Тромбоза бубрежне вене

Тромбоза бубрежне вене је ретка код одраслих. Тромб се може јавити у доњој шупљој вени или у малим гранама бубрежне вене.

Узроци тромбоза бубрежне вене

Лезија је најчешће једнострана. Обично се јавља на позадини:

• текућа узлазна тромбоза доње шупље вене;
• венска конгестија услед конгестивне срчане инсуфицијенције у фази декомпензације;
• поремећаји система коагулације крви, стања која доводе до згушњавања крви - нефротски синдром, еритремија;
• мембранска нефропатија;
• антифосфолипидни синдром.

Други узроци тромбозе бубрежне вене укључују рак бубрега и ретроперитонеалне масе. Код деце, тромбоза бубрежне вене може се јавити као резултат тешке дехидрације са обилном дијарејом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми тромбоза бубрежне вене

Симптоми тромбозе бубрежне вене карактеришу се едемом, венским оштећењем бубрега и секундарним оштећењем нефрона. Акутна тромбоза бубрежне вене манифестује се оштрим болом у лумбалној регији на оболелој страни, хематуријом различитог интензитета, код билатералне тромбозе могуће је смањење диурезе; код оштећења десне стране, бол се примећује на десној страни.

Хронична тромбоза бубрежних вена развија се након акутне почетне фазе са болом и хематуријом или као примарно хронично стање. Бол, ако је присутан, је благ, туп, болан; хематурија је у већини случајева визуелно неприметна, али протеинурија услед развијене бубрежне венске хипертензије брзо достиже нефротски ниво и доводи до карактеристичног нефритичног едема; артеријска хипертензија је могућа, али није карактеристична.

Код неких пацијената са споро развијајућом тромбозом, адекватан проток крви кроз колатералне крвне судове има времена да се формира, а пацијенти уопште не показују никакве значајне тегобе.

Обрасци

Тромбоза бубрежних вена може бити једнострана или двострана, акутна или хронична.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Дијагностика тромбоза бубрежне вене

Уколико се сумња на ову болест, посебну пажњу треба посветити прикупљању анамнезе, јер је изолована примарна тромбоза бубрежних вена практично немогућа. Питање склоности ка рекурентној венској тромбози и тромбоемболији, као и терапији која се примењује, веома је важно. Тромбоза може бити изазвана неадекватним уносом антикоагуланса. Са очигледном клиничком сликом циркулаторне инсуфицијенције, треба имати на уму да се тромбоза развија са тешком инсуфицијенцијом десне коморе, што доводи до стагнације крви у венама системске циркулације. Нефротски синдром, који може довести до венске тромбозе, треба да буде изузетно декомпензован.

И код циркулаторне инсуфицијенције и код нефротског синдрома, тромбоза бубрежних вена може бити изазвана покушајем постизања компензације прописивањем диуретика петље, посебно у великим дозама и током дужег времена. Коначно, свака рекурентна венска тромбоза без очигледног узрока, укључујући и бубрежне вене, веома је карактеристична за малигне туморе, а прва манифестација болести може бити тромбоза. Исход болести је нефросклероза, али уз адекватан третман, могуће је обнављање функције бубрега.

Код акутне тромбозе бубрежне вене, физичке методе могу открити бол у лумбалној регији на погођеној страни и крв у урину.

Код хроничне тромбозе, едем нефротског типа се открива прегледом и палпацијом. Неопходно је обратити пажњу на знаке венске конгестије у доњим екстремитетима, оток доње половине тела, што може указивати на кршење одлива крви кроз доњу шупљу вену, као и на развијене венске колатерале предњег трбушног зида.

Лабораторијска дијагностика тромбозе бубрежне вене

У општој анализи урина, акутна тромбоза бубрежних вена карактерише се хематуријом, која може бити веома изражена. Код хроничне тромбозе бубрежних вена открива се микрохематурија, а што је најважније, протеинурија, која може достићи нефротске нивое (више од 3,5 г/дан). Код пацијената са протеинуријом, природно се откривају хијалински цилиндри.

Одређивање дневне протеинурије је индицирано код сваког повећања излучивања протеина ради процене његових стварних губитака. Код дневне протеинурије од 3,5 г или више, вероватноћа развоја нефротског синдрома је велика. Општа анализа крви може открити тромбоцитопенију. Биохемијски тест крви може открити повишен ниво креатинина (посебно код билатералне тромбозе), а код нефротског синдрома - хипопротеинемију, хиперлипидемију.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Инструментална дијагностика тромбозе бубрежне вене

Анкета и екскреторна урографија у акутној фази болести откривају увећање захваћеног бубрега и карактеристично смањење његове функције до потпуног одсуства. Понекад су у бубрежној карлици видљиви дефекти пуњења услед крвних угрушака. Удубљења која одговарају проширеним колатералним венама понекад су видљива дуж контура проксималног дела уретера.

Цистоскопија, која је индикована у присуству хематурије, може открити ослобађање урина обојеног крвљу кроз један од уретера, што омогућава одређивање стране лезије, а такође и јасно искључивање гломерулонефритиса.

Коагулограм је потребан што је пре могуће ради процене хемокоагулације. Без коагулограма, примена антикоагуланса или хемостатских лекова у случају сумње на тромбозу бубрежне вене је контраиндикована.

Ултразвук бубрега са доплерографијом омогућава брзу процену стања бубрега и главних бубрежних судова. Вредност ове методе лежи у њеној релативној једноставности и доступности 24 сата дневно.

Радиоизотопска ренографија и динамичка нефросцинтиграфија се рутински изводе углавном ради процене симетрије нефропатије. Код хроничне тромбозе бубрежних вена, чак и билатералне, оштећење бубрега је увек асиметрично, док је код имуних нефропатија увек симетрично.

ЦТ и МРИ су информативне дијагностичке методе.

Селективна бубрежна венографија је главна дијагностичка метода која омогућава најпоузданије одређивање природе и обима оштећења бубрежних вена, мада се дијагноза понекад може поставити и извођењем каваграфије.

Индикације за консултације са другим специјалистима

Све особе са сумњом на бубрежну венску хипертензију треба да се консултују са урологом (или, ако није доступан, васкуларним хирургом) и радиологом - специјалистом за ангиографију. Ако пацијент има протеинурију и ако је потребно искључити гломерулонефритис, треба се консултовати са нефрологом.

Диференцијална дијагноза

Акутна тромбоза бубрежне вене мора се првенствено разликовати од бубрежне колике. Основна разлика је протеинурија. Бубрежну колику не карактерише никаква значајна протеинурија, док је код тромбозе бубрежне вене природна. Обично се ситуација решава ултразвуком (пожељно са Доплером). Тешка хематурија, посебно са угрушцима, може указивати на могући тумор бубрега или уринарног тракта.

У случају тешке протеинурије, неопходно је пре свега искључити различите облике хроничног гломерулонефритиса који се јављају са нефротским синдромом. Ово питање је прилично компликовано, јер сам нефротски синдром може бити узрок венске тромбозе. Тешка протеинурија са оскудним уринарним седиментом може захтевати диференцијалну дијагнозу са бубрежном амилоидозом, посебно ако пацијент има барем благо смањење гломеруларне филтрације. Биопсија бубрега, која обично омогућава јасно разликовање различитих облика гломерулонефритиса, амилоидоза, ако се сумња на болест, постаје опасна због високог ризика од крварења из проширених интрареналних вена.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Третман тромбоза бубрежне вене

Индикације за хоспитализацију

Акутна тромбоза бубрежне вене је апсолутна индикација за хоспитализацију. Уколико се сумња на хроничну тромбозу бубрежне вене, такође је индикована хоспитализација ради стационарног прегледа.

Поред тога, тежина стања таквих пацијената са основном болешћу, против које се јавља тромбоза бубрежне вене, по правилу, такође захтева стационарно лечење.

У случају тешке хематурије, индиковано је строго мировање у кревету.

Лечење тромбозе бубрежне вене лековима

Уколико се дијагноза потврди, сасвим је легитимно покушати тромболизу употребом директних антикоагуланса - натријум хепарина или нискомолекуларних хепарина, као што је натријум еноксапарин (Клексан) 1-1,5 мг/(кг x дан). Очигледно је да је такав третман тромбозе бубрежне вене контраиндикован у присуству чак и благе хематурије. Тромболиза је такође ефикасна, што може довести до обнављања функције бубрега. Поред антикоагулантне терапије, деци се приказује корекција поремећаја воде и електролита.

Тешка хематурија је индикација за хитан почетак хемостатске терапије, чак и упркос извесној вероватноћи прогресије венске тромбозе. Обично се започиње са етамзилатом 250 мг 3-4 пута дневно интрамускуларно или интравенозно.

Лечење хроничне тромбозе бубрежних вена лековима је изузетно тешко. Ако протеинурија није имунолошка, већ је повезана искључиво са бубрежном венском хипертензијом, онда ће имуносупресивна терапија (глукокортикоиди, цитостатици) очигледно бити неефикасна. Прописивање диуретика је прилично опасно, јер згушњавање крви које они изазивају природно повећава ризик од прогресије тромбозе. Ако је апсолутно неопходно, диуретици се могу прописати у комбинацији са антикоагулансима. Антикоагулантну терапију за хроничну тромбозу треба спроводити код свих пацијената који немају тешку хематурију.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Хируршко лечење тромбозе бубрежне вене

Хируршко лечење тромбозе бубрежне вене подразумева уклањање тромба из бубрежне вене и обнављање њене проходности. Уколико дође до неповратних промена у бубрегу, са тешком хематуријом, а такође и ако је стање пацијента тешко због основне болести, може бити потребна нефректомија. Очигледно је да је нефректомија контраиндикована у случају билатералне тромбозе.

Пацијенту који је имао тромбозу бубрежне вене прописује се дугорочни (скоро доживотни) пријем индиректних антикоагуланса - варфарина 2,5-5 мг под контролом међународног нормализованог односа (INR, циљни ниво INR 2-3). Вреди напоменути да цела група индиректних антикоагуланса, укључујући и варфарин, има много интеракција са лековима, што се мора узети у обзир приликом прописивања било којих лекова.

Превенција

Скрининг се не спроводи јер је стање веома ретко.

Тромбоза бубрежних вена може се спречити адекватним лечењем болести које су природно компликоване овим стањем - нефротски синдром, антифосфолипидни синдром, декомпензација циркулаторне инсуфицијенције, еритремија итд.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Прогноза

Код тромбозе бубрежне вене, прогноза је обично одређена основном болешћу која је довела до такве компликације. Треба напоменути да се ова патологија развија само са тешким, изузетно неповољним током основне болести.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]