Тумори надбубрежне жлезде

Тумори надбубрежне жлезде се откривају у 1-5% случајева абдоминалне ЦТ скенирања урађеног из других индикација. Међутим, само 1% тумора је малигно.

Епидемиологија

Учесталост рака надбубрежне жлезде је 0,6-1,67 на 10 ⁶ људи годишње. Однос жена и мушкараца је 2,5-3:1. Највећа инциденца рака надбубрежне жлезде бележи се у узрасту до 5 година и у 40-50 година.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Узроци тумори надбубрежне жлезде

Тумори надбубрежне жлезде се деле на спорадичне и оне повезане са наследним синдромима [Гарднер, Беквит-Видеман, мултипла ендокрина неоплазија тип 1, СБЛА (сарком, рак дојке, плућа и надбубрежне жлезде), Ли-Фраументов синдром].

У зависности од хистогенезе, разликују се тумори коре надбубрежне жлезде (алдостером, кортикостером, андростером, кортикоестром, мешовити тумори надбубрежне жлезде, аденом, рак) и мождине надбубрежне жлезде (феохромоцитом), као и примарни лимфом надбубрежне жлезде, сарком, секундарни (метастатски) тумори надбубрежне жлезде.

Малигни тумори надбубрежне жлезде карактеришу се локално деструктивним растом са захватањем суседних органа (бубрега, јетре), као и инвазијом венског система са формирањем туморске венске тромбозе (надбубрежне и доње шупље вене). Дисеминација тумора се одвија лимфогеним и хематогеним путем. У овом случају су захваћени ретроперитонеални лимфни чворови, плућа, јетра и кости.

Симптоми тумори надбубрежне жлезде

Симптоми тумора надбубрежне жлезде састоје се од манифестација примарног тумора (палпабилна маса, бол, грозница, губитак тежине), његових метастаза (симптоми тумора надбубрежне жлезде одређени су локализацијом туморских метастаза) и ендокриних симптома. Хормонално активни рак надбубрежне жлезде чини 60% свих случајева и може изазвати следеће ендокрине синдроме: Кушингов синдром (30%), вирилизација и превремени пубертет (22%), феминизација (10%), примарни хипералдостеронизам (2,5%), полицитемија (мање од 1%), хиперкалемија (мање од 1%), хипогликемија (мање од 1%), адренална инсуфицијенција (типична за лимфом), инсулинска резистенција која није повезана са глукокортикоидима, катехоламинска криза (типична за феохромоцитом), кахексија.

[ 8 ], [ 9 ]

Фазе

• Фаза 1 - Т1Н0М0.
• Фаза 2 - Т2Н0М0.
• Стадијум 3 - Т1 или Т2. N1M0.
• Фаза 4 - било који Т, било који N+M1 или Т3, N1 или Т4.

[ 10 ], [ 11 ]

Обрасци

На основу знака лучења хормона надбубрежне коре (глукокортикоиди, минералокортикоиди, андрогени, естрогени), разликују се функционално активни и неактивни тумори надбубрежне жлезде. У више од 50% случајева, рак надбубрежне коре је функционално неактиван, али малигни тумори надбубрежне жлезде изазивају Кушингов синдром у 5-10% случајева.

ТНМ класификација

Т - примарни тумор:

• Т1 - тумор је пречника 5 цм или мање, без локалне инвазије;
• Т2 - тумор пречника више од 5 цм без локалне инвазије;
• Т3 - тумор било које величине, постоји локална инвазија, нема раста у суседне органе;
• Т4 - тумор било које величине, постоји локална инвазија, постоји раст у суседне органе.

Н - регионалне метастазе:

• Н0 - нема регионалних метастаза;
• Н1 - постоје регионалне метастазе.

М - удаљене метастазе:

• М0 - нема удаљених метастаза;
• Мл - постоје удаљене метастазе.

[ 12 ]

Дијагностика тумори надбубрежне жлезде

Преглед пацијената са туморима надбубрежне жлезде, поред рутинских лабораторијских тестова (општи, биохемијски тестови крви, коагулограм, општа анализа урина ), треба да укључује тестове усмерене на идентификацију повећане производње хормона. За идентификацију Кушинговог синдрома користи се дексаметазонски тест (1 мг) и одређивање излучивања кортизола у урину (24 сата).

Код хипералдостеронизму се процењује концентрација и однос алдостерона и ренина; код вирилизације се процењује серумски ниво надбубрежних андрогена (андростендион, дехидроепиандростерон сулфат) и тестостерона, као и излучивање 17-кетостероида урином (24 сата); код феминизације се процењује концентрација естрадиола и естрона у плазми. Да би се искључио феохромоцитом, потребно је проценити дневно излучивање катехоламина (епинефрин, норепинефрин, допамин) и њихових метаболита урином (посебно метанефрина и норметанефрина), као и ниво серумског метанефрина и катехоламина.

Радиолошка дијагностика тумора надбубрежне жлезде обухвата ЦТ или МРИ абдомена (процена величине и синтопије примарног тумора, откривање метастаза), као и рендгенски снимак или ЦТ грудног коша (откривање метастаза). Радиолошки знаци рака надбубрежне жлезде су неправилан облик тумора надбубрежне жлезде, његова величина је већа од 4 цм, висока густина на ЦТ-у која прелази 20 ХУ, хетерогена структура узрокована крварењима, некрозом и калцификацијама, као и инвазија околних структура.

Рутинска биопсија ради потврде дијагнозе пре почетка лечења тумора надбубрежне жлезде се не препоручује.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза тумора надбубрежне жлезде спроводи се са неуробластомом и нефробластомом код деце и хамартомима, тератомима, неурофиброматозом, амилоидозом и грануломима надбубрежне жлезде код одраслих.

Третман тумори надбубрежне жлезде

Лечење тумора надбубрежне жлезде, посебно хормонски активних тумора, подразумева њихово уклањање. Тешко је искључити малигну природу хормонски неактивне локализоване неоплазме пре лечења. Код одраслих је вероватноћа малигне природе тумора мањих од 6 цм мала. У таквим случајевима је могуће пажљиво динамичко посматрање. За неоплазме већег пречника, као и мале туморе надбубрежне жлезде код деце, индиковано је хируршко лечење. Стандардни обим операције је адреналектомија; за мале хормонски неактивне туморе може се извршити ресекција надбубрежне жлезде. Рутински се користи лапаротомски приступ, али за мале неоплазме без знакова локалне инвазије може се извршити лапароскопска адреналектомија без угрожавања онколошких резултата.

Рак надбубрежне жлезде је радиорезистентни тумор, његова осетљивост на хемотерапију је ниска. Једини ефикасан третман за ову категорију пацијената је хируршки. Учесталост локалних рецидива након операције је висока (80%). Оптималан приступ лечењу локалних рекурентних тумора код пацијената без удаљених метастаза је хируршки. Употреба адјувантне хемотерапије и зрачења код радикално оперисаних пацијената не побољшава резултате лечења.

Код дисеминованог карцинома надбубрежне жлезде, доказана је умерена ефикасност митотана у дози од 10-20 г/дан, дугорочно (објективна стопа одговора од 20-25%, контрола хиперсекреције хормона - 75%). Објављени су подаци који указују на могуће повећање преживљавања без рецидива при коришћењу режима са митотаном (10-20 г/дан, дугорочно). Режими на бази цисплатина (цисплатин, циклофосфамид, 5-флуороурацил) се користе као друга линија хемотерапије код пацијената који нису реаговали на лечење митотаном. Симптоматска терапија усмерена на елиминисање ендокриних симптома хормонски активних тумора игра важну улогу у лечењу тумора надбубрежне жлезде. Митотан, кетоконазол, мифепристон и етомидат се користе у монотерапији или различитим комбинацијама код Кушинговог синдрома.

Хипералдостеронизам је индикација за употребу спиронолактона, амилорида, триамтерена и антихипертензивних лекова (блокатори калцијумових канала). У случају хиперандрогенизма користе се стероидни (ципротерон) и нестероидни (флутамид) антиандрогени. кетоконазол, спиронолактон и циметидин; у случају хиперестрогенизма - антиестрогени (кломифен, тамоксифен, даназол). Адренална инсуфицијенција захтева хормонску терапију замене. У случају мешовитих карцинома са феохромоцитомском компонентом, могуће је користити радиоактивне препарате метајодобензилгванидина. Повишен крвни притисак, укључујући и у случају феохромоцитома, је индикација за употребу алфа-блокатора праћену употребом бета-блокатора (пропранолол).

Прогноза

Бенигни тумори надбубрежне жлезде имају повољну прогнозу. Укупна 5-годишња стопа преживљавања код рака надбубрежне жлезде је 20-35%. Прогноза за пацијенте са хормонски активним туморима је боља него за ендокрино-неактивне облике болести, што је повезано са раним откривањем и благовременим лечењем тумора који производе хормоне. Укупна 5-годишња стопа преживљавања код радикално оперисаних пацијената достиже 32-47%, код неоперисаних пацијената са локално узнапредовалим туморима - 10-30%; међу пацијентима са дисеминованим раком надбубрежне жлезде, нико не преживи 12 месеци.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]