис је запаљење пародонталних ткива са формирањем специфичне капсуле испуњене грануломима. Ова врста запаљеног процеса је најчешће асимптоматска и опасна је јер увећани цистогранулом захтева хируршко лечење. Алармантни знаци могу укључивати промену боје зуба, реакцију на температуру хране и благу нелагодност приликом грицкања тврде хране.

Све врсте хроничног пародонтитиса, упркос асимптоматском току, карактерише општи опојни ефекат на организам, стога је међу секундарним недиференцираним знацима потребно напоменути периодично погоршање здравственог стања, малаксалост, смањену активност, неке симптоме иритације ЦНС-а. Поред тога, хронично запаљење пародонцијума на овај или онај начин утиче на лимфни систем, који реагује на патолошки процес повећањем регионалних чворова.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Погоршање хроничног пародонтитиса

Једини начин да се благовремено открије и дијагностикује хронични ток инфламаторне пародонтопатије јесте егзацербација. Најчешће се егзацербација хроничног пародонтитиса развија на позадини пратеће опште болести и има озбиљне последице у облику апсцеса, периоститиса, флегмона или остеомијелитиса коштаног ткива вилице. Одонтогене егзацербације су могуће и као независно стање када патогени микроорганизми продру у максилофацијална ткива хематогеним или риногеним путем, у већини случајева је то стафилококна или стрептококна инфекција.

Симптоми погоршања хроничног пародонтитиса:

• Погоршање општег благостања због интоксикације тела.
• Могуће је повећање телесне температуре.
• Главобоља.
• Бол у подручју зараженог зуба.
• Јасна локализација бола, пацијент увек прецизно показује на болни зуб.
• Отицање десни, инфилтрација.
• Апсцес се може формирати када инфламаторни ексудат нема одлив.
• Појачана зубобоља приликом јела или перкусије.
• Покретљивост зуба.
• Осећај „растућег зуба“; зуб изгледа као да се помера из алвеоле због отечених периапикалних ткива.
• Повећање регионалних лимфних чворова.
• Могуће је асиметрично отицање ткива лица.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Хронични пародонтитис у акутној фази

Погоршање хроничне упале у клиничком смислу је идентично знацима акутног гнојног пародонтитиса. По правилу, фаза погоршања има претходне епизоде мање активације симптома које су се саме повукле и пацијент није тражио медицинску помоћ.

Најчешће, хронични пародонтитис у акутној фази је раст гранулационих формација у пародонталним ткивима. Periodontitis chronika granulans exacerbata је прилично озбиљан инфламаторни процес, када се јављају приметни клинички симптоми у облику бола приликом јела, осећаја увећаног зуба (типичан синдром прераслог зуба), отока десни, а ређе лица. Објективни знаци су дубока каријесна шупљина, често гингивална фистула са затвореним пролазом, болне сензације приликом перкусије зуба, хиперемична слузокожа усне дупље.

Хронични пародонтитис у акутној фази може клинички подсећати на акутни остеомијелитис вилице, апсцес пародонталног ткива, погоршање дубоког каријесног процеса или акутни синуситис. Потреба за диференцирањем клиничких манифестација код хроничног облика пародонтитиса може отежати дијагностику, али савремена стоматологија поседује прецизне методе и опрему који омогућавају благовремено разјашњење и потврду тачне дијагнозе. Примарне дијагностичке претпоставке се искључују или потврђују радиографијом, тачније, сликом која јасно приказује проширену пародонталну празнину са карактеристичним обрасцем „пламена“. По потреби се врши неколико радиографских прегледа (панорамских снимака) како би се пратила динамика ефикасности терапије.

Најчешће, хронични пародонтитис у акутној фази подлеже конзервативном лечењу, које подразумева стварање приступа каналу, механичку санацију и третман, укључујући уношење антисептика и неопходних лекова. Када се главни инфламаторни процес заустави, зуб се затвара трајним пломбама. Међутим, узнапредовало упално стање, компликовано периоститисом, флегмоном, које искључује могућност очувања зуба, може захтевати хируршку интервенцију. Да би се спречило ширење инфекције на оближња ткива и зубе, прави се рез на десни, стварају се услови за одвод гнојног ексудата и спроводи се лечење усмерено на неутрализацију интоксикације организма.

Могућа је и хемисекција или ампутација корена, делимична ресекција врха, а зуб се може потпуно уклонити ако конзервативна терапија не да резултате и упала се не повлачи у року од 5-7 дана.

Ексерцације су могуће код било које врсте хроничне упале у пародонцијуму, али према статистици, гранулирајући пародонтитис „води“ на овој листи, који карактерише рекурентни ток и прилично брз развој процеса због пролиферације гранулација.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Хронични пародонтитис код деце

Хронична упала у пародонцијуму је чешћа код деце него код одраслих, посебно је чест хронични гранулирајући пародонтитис млечних зуба у подручју молара (бифуркација кореновог система). Етиологија и фактори који изазивају хронични пародонтитис код деце не разликују се много од узрока запаљеног процеса код старијих пацијената, међутим, постоје неке особености. Специфичност структуре пародонталног ткива у детињству је таква да и десни и периапикални апарат имају растреситу структуру, влакна ткива немају довољну густину. То чини пародонцијум рањивијим на инфекције, повреде, али и ствара услове за сталну дистрибуцију и одлив запаљеног ексудата, спречавајући његово накупљање и формирање циста и гранулома.

Хронична пародонтопатија код деце може бити и примарна и развити се као последица пропуштеног и нелеченог погоршања, укључујући погоршање пулпитиса. Водеће место на листи етиолошких узрока заузима caries dentis - каријес, који се данас, према статистици, дијагностикује код 80% деце. Као резултат каријесног оштећења зуба, развија се пулпитис, који се такође често не лечи у право време, узнапредовала упала пулпе ствара све услове за продор инфекције у пародонтално ткиво, што често доводи до превременог губитка зуба. Поред тога, опасност коју носи хронични пародонтитис код деце је патогени ефекат на зачетке оближњих зуба када се померају, корен престаје да расте према физиолошким нормама, зуб или избија пре рока, или расте неисправан.

Клиничке манифестације хроничне упале у пародонцијуму нису изражене, често дете може осећати привремену нелагодност приликом јела, али не обраћа пажњу на то. Откривање пародонтитиса је могуће само током погоршања процеса, када се појаве јаки болови, или током редовних диспанзерских прегледа, што би требало да постане правило за свако модерно дете.

Пародонтитис млечних зуба може се лечити и конзервативно и хируршки, све зависи од стања зуба и степена занемаривања упале. Ако су пародонтална ткива тотално упаљена, постоји ризик од оштећења рудимента суседног зуба, узрочни зуб подлеже вађењу. Ако је могуће сачувати млечни зуб, канал се санира, упала се зауставља, зуб се пломбира.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Хронични облици пародонтитиса

У зависности од природе деформације периапикалних ткива, морфолошке и клиничке слике, хронични облици пародонтитиса могу бити следећи:

1. Фиброзни пародонтитис.
2. Гранулирајући пародонтитис.
3. Грануломатозни пародонтитис.

Влакнасти облик хроничне пародонталне упале карактерише се дугим асимптоматским током процеса, у коме се ткива пародонталне празнине замењују грубљим, гушћим влакнастим влакнима. Везивно ткиво није физиолошки и анатомски прихватљиво за периапикални апарат, не ствара услове за нормално снабдевање крвљу зуба, па лигаменти постепено губе своје функције. Најчешће особа не осећа нелагодност и бол, упала се практично не манифестује у клиничком смислу. Могуће је дијагностиковати фиброзну упалу само уз помоћ рендгенског снимка, то се дешава током рутинског прегледа или током лечења оближњег зуба.

Гранулирајући облик пародонтитиса се такође развија без очигледних клиничких симптома, али упала брже утиче на пародонцијум. Поред тога, формирану фистулу може сам пацијент открити и послужити као разлог за контактирање стоматолога. Ако фистула има отворен пролаз, инфламаторни ексудат се улива у усну дупљу, што помаже у смањењу бола, а такође обезбеђује спор ток процеса. Опасност од гранулирајућег пародонтитиса је постепено уништавање алвеоларног наставка, узнапредовали процес често не дозвољава очување зуба, он се мора потпуно уклонити.

Грануломатозни пародонтитис карактерише се постепеним формирањем цисте која не изазива бол. Гранулом притиска алвеоларни процес, постепено га померајући и уништавајући, што доводи до неповратног процеса у облику прелома корена зуба или остеомијелитиса. Поред тога, цистогрануломи су извор сталне инфекције унутар тела и стварају услове за хроничне инфламаторне процесе у унутрашњим органима.

Слабе клиничке манифестације не дозвољавају благовремено откривање грануломатозне упале, а најчешће се лечи хируршки.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Хронични гранулирајући пародонтитис

Хронична упала у гранулирајућем облику сматра се једним од најактивнијих типова хроничног пародонтитиса, јер само формирање гранулација не може а да не изазове нелагодност, па пацијент има могућност да се благовремено обрати стоматологу и добије адекватну помоћ. Гранулационо ткиво је способно да се шири кроз зид алвеоларног наставка до коже лица, понекад потпуно замењујући коштано ткиво алвеоле. Периодични акутни циклуси процеса прате формирање фистуле, кроз коју акумулирани ексудат проналази излаз. Чим садржај може да изађе, погоршање се смирује и процес поново постаје тром, асимптоматски. Клинички знаци су такође одсутни због сензибилизације организма, који се јединствено прилагођава сталној инфекцији из извора одонтогене упале. Хронични гранулирајући пародонтитис карактерише се и токсичним дејством на организам због ресорпције у алвеоларном наставку и апсорпције продуката упале у крвоток. Парадоксално, фистула која ослобађа ексудат у усну дупљу може смањити интоксикацију; Чим се фистула блокира, процес улази у акутну фазу и активира опште тровање организма. Гранулирајући облик упале се сматра прилично динамичним и лако се дијагностикује, за разлику од других врста хроничног упала пародонталног ткива.

Симптоми хроничног гранулирајућег пародонтитиса зависе од фазе процеса (егзацербација или ремисија) и могу бити следећи:

• Током акутне фазе, може се јавити мањи бол са механичким притиском на упаљени зуб.
• Бол је пароксизмалне природе и појачава се приликом једења чврсте хране.
• Може доћи до благог отока десни око погођеног зуба.
• У пределу врха зуба, инфилтрат је јасно опипљив.
• Погоршање се најчешће завршава формирањем фистуле, која неутралише бол.
• Ако се гранулационо ткиво активно шири, особа може осетити формирање атипичног печата у усној дупљи - испод слузокоже.
• Током фазе ремисије, бол се може јавити приликом једења топле хране.
• Најчешће се у зубу налази каријесна шупљина; када комадићи хране уђу у њу, може се јавити болан осећај, који нестаје након што се шупљина третира и честице хране уклоне.

Хронични гранулирајући пародонтитис се лечи дуго, прогноза зависи од стадијума упале и трајања њеног тока. Савремена стоматологија тежи методама лечења које чувају зубе, али потпуно уништен врх корена, претња ширења инфекције на околна ткива могу бити разлог за вађење узрочног зуба.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Хронични грануломатозни пародонтитис

Грануломатозни облик хроничног пародонтитиса сматра се једним од најспоријих у клиничким манифестацијама. Ова врста упале може се развити као независна болест, али може бити и последица процеса гранулације у фази ремисије, када се у апекс зони формира фиброзна капсула, прелазећи у цистогрануломно стање. Управо густо фиброзно ткиво спречава даље продирање инфекције у организам и служи као баријера ширењу продуката распада бактерија. Хронични грануломатозни пародонтитис карактерише дуг асимптоматски ток, једини приметни знак може бити прилично велика грануломатозна формација у пројекцији апикалне зоне корена зуба.

Према морфолошким карактеристикама, грануломатозни пародонтитис се класификује у 3 типа упале:

1. Једноставан грануломатозни пародонтитис, код кога се грануломи састоје од густог фиброзног ткива.
2. Епителни грануломатозни пародонтитис, када структура гранулома укључује епител. Такве формације изгледају као радикуларне цисте и могу бити знак примарног онколошког процеса у вилици.
3. Цистогрануломатозни пародонтитис, у којем грануломи формирају цисте са инфламаторним ексудатом унутра.

Грануломи имају тенденцију да буду локализовани и у апексној зони и на страни корена (апикално-латерално), као и у зони бифуркације вишекорених зуба.

Лечење једнокорених зуба погођених грануломатозним пародонтитисом се спроводи у једној сеанси, под условом да је канал добро прођен. Режим лечења је стандардан:

• Отварање и механичка обрада апикалног коренског канала.
• Санација канала и лечење упалног жаришта до потпуне дренаже ексудата.
• Затварање канала пломбом.

Вишекоренски зуби су тежи за лечење, јер је приступ каналима или затворен или отежан. Такав пародонтитис је препун компликација у виду погоршања процеса, које се заустављају уз помоћ физиотерапије, антиинфламаторних лекова и редовних асептичних испирања. Ако се инфекција проширила испод периоста, десни, користи се дисекција ткива десни како би се створио излаз за акумулиране производе распада. Ако конзервативна терапија није ефикасна, лекар врши делимичну или потпуну ресекцију упаљеног врха корена или врши реплантацију приликом лечења вишекоренског зуба.

Генерално, грануломатозни пародонтитис се може сматрати излеченим тек након годину дана, када на месту гранулома дође до потпуног ожиљавања и регенерације ткива.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Хронични фиброзни пародонтитис

Најблажи облик пародонталне упале, најасимпозитскији и клинички неманифестовани тип, је хронични фиброзни пародонтитис (periodontitis chronika fibroza).

Патогенетски, фиброзни раст се јавља постепено, непримећено, и може бити независан процес, али и последица погоршања грануломатозне или гранулирајуће упале пародонталног ткива. Поред грубих влакнастих влакана која замењују пародонталне структуре, у усној дупљи су при прегледу видљиви мали фокални инфилтрати који садрже лимфоците, апикални отвор корена садржи повећане наслаге цементних елемената (хиперцементоза), а дуж периферије пародонцијума се формирају подручја остеосклерозе. Као резултат сталне замене ткива, пародонтални јаз се шири, а пародонцијум постепено губи своја функционална својства.

Упала се јавља без нелагодности и готово без бола. Веома ретко, пацијенти могу осетити благи бол при јаком притиску на узрочни зуб, по правилу, то се јавља код неуспешног грицкања тврде хране, орашастих плодова или коштица. Хронични фиброзни пародонтитис може се дијагностиковати само уз помоћ рендгенског снимања и термичких тестова. Дијагностика се спроводи у диференцијалном каналу, јер фиброзни облик, без специфичних симптома, може подсећати на пулпитис у гангренозној фази, каријес.

Лечење фиброзне упале је прилично успешно, ово је најповољнији облик пародонтитиса у терапеутском смислу. Чак и ако је канал зуба обтуриран, он се не отвара, јер нема потребе за стварањем одлива за непостојећи ексудат. Запаљен процес погађа само пародонтални отвор, без утицаја на оближња ткива. Ако је инфективни фокус велики и налази се у апексу, могуће је отворити канал и санитирати га, дијатермокоагулација пулпе је изузетно ретка. Након санитације, поставља се привремена пломба, а током друге посете стоматолошкој ординацији, пацијентов зуб се затвара трајном пломбом.

Хронични апикални пародонтитис

Хронични облик упале у пародонцијуму подељен је на типове према локализацији процеса:

• Апикални или хронични апикални пародонтитис.
• Маргинални или гингивални (маргинални) хронични пародонтитис.

Најчешћи облик хроничне упале је апикални облик; гингивални (маргинални) пародонтитис је најчешће последица сталне микротрауме.

Апикална упала дугује своје име локализацији упале – у врху (апексу) корена. Хронично уништавање пародонталних ткива, по правилу, почиње управо у овој зони, што се објашњава вертикалним путем ширења инфекције.

Хронични пародонтитис у зони врха корена је запаљење периапикалне структуре, локализовано непосредно близу апикалног отвора, ређе погађајући уста бочних делова лигамената. Запаљенски процес може добити хронични облик само под условом сензибилизације организма, његове адаптивне реакције на стални утицај патогених микроорганизама. Таква условна равнотежа између инфекције и локалне заштитне реакције може трајати годинама, погоршавајући процес и стварајући окружење за постепену инфекцију унутрашњих органа и система.

Апикални пародонтитис може имати фиброзни, гранулирајући и грануломатозни облик; сва три типа упале карактерише асимптоматски ток и дијагностикују се само у акутној фази или случајно током рутинских стоматолошких прегледа.

Етиологија хроничног апикалног пародонтитиса, посебно код деце, повезана је са инфекцијом која се може развити у усној дупљи као резултат узнапредовалог каријеса, а затим и пулпитиса. Било која врста хроничне апикалне упале склона је егзацербацијама, преласку у гнојни процес, а такође и рецидивима.

Најповољнији ток је фиброзни апикални пародонтитис, односи се на стабилизационе, адаптивне процесе. Гранулирајући и грануломатозни пародонтитис су деструктивна упале, често тешка за дијагнозу, препуна компликација и тешко реагују на конзервативну терапију која чува зубе.

Хронични апикални пародонтитис

Пре него што се разумеју узроци који изазивају Periodontitis chronika apicalis – хронични апикални пародонтитис, потребно је разјаснити како су апикални отвор корена зуба и пародонтално ткиво анатомски повезани.

Пулпа има директну везу са апексом, њена ткива су повезана са врхом пародонцијума помоћу бочних отвора и канала. Уколико се пулпа упали и не лечи благовремено, продукти инфламаторног процеса се постепено шире кроз апекс на сва пародонтална ткива, али прво бива захваћен апикални отвор. Тако се развија хронични апикални пародонтитис, који је најчешће последица дуготрајног оштећења каријесом, а затим пулпитис. Пошто је пародонцијум много активнији у својим заштитним својствима од пулпног ткива, инфламаторни процес се ретко манифестује израженим симптомима, патолошка равнотежа и стална „борба“ против инфекције у пародонцијуму могу трајати годинама, а да нису праћени приметном нелагодношћу или болом. Једини знак након одређеног периода може бити формирање гранулома или цисте довољно велике да пацијент почне да је осећа у усној дупљи.

Такав латентни ток процеса повезан је са многим тешкоћама, како дијагностичким тако и терапијским. Хронична апикална упала, по својим тромим и неманифестним симптомима, може бити слична периапикалној остеофибрози, склерозирајућем фиброму, неоплазији и последицама трауме десни.

У етиолошком смислу, узрок хроничне апикалне упале је лакше пронаћи, најчешће је узрокован пулпитисом, што се потврђује рендгенским снимком. Рендгенски снимак јасно одређује патолошко проширење пародонталне празнине, преглед омогућава идентификацију осетљивости узрочног зуба на перкусију.

Остали симптоми који могу пратити хронични апикални процес у пародонцијуму:

• Током периода погоршања упале, могућ је приметан бол, који се појачава механичким притиском на захваћени зуб.
• Бол је болне природе и може се повући и поново појавити сам од себе.
• Нема отока десни.
• Код гранулирајућег облика апикалног упала, на слузокожи у пределу узрочног зуба могу се видети инфилтрати испуњени лимфоцитима.
• Грануломатозни облик апикалног пародонтитиса карактерише се формирањем прилично великих цистогранулома.
• Када се формира фистула и ексудат истекне, бол се смирује.
• Могући су секундарни симптоми опште интоксикације, који нису специфични и најчешће се не дијагностикују као последица хроничне инфекције организма. Слабост, умор, губитак апетита, који нису узроковани очигледним факторима, треба пажљиво испитати на везу са хроничном упалом у усној дупљи.

Лечење хроничне апикалне упале у пародонцијуму зависи од сложености, степена занемаривања процеса и облика пародонтитиса. Тренутно, стоматолози теже методама које чувају зубе, па се, ако је могуће, канал зуба санира, стварају услови за адекватно уклањање инфламаторног ексудата. Након заустављања упале, зуб се затвара пломбом. Вађење зуба је могуће и у случајевима када је коштано ткиво зуба темељно уништено, покретљивост зуба је велика и постоји ризик од ширења инфекције на друга, здравија ткива.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Дијагноза хроничног пародонтитиса

Дијагноза инфламаторног процеса у периапикалној структури се спроводи према стандардној шеми, али је дијагноза хроничног пародонтитиса увек прилично тешка због спорог и асимптоматског тока процеса.

Орални прегледи се спроводе према општеприхваћеном алгоритму у стоматолошкој пракси - испитивање и прикупљање анамнезе, преглед усне дупље, анализа и процена клиничких и инструменталних резултата прегледа. Главне методе које помажу у потврђивању хроничног облика пародонтитиса су преглед и радиографија.

Рендгенски снимци се праве више пута - током прве посете лекару, након терапијских мера, а такође и током ендодонтског лечења како би се пратила динамика и ефикасност предузетих радњи. Поред рендгенских снимака, важни индикатори су и квантитативни резултати засновани на бодовној скали; ова метода се користи за одређивање степена деструктивног оштећења врха корена и општег поремећаја периапикалних ткива.

Клинички преглед обухвата следеће методе:

• Детаљан преглед целе усне дупље.
• Перкусија узрочног зуба.
• Палпација усне дупље и периапикалних ткива.
• Сондирање улаза у зубни канал (утврђивање опструкције и бола током пролаза).
• Могуће је спровести температурне тестове, који су најефикаснији за испитивање одраслих пацијената. Дијагноза хроничног пародонтитиса код деце, по правилу, не подразумева температурну методу због старосних карактеристика пацијента и субјективности описа сензација.
• Одређивање степена покретљивости узрочног зуба коришћењем исправног притискања или транслационих покрета.
• Могу се користити радиовизиографија и електроодонтодијагностика. Електродијагностичка метода омогућава процену виталности пулпе.

Најинформативнији је рендгенски снимак зуба и околних ткива; тумачење резултата рендгенског снимка, заузврат, зависи од искуства стоматолога, јер хронични пародонтитис често нема специфичне манифестације, већ се класификује као упала у различитим облицима - гранулирајућа, фиброзна или грануломатозна.

Дијагноза хроничног пародонтитиса по типу:

1. Хронично фиброзно запаљење пародонцијума је веома тешко дијагностиковати, што се објашњава апсолутном асимптоматском природом процеса. Поред тога, морфолошки и патогенетски фиброзно запаљење је веома слично хроничном гангренозном пулпитису, па је главни метод диференцијације рендгенски снимак и његова интерпретација. Објективни преглед усне дупље показује очигледан каријес (у 95% случајева), сондирање канала је безболно, зубна круница је нетакнута, зуб не реагује на температурне стимулусе, перкусију најчешће не прате болне сензације. Рендгенски снимак јасније дефинише јасно деформисану пародонталну празнину, која је приметно проширена према врху.
2. Хронични гранулациони пародонтитис је нешто лакши за дијагностиковање него друге врсте хроничне пародонталне упале. Приликом прегледа усне дупље, видљива је хиперемична слузокожа, десни су благо едематозне, постоји симптом вазопарализе (приликом притиска на десни, појављује се јамица која се полако изравнава). Палпација и перкусија изазивају подношљив бол, лимфни чворови су збијени, могу бити увећани. Рендгенски снимак показује карактеристичну слику разређивања коштаног ткива у пределу апекса (пламени образац).
3. Грануломатозни хронични пародонтитис је такође тешко дијагностиковати ако се гранулом налази у дубоким слојевима десни и није јасно изражен. Ако је гранулом локализован у пределу образа, у пределу горњих кутњака, онда сам пацијент прецизно указује на место избочине. Каријесна шупљина у узрочном зубу може бити скривена, перкусија не изазива бол, уз помоћ палпације могуће је открити мала подручја збијања ткива у пројекцији скривеног гранулома. Рендгенски снимак јасно открива зону разређивања коштаног ткива, најчешће заобљеног облика, деструктивни процес је такође видљив у целом зубу, посебно у врху, знаци хиперцементозе су видљиви у маргиналним областима корена.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Диференцијална дијагноза хроничног пародонтитиса

Хронично запаљење у периапикалним ткивима је тешко дијагностиковати због спорог тока процеса, латентних клиничких знакова и одсуства специфичних симптома. Зато је диференцијална дијагностика хроничног пародонтитиса толико важна за избор терапијског правца, што помаже у разликовању пародонталног запаљења од хроничног пулпитиса, периоститиса, остеомијелитиса и других болести које су сличне у клиничком смислу. Главни „помоћник“ стоматолога у овом тешком процесу је радиографија, наравно, практично медицинско искуство такође утиче на тачност дијагнозе, поред тога, благовремено тражење помоћи од стране пацијента помаже у утврђивању врсте болести, што се, нажалост, не дешава тако често.

Диференцијална дијагноза хроничног пародонтитиса може се спровести према следећим знацима:

Хронично фиброзно запаљење пародонцијума	Каријес
Приметна промена боје зуба	Боја зуба остаје непромењена
Сондирање је практично безболно	Пролазак кроз зубни канал изазива бол
Температурни иританти не изазивају болне сензације	Зуб реагује на температурне тестове
Рендгенски снимак показује деформацију, уништење костију и пародонталног ткива зуба	Рендгенски снимак не показује никакве приметне деструктивне промене у ткивима зуба.
Граничне вредности електричне ексцитабилности прелазе 100 μA	Праговне вредности електричне ексцитабилности су ниске - од 2 до 6 μА.

Гранулирајући пародонтитис	Локални гангренозни процес у пулпи
Зуб не реагује на температурне стимулусе	Бол у зубима се погоршава када једете топлу храну
Бол је јак, подношљив и спонтано пролази.	Бол је константне, болне природе.
Слузокожа усне дупље може бити хиперемична	Слузокоже усне дупље су непромењене.
Пролазак кроз зубни канал не изазива бол	Сондирање канала прати јак бол
Рендгенски снимци показују видљиве промене у пародонталним ткивима	Рендгенски снимак показује промене у пулпном ткиву
Постоје симптоми опште интоксикације	Опште здравље није нарушено

Грануломатозни пародонтитис	Хронични пулпитис
Симптом бола није изражен, бол се не повећава од топле хране	Зуб боли када је у контакту са топлом храном и пићима
Боја зуба се приметно мења	Боја зуба непромењена
Сондирање није праћено болом	Пролазак кроз канал је веома болан
Температурни тестови не изазивају реакцију	Реакција на температурне тестове
Рендгенски снимак показује проширење пародонталног простора, уништавање коштаног ткива	Рендгенски снимци могу показати промене у коштаном ткиву у 20-25% случајева

Диференцијација клиничких манифестација и резултата инструменталних прегледа омогућава избор тактике лечења која је адекватна болести, што заузврат може одредити очување и обнављање функције зуба.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Лечење хроничног пародонтитиса

Лечење хроничних облика пародонтитиса, као и мере лечења у случајевима погоршања запаљеног процеса, могу бити и конзервативне и хируршке. Главни задатак стоматолога је да брзо заустави упалу уз помоћ темељне санације жаришта инфекције. Спречавање ширења инфекције на оближња ткива, антиинфламаторна терапија су могући само под одређеним условима: •

• Проходност зубног канала.
• Јасно локализован инфламаторни процес.
• Очување већине коштаног ткива.
• Одсуство симптома тешке интоксикације и бола.

Прва фаза лечења хроничног пародонтитиса обично се састоји од механичке обраде зубне шупљине и канала. Они се чисте од каријесних продуката распада, третирају се посебним антисептицима и, ако је могуће, шупљина се затвара трајном пломбом. У присуству споре упале и значајног накупљања ексудата, ствара се излаз, најчешће отварањем заптивљеног канала, затим се поставља привремена пломба. После 2-3 дана врши се поновна санација, а зуб се затвара трајном пломбом. Упала се потпуно уклања уз помоћ антибактеријских стоматолошких материјала (пасти), може се користити дијатермокоагулација, веома ефикасне су ласерске методе санације и лечења канала. Хемијски третман зубне шупљине тренутно се све мање користи због ризика од могућих компликација (пародонтитис изазван лековима). Поред тога, савремена стоматологија је усмерена на максимално очување дентиције, а хемијска дезинсекција у том смислу има прилично агресиван ефекат на коштано ткиво, па се замењује безбеднијим и ефикаснијим методама санације.

Методе хируршког лечења:

• Ампутација корена зуба.
• Хемисекција је уклањање корена код зуба са више корена.
• Ексцизија врха корена.
• Вађење (вађење) зуба.
• Инцизија и дренажа десни.

Ове методе се користе само у случајевима када нема приступа каналу, на пример, приликом лечења хроничног пародонтитиса умњака или лечења вишекорених зуба. Хируршке методе су такође индиковане када интраканална терапија не доноси очекивани резултат и постоји ризик од потпуног ширења инфекције на сва ткива усне дупље. Треба напоменути да је хируршка интервенција у стоматологији екстремна мера, посебно имајући у виду доступност савремене опреме и ефикасних лекова. Међутим, хронична упала у пародонцијуму може довести до стања када је конзервативно лечење у принципу немогуће. То је због дугог периода упале, њене хронизације и обима деструктивног оштећења периапикалних ткива.

Наравно, ендодонтско лечење хроничног пародонтитиса је повољније у погледу прогнозе и очувања зуба, када крунски део зуба и тврде структуре корена остају нетакнути. У таквим случајевима, под условом да је пародонтални апарат релативно здрав, могућа је естетска рестаурација дентиције или ортопедија, што омогућава очување не само изгледа зуба, већ и њихове нормалне функције.

Лечење хроничних облика пародонтитиса

Лечење хроничних облика пародонтитиса директно је повезано са дијагностичким резултатима који одређују врсту упале – гранулирајућу, фиброзну или грануломатозну. Конзервативне методе лечења су најчешће, јер је савремена стоматологија усмерена на терапију која очува органе. Хируршка интервенција се сматра екстремном мером када ендодонтске методе не дају резултате.

Обично прва посета стоматологу почиње локалном анестезијом, затим сондирањем зуба, санацијом канала. Паралелно се канал чисти механички или хемијски од продуката распада, од каријесних наслага. Фаза пломбе зависи од тежине процеса, ако је могуће, зуб се одмах затвара, када упала захтева дуже лечење, поставља се привремена пломба. Најповољнији третман је фиброзни пародонтитис, који се најчешће лечи физиотерапијским процедурама и редовним испирањима. Гранулирајући пародонтитис је тежи и дуже се лечи због своје распрострањености. Грануломатозни пародонтитис се сматра последицом гранулације, па је начин његовог лечења идентичан терапији гранулирајуће упале.

Вађење зуба, његова реплантација, цистотомија или ресекција врха корена се изводе строго према индикацијама када конзервативне методе нису ефикасне.

У сваком случају, лечење хроничних облика пародонтитиса зависи од тежине упале, а лекар бира адекватан и најнежнији начин неутрализације патолошког процеса.

Лечење хроничног грануломатозног пародонтитиса

Грануломатозни пародонтитис је обично последица претходног гранулирајућег облика упале. Цистичне формације и грануломи се разликују једни од других по величини, и то је оно што одређује избор методе лечења.

Гранулом је апсцес у пародонталном ткиву, најчешће у пределу апекса, величина гранулома је мања од 0,5 центиметара. Ако формација прелази 0,5 цм величине и достиже центиметар, дефинише се као цистогранулом.

Лечење грануломатозног пародонтитиса може бити хируршко или конзервативно, све зависи од локације формација и њиховог стања.

Једнокоренски зуби, под условом да је формиран гранулом и да је канал добро зачепљен, лече се у једној сеанси, током које се канал санира, обрађује, врши апикална терапија (дијатермокоагулација) и зуб се затвара пломбом.

Вишекоренски зуб, укључујући и умњак, по правилу не пружа могућност санације канала, па покушавају да га конзервативно лече методама импрегнације (сребрење, резорцинол, калијум јодид). Ако се током процеса лечења развију компликације, најчешће се додатно прописују упале изазване лековима, физиотерапија и антисептичка испирања.

Период потпуне рестаурације пародонталних ткива може трајати 12 месеци, па се лечење грануломатозног пародонтитиса сматра прилично тешким и дуготрајним. Процес ожиљавања и регенерације ткива се стално прати прегледима и рендгенским снимцима. Ако након месец дана конзервативне терапије лекар не види позитивну динамику, могуће је користити хируршке методе - ресекцију апекса, реплантацију зуба.

Лечење хроничног гранулирајућег пародонтитиса

Хронични гранулирајући пародонтитис захтева дуготрајно лечење, понекад и до шест месеци.

Пацијент је обавезан да има најмање 4 посете стоматологу, а поред ових још неколико превентивних посета ради прегледа и потврде ефикасности изабране методе терапије.

1. Прва посета:
   • Дијагностика.
   • Анестезија.
   • Отварање канала.
   • Санација канала, уклањање каријесних наслага.
   • Уклањање остатака некротичне пулпе.
   • Испирање канала антисептицима.
   • Увођење антиинфламаторног средства у зубни канал.
   • Постављање привремене пломбе.
   • Антибиотици се могу прописати у облику таблета.
2. Друга посета:
   • Преглед усне дупље.
   • Уклањање привременог материјала за пломбу.
   • Испирање канала, санитација.
   • Још једно привремено пуњење канала антисептичким материјалом.
   • Пуњење остаје 2-3 месеца.
3. Трећа посета лекару:
   • Рентгенска контрола.
   • Отварање канала и његов третман.
   • Трајно пломбирање зуба.
4. Четврта посета лекару је неопходна да би се потврдила ефикасност лечења и одсуство компликација.

Лечење гранулирајућег пародонтитиса може се завршити и хируршком интервенцијом ако је запаљенски процес узнапредовао.

У којим случајевима је индицирано хируршко лечење гранулирајућег пародонтитиса?

• Абнормални положај врха, закривљеност врха.
• Немогућност сондирања канала, његова опструкција.
• Недостатак ефикасности конзервативног лечења у року од месец дана.
• Прогресија упале током лечења.

Превенција хроничног пародонтитиса

Превентивне мере за спречавање хроничног пародонтитиса су, пре свега, спречавање каријеса, а затим и пулпитиса. То је могуће само под следећим условима:

1. Редовна, темељна нега усне дупље.
2. Једите разумно и ограничите слатку храну.
3. Редовне посете стоматологу од детињства. Према статистици, стоматолошки прегледи смањују учесталост каријеса за 65-70%.
4. При првим алармантним симптомима, благовремено потражите медицинску помоћ.
5. Усклађеност са свим препорукама стоматолога током лечења пародонтитиса.

Превенција хроничног пародонтитиса је системски проблем који захтева не само свестан став према сопственом здрављу од стране пацијента, већ и стални едукативни рад од стране стоматолога. Срећом, савремена медицина, посебно стоматологија, престала је да буде трауматична и данас посета стоматологу не би требало да изазива одбијање или страх. Употреба високо ефикасних метода, доступност прецизне опреме и разноврсне методе ублажавања бола чине стоматолошки третман потпуно безбедним. Стога је главна ствар у превенцији редовна контрола код лекара, јер само специјалиста може на време открити прве знаке каријеса, запаљенског процеса, и само стоматолог може одабрати прави метод лечења.

Хронични пародонтитис је тренутно најчешће дијагностикована болест усне дупље, заузимајући друго место после каријеса на тужној листи стоматолошких проблема. Хронични облик инфламаторног процеса је опасан не само због одсуства клиничких манифестација, већ и зато што је стални извор инфекције унутрашњих органа, па је једини начин да се заштитите у том смислу да се не плашите посета стоматологу. Чак и у случају погоршања, лекар ће моћи да изабере најнежнији метод лечења и покушаће да учини све да сачува зуб и његову функцију. Посетом лекару једном у шест месеци, не само да ћете моћи да спречите пародонтитис, већ ћете осигурати и одсуство каријеса, каменца, а самим тим и истински здрав осмех.