Тимом код одраслих и деце

Међу прилично ретким неоплазмама, специјалисти разликују тимом, који је тумор епителног ткива тимуса, једног од главних лимфоидно-жлезданих органа имуног система.

Епидемиологија

Међу свим врстама рака, удео тумора тимуса је мањи од 1%. СЗО процењује инциденцу тимома на 0,15 случајева на 100.000 људи. На пример, у Кини је укупна инциденца малигног тимома 6,3 случаја на 100.000 људи. [ 1 ]

Тимом предњег медијастинума, који чини 90% свих тумора тимусне жлезде, чини 20% тумора на овој локацији - у горњем делу грудног коша, испод грудне кости.

У другим случајевима (не више од 4%) тумор се може јавити у другим областима, а то је медијастинални тимом.

Узроци тимоми

Биологија и класификација неоплазми повезаних са тимусом су сложена медицинска питања, а тачни узроци тимусног тимома су још увек непознати. Овај тумор се подједнако јавља код мушкараца и жена, а тимом се чешће јавља код зрелих одраслих особа.

Али тумор тимусне жлезде код младих људи, као и тимом код деце, је редак. Иако је тимус (тимусна жлезда) најактивнији у детињству, пошто је развоју имуног система потребан велики број Т-лимфоцита, које производи ова жлезда.

Тимусна жлезда, достижући своју највећу величину током пубертета, постепено се инволуира (смањује у величини) код одраслих, а њена функционална активност је минимална.

Више информација у материјалу - Физиологија тимусне жлезде (тимуса)

Фактори ризика

Наследни или фактори ризика из животне средине који предиспонирају развој тимома такође нису идентификовани. А данас се старост и етничка припадност сматрају факторима ризика потврђеним клиничком статистиком.

Ризик од ове врсте неоплазме повећава се са годинама: тимоми се чешће примећују код одраслих особа старости 40-50 година, као и након 70 година.

Према америчким онколозима, у Сједињеним Државама овај тумор је најчешћи међу Азијатима, Афроамериканцима и становницима Пацифичких острва; тимом је најмање чест међу белцима и Хиспаноамериканцима. [ 2 ]

Патогенеза

Као и узроци, патогенеза тимома остаје мистерија, али истраживачи нису изгубили наду да ће је решити и разматрају различите верзије, укључујући УВ зрачење и зрачење.

Тимус производи Т-лимфоците, обезбеђује њихову миграцију у периферне лимфоидне органе и индукује производњу антитела од стране Б-лимфоцита. Поред тога, овај лимфоидно-жлездани орган лучи хормоне који регулишу диференцијацију лимфоцита и сложене интеракције Т-ћелија у тимусу и ткивима других органа.

Тимом је епителни тумор и расте споро - са пролиферацијом нормалних или модификованих ћелија медуларног епитела (сличних нормалним). Стручњаци напомињу да епителне ћелије које чине малигни тимом можда немају типичне знаке малигнитета, што одређује цитолошке карактеристике овог тумора. А његово малигно понашање, примећено у 30-40% случајева, састоји се од инвазије у околне органе и структуре.

Анализа односа између тимома и других болести показала је да су скоро све оне аутоимуне природе, што може указивати на поремећену толеранцију имунокомпетентних ћелија и формирање перзистентне аутоимуне реакције (ћелијске аутореактивности). Најчешће повезано стање (код трећине пацијената) је мијастенија са тимомом. Мијастенија гравис је повезана са присуством аутоантитела на ацетилхолинске рецепторе неуромускуларних синапси или на ензим мишићну тирозин киназу.

Такође је утврђена корелација између тумора ове врсте и истовремено јављајућих аутоимуних болести као што су: полимиозитис и дерматомиозитис, системски еритематозни лупус, аплазија еритроцита (код половине пацијената), хипогамаглобулинемија (код 10% пацијената), булозне дерматозе (пемфигус), пернициозна или мегалобластична анемија (Адисонова болест), неспецифични улцерозни колитис, Кушингова болест, склеродерма, дифузна токсична гушавост, Хашимотов тиреоидитис, неспецифични аортоартеритис (Такајасуов синдром), Сјогренов синдром, хиперпаратиреоидизам (вишак паратироидног хормона), Симондсова болест (панхипопитуитаризам), Гудов синдром (комбинована имунодефицијенција Б- и Т-ћелија).

Симптоми тимоми

У 30-50% случајева нема симптома раста тумора у епителном ткиву тимуса, и, како примећују радиолози, тимом се случајно открива на рендгенском снимку (или ЦТ скенирању) грудног коша током прегледа који се спроводи из другог разлога.

Ако се тумор манифестује, први знаци се осећају у облику нелагодности и притиска у грудима и ретростерналном простору, што може бити праћено кратким дахом, упорним кашљем, болом у грудима неодређене природе и другим знацима синдрома горње шупље вене.

Пацијенти са мијастенијом гравис са тимомом жале се на умор и слабост (на пример, тешкоће при подизању руке ради чешљања), двоструки вид (диплопија), тешкоће при гутању (дисфагија) и спуштање горњих капака (птоза). [ 3 ], [ 4 ]

Фазе

Раст тимома и степен његове инвазивности одређени су фазама:

I – тумор је потпуно инкапсулиран и не расте у масно ткиво медијастинума;

IIA – присуство туморских ћелија ван капсуле – микроскопско продирање кроз капсулу у околно масно ткиво;

IIB – макроскопска инвазија кроз капсулу;

III – макроскопска инвазија суседних органа;

ИВА – постоје плеуралне или перикардијалне метастазе;

IVB – присуство лимфних или хематогених метастаза у екстраторакалним областима.

Обрасци

Понашање ових тумора је непредвидиво и већина њих је способна да се развије у рак и прошири ван жлезде. Дакле, тимоми могу бити бенигни или малигни; малигни (или инвазивни) тимом је тумор који се понаша агресивно. Већина западних стручњака класификује тимом као малигну неоплазију. [ 5 ]

Након што су комбиновали и систематизовали претходно постојеће класификације тумора тимуса, стручњаци СЗО су поделили све врсте тимома у зависности од њиховог хистолошког типа.

Тип А је медуларни тимом који се састоји од неопластичних епителних ћелија тимуса (без нуклеарне атипије); у већини случајева, тумор је инкапсулиран и овалног облика.

Тип АБ је мешовити тимом, који има мешавину вретенастих и округлих епителних ћелија или лимфоцитних и епителних компоненти.

Тип Б1 је кортикални тимом, који се састоји од ћелија сличних епителним ћелијама жлезде и њеног кортекса, као и подручја сличних медули тимуса.

Тип Б2 је кортикални тимом, чије новоформирано ткиво има отечене епителне ретикуларне ћелије са везикуларним језгрима и низовима Т ћелија и Б ћелијских фоликула. Туморске ћелије се могу акумулирати у близини крвних судова тимуса.

Тип Б3 – епителни или сквамоидни тимом; састоји се од ламеларно растућих полигоналних епителних ћелија са или без атипије, као и ненеопластичних лимфоцита. Сматра се добро диференцираним тимусним карциномом.

Тип Ц – тимусни карцином са хистолошком атипијом ћелија.

Када се тимом понаша агресивно и инвазивно, понекад се назива малигним.

Компликације и посљедице

Последице и компликације тимома су због способности ових неоплазми да расту у оближње органе, што доводи до поремећаја њихових функција.

Метастазе су обично ограничене на лимфне чворове, плеуру, перикард или дијафрагму, а екстраторакалне (ван грудног коша) метастазе - на кости, скелетне мишиће, јетру, трбушни зид - су ретке.

У присуству тимома, пацијенти имају скоро четири пута повећан ризик од развоја рака, а секундарне малигне неоплазме могу се наћи у плућима, штитној жлезди и лимфним чворовима.

Поред тога, тимом – чак и након потпуне ресекције – може се рецидивирати. Као што клиничка пракса показује, рецидиви тимома се јављају у 10-30% случајева 10 година након уклањања.

Дијагностика тимоми

Поред анамнезе и прегледа, дијагностика тимома обухвата читав низ испитивања. Прописани тестови имају за циљ идентификацију пратећих болести и присуства паранеопластичног синдрома, као и утврђивање могућег ширења тумора. То је општа и комплетна клиничка анализа крви, анализа на антитела, ниво хормона штитне жлезде и паратироидног хормона, АЦТХ итд. [ 6 ]

Инструментална дијагностика подразумева визуализацију обавезним рендгенским снимком грудног коша (у директној и бочној пројекцији), ултразвуком и компјутеризованом томографијом. Такође може бити потребно спровести торакални МРИ или ПЕТ (позитронска емисиона томографија).

На рендгенском снимку, тимом се појављује као овална, равномерно или благо таласасто оцртана сенка - лобуларно згушњавање меког ткива, благо померено у страну у односу на средину грудног коша.

На ЦТ снимку, тимом се појављује као велика акумулација неопластичног ткива у медијастиналном региону.

Користећи биопсију танкоигленом аспирацијом (под ЦТ контролом), добија се узорак туморског ткива за хистолошки преглед. Иако је могућност најтачнијег одређивања врсте неоплазме могућа само уз постоперативну хистологију - након њеног уклањања: због хистолошке хетерогености тимома, што компликује њихову класификацију у одређени тип.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза треба да узме у обзир могућност да пацијент има: тимомегалију, тимусну хиперплазију, тимолипом, лимфом, нодуларни облик ретростерналне гушавости, перикардијалну цисту или туберкулозу интраторакалних лимфних чворова.

Третман тимоми

По правилу, лечење епителног тумора тимуса стадијума I почиње операцијом уклањања тимома (комплетном медијалном стернотомијом) са истовременом ресекцијом тимуса – тимектомијом. [ 7 ]

Хируршко лечење тумора стадијума II такође подразумева потпуно уклањање тимуса са могућом адјувантном радиотерапијом (за туморе високог ризика).

У стадијумима IIIA-IIIB и IVA комбинује се следеће: хируршка интервенција (укључујући уклањање метастаза у плеуралној шупљини или плућима) – пре или после курса хемотерапије или зрачења. Перфузиона хемотерапија, циљана и радиотерапија могу се користити у случајевима када уклањање тумора не производи очекивани ефекат или је тумор посебно инвазиван. [ 8 ]

Хемотерапија користи доксорубицин, цисплатин, винкристин, сунитиниб, циклофосфамид и друге лекове против рака. Хемотерапија се даје свим неоперабилним пацијентима. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечење тимома стадијума IVB спроводи се према индивидуалном плану, јер опште препоруке нису развијене.

Прогноза

Тимоми расту споро, а шансе за успешно излечење су много веће када се тумор открије у раним фазама.

Јасно је да је за тимоме стадијума III-IV, у поређењу са туморима стадијума I-II, прогноза мање повољна. Према статистици Америчког друштва за борбу против рака, ако је петогодишња стопа преживљавања за стадијум I процењена на 100%, за стадијум II – на 90%, онда је за тимоме стадијума III она 74%, а за стадијум IV – мања од 25%.