Страбизам - Хирургија

Циљ операције страбизма на екстраокуларним мишићима је постизање исправног положаја ока и, ако је могуће, обнављање бинокуларног вида. Међутим, први корак у лечењу страбизма код деце је корекција свих значајних рефракционих грешака и/или амблиопије.

Када се постигну максималне могуће визуелне функције на оба ока, свако преостало одступање мора се хируршки кориговати. Постоје 3 главне операције за страбизам: слабљење, смањење силе вуче, јачање, повећање силе вуче, промена правца деловања мишића.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Страбизам: операције које ослабљују деловање мишића

Постоје 3 врсте операција које ослабљују дејство мишића: рецесија, миектомија, шавови задње фиксације.

Рецесија

Ово је слабљење мишића померањем његовог места причвршћивања позади, ка почетку мишића. Рецесија се може извести на било ком мишићу осим на горњем косом мишићу.

Рецесија ректуса мишића

• Након излагања мишића, два апсорбујућа конца се постављају на спољашњу четвртину ширине тетиве;
• тетива се исеца из склере, величина рецесије се мери и обележава на склери помоћу калибра;
• Пањ се ушива за беоњачу иза првобитног места везивања.

Рецесија доњег косог мишића

• излагање мишићног трбуха постиже се инферотемпоралним лучним резом;
• један или два апсорбујућа конца се постављају на мишић близу места његовог везивања;
• Мишић се одсеца, а патрљак се ушива за беоњачу 2 мм од темпоралне ивице (место везивања доњег правог мишића).

Страбизам: операција миектомије

Процедура подразумева сечење мишића на месту његовог причвршћивања без поновног причвршћивања. Ова техника се најчешће користи за ублажавање хиперфункције доњег косог мишића. Ова интервенција се веома ретко изводи на правим мишићима када је мишић јако контрахован.

Страбизам: операција шава задње фиксације

Принцип ове интервенције (Фаденова операција) је смањење снаге мишића у њиховом правцу деловања без промене места причвршћивања. Фаденова операција се може користити за ВДД, као и за слабљење хоризонталних мишића правог мишића. Приликом корекције ВДД, горњи мишић правог мишића се обично прво рецесира. Трбух мишића се затим ушива за беоњачу неасорбујућим концем на растојању од 12 мм иза његовог причвршћивања.

Страбизам: операције које побољшавају рад мишића

• Ресекција мишића повећава његову ефикасну вучу. Ова процедура је погодна само за мишиће правог мишића и укључује следеће интервенције:
  • а) након излагања мишића, два апсорбујућа конца се провлаче кроз мишић на означеним тачкама иза места његовог причвршћивања;
  • б) део мишића испред шавова се исеца, а патрљак се ушива на првобитно место везивања;
• Формирање мишићног или тетивног набора се обично користи за појачавање деловања горњег косог мишића код конгениталне парезе четвртог пара кранијалних живаца.
• Репозиционирање (шивење мишића ближе лимбусу) може обезбедити повећану акцију након претходне рецесије правог мишића.

Лечење паралитичког страбизма

Парализа спољашњег правог мишића

Хируршку интервенцију за парализу шестог пара кранијалних живаца треба изводити само у случајевима када не дође до спонтаног побољшања, што се може проценити најраније након 6 месеци. Постоје 2 главне интервенције које побољшавају абдукцију:

Операција Хумелсхајм

• рецесија унутрашњег правог мишића;
• Латералне половине горњег и доњег правог мишића се одсецају и ушивају за горњу и доњу ивицу паретичних латералних правог мишића.

Пошто су сва три мишића одвојена од очне јабучице током ове процедуре, постоји ризик од постоперативне исхемије предњег сегмента. Да би се избегла ова компликација, рецесија унутрашњег правог мишића може се заменити хемоденервацијом са CI ботулинум токсином.

Јенсенова процедура побољшава абдукцију и комбинује се са рецесијом или са ињекцијом ботулинум токсина CI у латерални ректусни мишић.

• горњи, бочни и доњи прави мишићи су подељени по дужини;
• Користећи неапсорбујуће шавове, спољашња половина горњег правог мишића је фиксирана за горњу половину латералног правог мишића, а доња половина латералног правог мишића је фиксирана за спољашњу половину доњег правог мишића.

Супериорна парализа косих мишића

Хируршка интервенција је индикована у случајевима присилног положаја главе и диплопије која се не може кориговати призмама.

1. Конгенитална хипертропија са великим углом у примарном положају. У овом случају се врши прегиб горњег косог мишића.
2. Стечено
   • мале хипертропије се коригују ипсилатералним ослабљењем доњег косог мишића;
   • Стечене хипертропије са средњим и великим угловима елиминишу се ипсилатералним слабљењем доњег косог мишића, у комбинацији са ипсилатералним слабљењем горњег правог мишића и/или контралатералним слабљењем горњег правог мишића. Треба узети у обзир да слабљење доњег косог и горњег правог мишића истог ока може довести до хиперелевације;
   • Ексциклотропија без хипертропије се коригује Харада-Ито операцијом, која укључује цепање и антеролатералну транспозицију спољашње половине горње косе тетиве.

Страбизам: подесиви шавови

Индикације

У неким случајевима, најбољи хируршки резултати се постижу подесивим шавовима. Посебне индикације укључују потребу за исправним позиционирањем ока и случајеве где је резултате традиционалних интервенција тешко предвидети. На пример, стечена вертикална одступања код ендокрине миопатије или последице импактираног прелома орбиталног пода. Друге релативне индикације укључују парализу шестог пара кранијалних живаца, егзотропију код одраслих и поновљене операције са ожиљавањем околних ткива, када резултат операције може бити непредвидив. Главна контраиндикација је младост пацијента или немогућност постоперативног намештања шавова.

Прве фазе

1. Мишић је изложен, шавови се примењују, тетива је одвојена од склере (као код рецесије мишића правог мишића).
2. Два краја конца се провлаче близу један другом кроз патрљак на месту причвршћивања.
3. Други шав се везује и чврсто затеже око мишићног шава на предњој страни како би се осигурао од патрљака.
4. Један крај шава је одсечен, а два краја су везана заједно да би се формирала петља.
5. Коњунктива остаје отворена.

Постоперативна регулација

1. Процените положај очију.
2. Ако је положај очију задовољавајући, мишићни шав се веже, а дуги крајеви конца се скраћују.
3. Ако је потребна већа рецесија, чвор се повлачи напред дуж мишићног шава, обезбеђујући додатно опуштање удубљеног мишића, и потискује се позади.
4. Ако је потребна мања рецесија, мишићни шав се повлачи напред, а чвор се повлачи у смеру супротном од мишићног патрља.
5. Коњунктива се зашива.

Слична техника се користи за ресекцију правог мишића.

Страбизам: хемоденервација са CI ботулинум токсином

Привремена парализа екстраокуларног мишића може се створити поред раније описане транспозиције или изоловано. Главне индикације за хемоденервацију су:

• Да би се утврдила функција спољашњег правог мишића код парализе шестог пара кранијалних живаца, код које контрактура унутрашњег правог мишића омета абдукцију, мала доза CI токсина ботулинум се убризгава у стомак антагониста у хиперфункцији (унутрашњи прави мишић) под електромиографском контролом. Привремена парализа мишића изазива његово опуштање, а деловање хоризонталних мишића ока је уравнотежено, што омогућава процену функције спољашњег правог мишића.
• Да би се утврдио ризик од постоперативне диплопије и проценио потенцијал за бинокуларни вид. На пример, код одраслог пацијента са левим дивергентним страбизмом и високом оштрином вида на оба ока, ињекција ботулинум токсина CI у латерални ректусни мишић левог ока ће резултирати или поравнањем очију или конвергенцијом.

Међутим, постављање корективне призме испред девијационог ока је често једноставнија и прецизнија метода процене ризика од постоперативне диплопије. Ако једна од метода укаже на могућност диплопије, пацијент се може упозорити на то. Међутим, таква диплопија обично спонтано нестаје.