Вагинитис: Колпитис, узроци и лечење

Вагинитис, такође познат као колпитис, је упала вагине коју карактеришу промене у секрету, свраб, пецкање, нелагодност, а понекад и бол током сексуалног односа или мокрења. Најчешћи инфективни узроци су бактеријска вагиноза, вулвовагинална кандидијаза и трихомонијаза; неинфективни узроци укључују пери- и постменопаузални атрофични вагинитис и десквамативни инфламаторни вагинитис. Пошто се симптоми различитих облика преклапају, тачна дијагноза захтева лабораторијску потврду, а лечење треба да буде етиотропно и да узме у обзир факторе ризика за рецидив. [1]

Модерни приступ комбинује клиничку процену са тестовима амплификације нуклеинских киселина за трихомонаду инфекцију, молекуларним панелима за бактеријску вагинозу и кандидијазу, као и проценом pH вредности и микроскопијом када је индиковано. Нови брзи тестови на месту пружања неге дају резултате у року од сат времена и започињу лечење при првој посети, смањујући губитак праћења и ризик од компликација. Ако се не лечи, упала се може проширити на грлић материце и горњи утерални тракт, повећавајући ризик од карличне инфламаторне болести. [2]

Код према МКБ-10 и МКБ-11

У Међународној класификацији болести, десета ревизија, основна категорија за вагинитис је N76, „Остале инфламаторне болести вагине и вулве“. Конкретно, она укључује N76.0, „Акутни вагинитис“, као и сродне уносе за хроничне и компликоване облике; ако се утврди инфективна природа, додаје се додатни код патогена из распона B95-B97. У одређеним клиничким ситуацијама, код N77.1 се користи за вагинитис повезан са другим болестима, као што су системске дерматозе. Исправно кодирање је важно за статистику и усмеравање. [3]

У једанаестој верзији класификације болести МКБ-11, вагинитис је класификован у одељак GA02 са подкатегоријама акутног, инфламаторног, субакутног или хроничног вагинитиса, као и неспецификованог вагинитиса. Када се говори о пацијенткињи са тегобом „вагинални исцедак“, може се додатно користити категорија симптома MF3A „Вагинални исцедак“ када етиологија још није утврђена. Ова класификација омогућава тачнији приказ клиничке ситуације и фазе дијагнозе. [4]

Табела 1. Примери кодова за вагинитис према МКБ

Систем	Код	Име	Када се користи
МКБ-10	Н76.0	Акутни вагинитис	Акутне инфламаторне манифестације без навођења узрочника
МКБ-10	Н76	Друге инфламаторне болести вагине и вулве	Општа категорија, потребно је појашњење подтипа за плаћање
МКБ-10	Н77.1	Вагинитис повезан са другим болестима	У случају секундарне упале
МКБ-11	GA02.0-GA02.2	Акутни, инфламаторни, субакутни или хронични вагинитис	За прецизнији клинички облик
МКБ-11	МФ3А	Вагинални исцедак	У фази примарне жалбе пре него што се утврди узрок

Епидемиологија

Вагинитис је један од најчешћих разлога за посете жена у репродуктивном добу. Глобално се годишње пријављују стотине милиона нових излечивих сексуално преносивих инфекција, које се често јављају уз жалбе на исцедак и нелагодност. Светска здравствена организација је 2020. године проценила 374 милиона нових случајева четири излечиве инфекције код одраслих старости 15-49 година, од којих је 156 милиона било последица трихомонијазе, која може изазвати вагинитис. Ове процене истичу обим проблема за примарну здравствену заштиту. [5]

Регистри у земљама са високим покривеношћу тестирањем показују константно високе стопе инфекција хламидијом и гонорејом, често повезаних са вагиналним симптомима. Према Центрима за контролу и превенцију болести у Сједињеним Државама, преко 2,2 милиона случајева хламидије, гонореје и сифилиса биће пријављено 2024. године, са значајним уделом младих жена погођених. Ови статистички подаци помажу у информисању о планирању скрининга и превенције. [6]

Учесталост бактеријске вагинозе и вулвовагиналне кандидијазе варира међу популацијама, достижући десетине процената код жена репродуктивног доба у неким студијама. Рекурентни облици кандидијазе чине важну клиничку подгрупу и захтевају дуготрајну терапију одржавања, што је одражено у европским смерницама. [7]

У постменопаузи, учесталост атрофичног вагинитиса се повећава због недостатка естрогена, као и десквамативне инфламаторне варијанте. Ови облици се често потцењују, јер симптоми могу бити благи, али утичу на квалитет живота и сексуално здравље и захтевају циљано лечење. [8]

Разлози

Инфективни узроци укључују бактеријску вагинозу са превлашћу анаеробне флоре и смањењем лактобацила, вулвовагиналну кандидијазу која укључује врсте Candida albicans и не-albicans, и трихомонијазу узроковану протозоом Trichomonas vaginalis. Ова стања могу коегзистирати, а клиничка слика често не дозвољава поуздану диференцијацију без лабораторијског тестирања.[9]

Неинфективни узроци укључују атрофични вагинитис услед недостатка естрогена и десквамативни инфламаторни вагинитис, претпостављену имуно-инфламаторну варијанту са тешком упалом слузокоже. Хемијски иританти, алергијске реакције, вулварне дерматозе и неравнотежа микробиоте након антибактеријске терапије такође доприносе. Свеобухватна процена ових фактора помаже у избегавању прекомерне антибиотске терапије. [10]

Трихомонијаза се често не дијагностикује само микроскопијом, јер је осетљивост ниска када је број паразита низак. У таквим случајевима, тестови амплификације нуклеинских киселина значајно повећавају стопу откривања, мењајући стратегије лечења и спречавајући преношење на партнере. [11]

Истовремене инфекције грлића материце и уретре, као и фактори понашања и друштвени фактори који утичу на ризик од инфекције и приступ медицинској нези, играју додатну улогу. Стога, стратегије лечења укључују не само лечење већ и саветовање о безбедном сексу и тестирање партнера на потврђене инфекције. [12]

Фактори ризика

Фактори ризика за инфективне облике укључују незаштићени сексуални однос, више партнера, историју сексуално преносивих инфекција и младост, коју карактеришу карактеристике понашања и већи ризик од изложености. Поремећаји у вагиналној микробиоти након антибактеријских курсева су такође важни. Ови фактори морају се узети у обзир приликом планирања дијагностике и превенције. [13]

Промене микробиоте, хормонске промене и употреба иритантних производа за интимну хигијену су значајни фактори за бактеријску вагинозу и кандидијазу. Пушење и неке методе контрацепције могу утицати на вагиналну средину, што се у смерницама разматра као потенцијални фактори које је могуће модификовати. Разматрања начина живота су део стратегије за спречавање рецидива. [14]

Атрофични вагинитис је повезан са недостатком естрогена у пери- и постменопаузи, а ризик је већи код особа са контраиндикацијама за системску хормонску терапију или њеним одсуством. Десквамативна инфламаторна варијанта је чешћа код жена средњих и старијих година, може бити повезана са аутоимуним стањима и захтева персонализовани приступ. [15]

Стања имунодефицијенције, укључујући инфекцију вирусом хумане имунодефицијенције, повећавају вероватноћу симптоматских и рекурентних облика и захтевају активнију дијагнозу и праћење лечења, посебно код трихомонијазе. Ово се узима у обзир у националним и међународним смерницама. [16]

Патогенеза

Бактеријска вагиноза карактерише се померањем микробне заједнице ка анаеробима и смањењем удела лактобацила, што повећава pH вредност и ремети механизме одбране слузокоже. Формирање биофилма подстиче перзистенцију и рецидив, што објашњава ограничену ефикасност кратких курсева код неких пацијената. Обнављање микробиоте постаје важан циљ лечења. [17]

Вулвовагинална кандидијаза је повезана са прекомерним растом квасца услед локалних или системских неравнотежа у имунолошком одговору и микробиоти. Врсте које нису албиканс имају различиту осетљивост на азоле, што захтева прилагођавање режима лечења у случају рецидива или неефикасне стандардне терапије. Режими одржавања смањују учесталост егзацербација. [18]

Трихомонаде се пријањају за епител, узрокујући локалну упалу и уништавање ћелија, повећавајући прилив неутрофила и повећавајући ризик од коинфекције. Инфекција је често асимптоматска, али може погоршати упалу грлића материце и повећати осетљивост на друге патогене, што захтева активно тестирање. [19]

Код атрофичног вагинитиса, смањени нивои естрогена тање епител и смањују нивое гликогена, лишавајући лактобациле хранљиве подлоге и повећавајући pH вредност. То доводи до сувоће, микропукотина и упале чак и без инфективног агенса. Корекција хормонског недостатка обнавља заштитне механизме и смањује симптоме. [20]

Симптоми

Типични симптоми укључују промене у количини и природи вагиналног исцедка, свраб, пецкање, вагиналну нелагодност, непријатан мирис и бол током сексуалног односа или мокрења. Код бактеријске вагинозе, исцедак је често уједначен, са „рибљим“ мирисом; код кандидијазе је густ и сираст; код трихомонијазе је пенаст и жућкасто-зеленкаст. Међутим, само на клинички преглед се не може ослонити. [21]

Бол, иритација и оток вулве често су повезани са кандидијазом и другим дерматолошким стањима. Непријатан мирис повезан са бактеријском вагинозом често се погоршава након сексуалног односа. Преклапајући симптоми захтевају лабораторијску проверу, посебно у случајевима рецидива или неуспеха емпиријског лечења. [22]

Атрофични вагинитис се манифестује сувоћом, пецкањем и микрокрварењем, често погоршаним сексуалним односом. Десквамативна инфламаторна варијанта производи тешку упалу, жућкасто-крвави исцедак, а понекад и ерозије, које могу имитирати инфекцију и захтевају искључивање неоплазије и дерматоза. [23]

Системски симптоми попут грознице и јаког бола у карлици су ретки код неусложњеног вагинитиса и указују на карличну инфламаторну болест или истовремени цервицитис. У таквим случајевима, дијагностичка обрада се проширује. [24]

Облици и фазе

Клинички се разликују инфективни облици: бактеријска вагиноза, вулвовагинална кандидијаза и трихомонијаза, као и неинфективни облици – атрофични и десквамативни инфламаторни вагинитис. Могући су мешовити облици, на пример, комбинација бактеријске вагинозе и кандидијазе, што објашњава неуобичајене симптоме и варијабилан одговор на терапију. [25]

У зависности од тока болести, разликују се акутне епизоде са тешким симптомима и рекурентни облици, посебно карактеристични за кандидијазу и бактеријску вагинозу. Рекурентним епизодама кандидијазе сматрају се четири или више епизода годишње, које захтевају индукциони курс праћен одржавајућим лечењем током неколико месеци. [26]

Тежина се одређује тежином симптома, присуством компликација, ризицима повезаним са трудноћом и коморбидитетима. Ова стратификација утиче на избор лекова, трајање лечења и потребу за праћењем. [27]

Код атрофичног вагинитиса, стадијум одражава степен недостатка естрогена и тежину атрофије слузокоже. Лечење је усмерено на обнављање исхране и смањење симптома, а не на искорењивање патогена. [28]

Компликације и последице

Нелечена трихомонијаза је повезана са повећаним ризиком од полно преносивих инфекција, упале грлића материце и неповољних исхода трудноће. Бактеријска вагиноза је повезана са повећаним ризиком од карличне инфламаторне болести и постоперативних инфективних компликација. Ови ризици се смањују благовременом дијагнозом и лечењем. [29]

Поновљени рецидиви кандидијазе нарушавају квалитет живота, ремете сан и сексуалну функцију и захтевају дугорочне режиме одржавања и евалуацију за врсте које нису албиканс. Неправилно одабрани режими повећавају ризик од резистенције и продужавају ток болести. [30]

Код трудница, бактеријска вагиноза и трихомонијаза су повезане са превременим порођајем и малом порођајном тежином, иако јачина повезаности и одговор на лечење зависе од времена и контекста. Избор лечења треба да узме у обзир безбедност фетуса. [31]

Нелечени атрофични и десквамативни инфламаторни вагинитис доприносе хроничном болу, диспареунији и повећаном ризику од микротрауме и секундарне инфекције. Ово оправдава активну идентификацију и корекцију хормонских и имуноинфламаторних фактора. [32]

Када посетити лекара

Требало би да се консултујете са лекаром ако приметите нови или неуобичајени исцедак, непријатан мирис, свраб, пецкање или бол током сексуалног односа или мокрења. Други уобичајени узроци укључују интерменструално крварење, посебно у постменопаузи, и бол у доњем делу стомака. Рана дијагноза убрзава дијагнозу и смањује ризик од компликација. [33]

У случајевима јаког бола у карлици, грознице, повраћања или јаке слабости неопходна је хитна консултација, јер ови симптоми нису типични за неусложњени вагинитис и могу указивати на карличну инфламаторну болест или друга акутна стања. Пожељан је лични преглед. [34]

Ако симптоми потрају након самолечења или се поново појаве, потребна је лабораторијска верификација, укључујући тестове амплификације нуклеинских киселина за трихомонаду инфекцију и молекуларне панеле за бактеријску вагинозу и кандидијазу. Ово ће омогућити избор етиотропног режима и спречити хроничност. [35]

У случајевима познатог контакта са партнером код кога је дијагностикована сексуално преносива инфекција, индицирано је тестирање и лечење, без обзира на присуство симптома. Одређене групе, укључујући труднице и жене са имунодефицијенцијом, захтевају приоритетно усмеравање. [36]

Дијагностика

Алгоритам почиње клиничком проценом и основним тестирањем на месту неге: мерење вагиналног pH, амински тест и микроскопија нативног узорка, према индикацијама. Међутим, клиничке и микроскопске методе имају ограничену могућност разликовања мешовитих облика и имају променљиву осетљивост, па се допуњују молекуларним панелима. Овај приступ побољшава тачност и убрзава почетак терапије. [37]

Тестови амплификације нуклеинских киселина за Trichomonas vaginalis се препоручују због њихове високе осетљивости у поређењу са микроскопијом. Поновно тестирање након третмана код жена са инфекцијом вирусом хумане имунодефицијенције препоручује се након 3 месеца, јер је ризик од поновне инфекције већи. Ове препоруке су одражене у националним смерницама. [38]

Модерни молекуларни панели за вагинитис укључују маркере за бактеријску вагинозу, квасац и трихомонаду. Брзи тестови са резултатима за мање од сат времена су постали доступни, што их чини посебно корисним у примарној здравственој заштити и одељењима хитне помоћи. Избор панела зависи од доступности и клиничких потреба. [39]

У случајевима атипичне прогресије и искључивања уобичајених узрока, разматра се атрофични и десквамативни инфламаторни вагинитис, за који су индиковани колпоскопија и циљано узорковање, цитолошка и хистолошка процена, према индикацијама. У сложеним случајевима, интердисциплинарна дискусија је корисна. [40]

Табела 2. Дијагностички тестови за вагинитис

Метод	Циљ	Предности	Ограничења
Мерење pH вредности и амински тест	Скрининг за бактеријску вагинозу	Брзо и јефтино	Ниска специфичност код мешовитих облика
Микроскопија нативног лека	Детекција „кључних“ ћелија, псеудомицелијума, трихомонада	Доступно на станици за помоћ	Зависи од искуства, ниска осетљивост са малим бројем патогена
Тестови амплификације нуклеинских киселина за Trichomonas vaginalis	Потврда трихомонијазе	Висока осетљивост и специфичност	Цена, доступност
Молекуларни панели за вагинитис	Истовремена процена бактеријске вагинозе, кандидијазе и трихомонијазе	Брзи резултати, практичност	Различита аналитичка валидност међу различитим системима
Експресни панели на станици за помоћ	Смањење времена до лечења	Резултати за мање од сат времена	Захтева имплементацију и контролу квалитета

Диференцијална дијагноза

Вагинитис се мора разликовати од цервицитиса и уретритиса. Цервицитис се чешће карактерише мукопурулентним ендоцервикалним исцедком и контактним крварењем, док се вагинитис карактерише локализованим вагиналним симптомима, сврабом и променама pH вредности. Међутим, ова стања често коегзистирају, па ако се сумња на полно преносиве инфекције, индицирано је опсежно тестирање. [41]

Дерматолошке болести вулве, као што су лихен склеросус, контактни дерматитис и псоријаза, као и трауматске и хемијске повреде, треба искључити. У случајевима крвавог исцедка, посебно у постменопаузи, разматрају се атрофични процеси и неопластичне промене, што захтева колпоскопију и циљане биопсије. Овај приступ спречава одложено дијагнозирање озбиљних стања. [42]

Листа диференцијалних дијагноза такође укључује страна тела, нежељене ефекте лекова, нежељене реакције на производе за интимну хигијену и, у случају јаког бола и грознице, карличну инфламаторну болест. Током трудноће, обим дијагнозе и лечења се разматра са гинекологом-акушером. [43]

Табела 3. Карактеристичне карактеристике три главна инфективна узрока

Знак	Бактеријска вагиноза	Кандидијаза	Трихомонијаза
Отпуст	Хомоген, сиво-бели мирис	Густо, згрушасто	Пенушасто, жућкасто-зеленкасто
pH	Повећано	Обично нормално	Повећано
Микроскопија	Кључне ћелије	Псеудомицелиј или споре	Покретне трихомонаде
Препоручени тест	Молекуларни панел или критеријуми А msel	Сетва у случају рецидива, панел	Тест амплификације нуклеинских киселина

Лечење

Лечење се заснива на етиологији, тежини, трудноћи и ризику од рецидива. За бактеријску вагинозу, метронидазол или клиндамицин се користе у различитим облицима, према тренутним препорукама, узимајући у обзир локалну доступност и преференције пацијенткиње. За неке жене са рецидивима, разматрају се продужени курсеви и стратегије за спречавање рецидива. Саветовање о сексуалном понашању смањује ризик од рекурентне дисбиозе у микробиоти. [44]

За благу до умерену вулвовагиналну кандидијазу, локални третман азолима је ефикасан; у рекурентним случајевима препоручује се индукциони курс праћен режимом одржавања од најмање 6 месеци. За врсте које нису албиканс користе се алтернативни лекови и режими. Овај приступ побољшава контролу симптома и смањује учесталост егзацербација. [45]

Трихомонијаза се лечи лековима нитроимидазола. За жене са инфекцијом вирусом хумане имунодефицијенције, препоручује се контролно тестирање након 3 месеца како би се искључила реинфекција. Тестови амплификације нуклеинских киселина могу потврдити излечење и открити перзистенцију, што омогућава прилагођавање терапије. Партнере треба прегледати и лечити. [46]

Атрофични вагинитис се лечи локалним естрогенима или другим средствима усмереним на обнављање трофизма слузокоже након процене контраиндикација. Десквамативни инфламаторни вагинитис може захтевати антиинфламаторне и антибактеријске режиме на основу клиничке слике. За мешовите облике, препоручљива је постепена терапија уз праћење симптома и лабораторијску верификацију ефекта. [47]

Табела 4. Примери етиотропне терапије

Држава	Први ред	Алтернативе и напомене
Бактеријска вагиноза	Препарати метронидазола или клиндамицина према препоруци	Продужени или поновљени курсеви у случају рецидива
Епизодична кандидијаза	Локални азоли за кратак курс	У тешким случајевима, системски азоли се користе према индикацијама.
Рекурентна кандидијаза	Индукција 3 дана азолом, затим одржавање 6 месеци	Корекција за врсте које нису албиканс
Трихомонијаза	Нитроимидазоли према упутствима	Праћење излечења према индикацијама, лечење партнера
Атрофични вагинитис	Локални естрогени	Нехормонске хидратантне креме за контраиндикације

Табела 5. Мере подршке и организације

Мера	Циљ	Коментари
Апстиненција до завршетка курса	Смањење ризика од поновне инфекције и неуспеха	Посебно је важно за трихомонијазу.
Тестирање и лечење партнера	Прекидање ланца преноса	Препоручује се за потврђене инфекције
Саветовање о понашању	Смањење ризика од нових епизода	Дискусија о заштити баријера и хигијени
Коришћење експресних панела на месту пружања помоћи	Убрзавање почетка лечења	Резултат за мање од сат времена олакшава управљање
План посматрања	Смањење рецидива	Поновно тестирање по потреби, посебно код група високог ризика

Превенција

Примарна превенција обухвата баријерне методе заштите, ограничавање броја партнера, редован преглед код ризичних група и избегавање иритантних производа за интимну хигијену. Едукација и приступ благовременој дијагнози су кључне компоненте у смањењу терета болести у популацији. [48]

Секундарна превенција има за циљ рано откривање и лечење, као и спречавање рецидива. Код рекурентне кандидијазе, режими одржавања су ефикасни, док се код бактеријске вагинозе разматрају продужени курсеви и стратегије корекције микробиоте. Индивидуализација превенције повећава њену ефикасност. [49]

Терцијарна превенција се фокусира на спречавање компликација, укључујући карличну инфламаторну болест и неповољне исходе трудноће. То укључује благовремено упућивање специјалистима, праћење опоравка и интердисциплинарно лечење сложених случајева. [50]

Прогноза

Уз благовремену етиотропну терапију, прогноза је повољна: већина пацијената постиже клиничко побољшање у року од неколико дана или недеља. Прогноза се погоршава код рекурентне кандидијазе и бактеријске вагинозе, као и код нелечене трихомонијазе, што наглашава важност режима одржавања и праћења. [51]

Присуство истовремених фактора ризика, имунодефицијенција и трудноћа захтевају пажљивије праћење и избор безбедних режима лечења. Употреба молекуларних панела и брзих тестова повећава тачност и убрзава лечење, побољшавајући дугорочне исходе. [52]

Честа питања

Да ли је могуће разликовати врсту вагинитиса само на основу симптома и врсте секрета?

Не увек. Клиничке карактеристике се преклапају, тако да су за тачну дијагнозу потребни лабораторијски тестови, укључујући молекуларне панеле и тестове амплификације нуклеинских киселина за инфекцију трихомонадом. [53]

Да ли треба лечити сексуалне партнере?

Да, за потврђене полно преносиве инфекције, посебно трихомонијазу. Лечење партнера смањује ризик од поновне инфекције и преношења инфекције и побољшава исходе лечења. [54]

Шта урадити ако се кандидијаза често понавља?

Препоручује се индукциони курс азола, праћен одржавањем током најмање шест месеци и прегледом етиологије, укључујући искључивање врста које нису албиканс. Овај режим смањује учесталост егзацербација и побољшава контролу симптома. [55]

Да ли има смисла брзо тестирање на месту пружања неге?

Да. Нови панели за преглед на месту пружања неге омогућавају добијање резултата за мање од сат времена и почетак лечења приликом прве посете, што је посебно корисно у примарној здравственој заштити и хитним службама. [56]

Да ли је вагинитис опасан током трудноће?

Неки облици, као што су бактеријска вагиноза и трихомонијаза, повезани су са неповољним акушерским исходима. Лечење се бира на основу гестацијске старости и безбедности фетуса, а праћење је темељитије. [57]