Поремећај покрета очију без двоструког вида

Ако поремећај покрета очију није праћен двоструким видом, онда то указује на супрануклеарну природу лезије, односно поремећаје погледа. Током клиничког прегледа, парализа се открива само код истовремених покрета очију, исти дефицит покрета се открива на оба ока, очне јабучице остају паралелне са очуваним правцем погледа. Ако постоји страбизам без двоструког вида, онда је присутан један од друга два поремећаја: истовремени страбизам или интернуклеарна офталмоплегија. Размотримо ове три ситуације редом.

А. Истовремена парализа.

Истовремена парализа (оштећени покрети очију без дивергенције дуж осе) је увек узрокована оштећењем супрануклеарних центара.

• I. Пареза (парализа) бочног погледа.
  • Оштећење центра за гледање можданог стабла (мождани удар, тумори, мултипла склероза, интоксикација).
  • Оштећење фронталног кортикалног центра за поглед у пољу 8, пацијент „гледа у лезију“ (мождани удари, тумори, атрофични процеси, траума).
• II. Пареза (парализа) погледа усмереног нагоре (као и погледа усмереног наниже) разликује се од периферне парализе спољашњих очних мишића присуством Беловог феномена, феномена „луткиних очију“.
  • Тумор можданог стабла.
  • Некомуникативни хидроцефалус.
  • Прогресивна супрануклеарна парализа.
  • Виплова болест.
  • Вилсон-Коноваловљева болест.
  • Хантингтонова хореја.
  • Прогресивна мултифокална леукоенцефалопатија код малигних неоплазми.

Б. Други поремећаји вида:

• Очна дисметрија (очи осцилирају на фиксном објекту, што се примећује код болести малог мозга).
• Конгенитална очна апраксија (Коганов синдром)
• Окулогирне кризе
• Психогена одступања погледа

C. Истовремени страбизам

Д. Интернуклеарна офталмоплегија (васкуларна лезија можданог стабла, мултипла склероза, тумор, ретко - други узроци)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

А. Истовремена парализа.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

I. Парализа погледа у страну.

Оштећени покрети очију без дивергенције у оси познати су као истовремене парализе. Оне су увек узроковане оштећењем супрануклеарних центара за поглед у можданом стаблу или кортексу. Нистагмус код парезе погледа често је праћен другим поремећајима. Разликовање од прогресивне очне мишићне дистрофије (споро напредујуће болести, често праћене птозом, дисфункцијом фарингеалних мишића) са потпуном парализом свих покрета очију у паралелним осама ретко је тешко. Истовремене парализе могу бити узроковане:

Лезије центра за поглед можданог стабла („nucleus para-abducens“) у каудалном делу моста. Лезије у овој области доводе до немогућности гледања на погођену страну.

Узроци: васкуларни (често код старијих пацијената, изненадни почетак, увек праћени другим поремећајима), тумори, мултипла склероза, интоксикација (нпр. карбамазепин).

Оштећење фронталног кортикалног центра за поглед у пољу 8. Када је иритиран, долази до девијације очију и главе на супротну страну, што се понекад развија у епилептични адверзивни напад. Оштећење ове области доводи до девијације погледа и главе на страну лезије, пошто преовладава активност супротног поља 8 (истовремена девијација); „пацијент гледа у лезију“. Неколико дана након појаве лезије, пацијент је у стању да гледа право испред, али и даље постоји немир очних јабучица при покушају гледања у супротном смеру. Временом се чак и ова функција обнавља. Али нистагмус који се примећује током парезе погледа остаје, са брзом компонентом на супротној страни. Праћење покрета очију је очувано.

Узроци оштећења фронталног центра за поглед укључују мождане ударе, туморе (често праћене симптомима иритације, понекад менталним поремећајима фронталног типа); атрофичне процесе (код старијих пацијената, праћене деменцијом и другим кортикалним поремећајима, посебно неуропсихолошким); трауму (индикација у анамнези, понекад спољашње повреде, преломи лобање, субјективни симптоми потреса мозга, крв у цереброспиналној течности, ретко други неуролошки поремећаји).

Билатерална хоризонтална парализа погледа (ретка неуролошка појава) описана је код мултипле склерозе, инфаркта моста, крварења у мосту, метастаза, церебеларног апсцеса и као конгенитални поремећај.

II. Пареза (парализа) погледа усмереног нагоре (као и надоле)

Пареза погледа усмереног нагоре (Париноов синдром, када је праћена поремећајем конвергенције), као и поглед усмерен наниже, указује на лезију тегментума ростралних делова средњег мозга. Међутим, треба напоменути да многи пацијенти, посебно старији пацијенти, у тешком стању или ступору, доживљавају немир очних јабучица када гледају нагоре. Права вертикална парализа погледа може се препознати (и разликовати од периферне парализе спољашњих очних мишића) по присуству следећих знакова:

Белов феномен. Испитивач пасивно подиже горњи капак када пацијент покуша да на силу затвори очи; детектује се рефлексна ротација очне јабучице нагоре. Феномен „луткиних очију“. Када пацијент фиксира поглед на предмет који се налази директно испред очију, испитивач савија пацијентову главу напред. У овом случају, пацијентов поглед остаје фиксиран на предмету због ротације погледа нагоре (упркос парези вољног погледа нагоре).

Узроци прогресивне вертикалне офталмоплегије могу бити:

Тумор можданог стабла (чест узрок, манифестује се и другим окуломоторним поремећајима, конвергенцијском парализом, другим неуролошким поремећајима, укључујући симптоме оштећења средњег мозга, главобољу, манифестације повећаног интракранијалног притиска, а код пинеалома и превременим пубертетом).

Некомуникативни хидроцефалус (примећују се симптоми повећаног интракранијалног притиска; код деце се повећава величина главе).

Синдром прогресивне супрануклеарне парализе

Стил-Ричардсон-Олидевски синдром (примећен код старијих пацијената, праћен акинетичким паркинсонским синдромом, деменцијом и ретко тоталном спољашњом офталмоплегијом).

Виплова болест (увеитис, деменција, гастроинтестинални поремећаји).

Вилсон-Коноваловљева болест.

Хантингтонова хореја.

Прогресивна мултифокална леукоенцефалопатија код малигних болести.

Б. Други поремећаји вида

Треба укратко поменути и друге поремећаје погледа (који се делимично манифестују као тешкоће у читању):

Окуларна дисметрија, код које очи осцилују на фиксном објекту. Овај поремећај се јавља код болести малог мозга.

Конгенитална очна апраксија или Коганов синдром. Да би померио поглед на други објекат, пацијент мора да окрене главу даље, изван фиксираног објекта. Када се очи поново фиксирају на објекат из положаја са прекомерном ротацијом главе, глава се враћа у исправан смер. Овај процес доводи до бизарних покрета главе (који се морају разликовати од тикова), као и тешкоћа у читању и писању (потребно их је разликовати од конгениталне алексије).

Окулогирне кризе су невољно скретање очију на једну страну, или чешће нагоре. Раније су примећене код постенцефалитичног паркинсонизма, као рани симптом ове болести (индикације у анамнези болести са високом температуром, другим екстрапирамидалним симптомима; што помаже у разликовању од хистерије). Тренутно је најчешћи узрок јатрогени (нежељени ефекат неуролептика).

Психогене девијације погледа.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

C. Истовремени страбизам

Истовремени страбизам има следеће карактеристике: Посматра се од детињства.

Често праћено смањењем видне оштрине (амблиопија). Приликом испитивања покрета очију, примећује се страбизам, једно око не учествује у одређеним правцима кретања.

Приликом одвојеног испитивања покрета очију, када је једно око затворено, покрети другог ока се изводе у потпуности.

Нефокусирајуће око (које покрива испитивач) одступа на једну страну (консензусни дивергентни или конвергентни страбизам). Ова појава се може наизменично јављати на оба ока (консензусни алтернативни страбизам; нпр. дивергентни), а може се открити тестом покривања ока. Страбизам је такође последица урођеног или рано стеченог поремећаја равнотеже (равнотеже) очних мишића, обично је праћен смањењем оштрине вида на једном оку и нема специфичан неуролошки значај.

[ 14 ], [ 15 ]

Д. Интернуклеарна офталмоплегија

Интернуклеарна офталмоплегија узрокује поремећај очних оса без диплопије. Лезија медијалних уздужних фасцикула између центра за поглед можданог стабла и окуломоторних језгара прекида латералне импулсе погледа из центра можданог стабла и хомолатералног абдуценс језгра до орално смештених трећих нервних језгара, која контролишу унутрашњи прави мишић супротног ока. Абдуковано око се лако помера латерално. Аддуковано око не прелази средњу линију. Међутим, конвергенција је очувана на обе стране, јер импулси ка оба ока из рострално смештеног центра конвергенције (Перлијево језгро) омогућавају „паретичном“ оку да се креће заједно са „непаретичним“ оком.

Комплетна интернуклеарна офталмоплегија је ретка, али многи пацијенти са парцијалном интернуклеарном офталмоплегијом показују споре сакаде само аддукованог ока.

Узрок интернуклеарне офталмоплегије је обично васкуларна лезија можданог стабла; мултипла склероза или тумор. Веома ретко, недиплопија је резултат других узрока - на пример, као део синдрома гигантоћелијског артеритиса.

Дијагностичке студије за интернуклеарну офталмоплегију

• Општа и биохемијска анализа крви,
• МРИ или ЦТ,
• Евоцирани потенцијали различитих модалитета
• Преглед цереброспиналне течности, фундуса, консултација са офталмологом.

Глобална парализа погледа је немогућност вољног померања погледа у било ком правцу (тотална офталмоплегија). Глобална парализа погледа је изолована и ретка; обично је праћена симптомима захваћености суседних структура.

Главни узроци: окуломоторна апраксија; Гилен-Бареов синдром; мијастенија; тироидна офталмопатија (посебно у комбинацији са мијастенијом); хронични прогресивни екстерни офталмоплегијски синдроми; Вилсон-Коноваловљева болест; апоплексија хипофизе; ботулизам; тетанус; прогресивна супрануклеарна парализа; интоксикација антиконвулзивима; Верникеова енцефалопатија; акутне билатералне лезије моста или мезодиенцефалона, абеталипопротеинемија, ХИВ енцефалопатија, Алцхајмерова болест, адренолеукодистрофија, кортикобазална дегенерација, Фарова болест, Гошеова болест, Лијева болест, неуролептички малигни синдром, неуросифилис, паранепластични синдром, Виплова болест

Да би се разјаснила дијагноза, користе се магнетна резонанца, мијастенични тестови и ЕМГ. Ботулизам мора бити искључен.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]