Траума једњака

Механичке повреде једњака спадају међу најтеже повреде, често завршавају смрћу чак и упркос благовременим и потпуно спроведеним мерама лечења. Анатомске повреде једњака (ране, руптуре, перфорације страним телима) су у надлежности торакалних хирурга, међутим, традиционално, неусложњена страна тела, хемијске опекотине једњака, неке врсте његових стриктура које не захтевају хируршко лечење, и даље лече оториноларинголози широм света, иако су друга хируршка обољења једњака у рукама општих и торакалних хирурга, а терапијска обољења у надлежности гастроентеролога.

За оториноларингологе, знање и вештине у вези са повредама једњака са којима се срећу у својој свакодневној пракси су од несумњивог практичног значаја. Међутим, питање директне и диференцијалне дијагностике оних повреда једњака које су под надзором торакалних хирурга је од истог практичног значаја, јер такви пацијенти често први долазе код ОРЛ специјалисте, а живот пацијента може зависити од тога колико компетентно овај специјалиста поставља претпостављену дијагнозу и сврсисходно одређује тактику лечења. Стога, по нашем мишљењу, сви ОРЛ лекари који раде у пракси треба да буду упознати са листом могућих трауматских повреда једњака и барем у општим цртама да знају симптоме који се јављају у овим стањима.

Ова класификација је заснована на великој количини чињеничног материјала (од 1968. до 1979. године аутори су посматрали 489 пацијената са различитим повредама једњака; током истог периода, 56.595 пацијената је потражило помоћ од Института за хитну помоћ „Н. В. Склифосовски“ са жалбама на заглављивање страних тела у једњаку; код 5.959 је потврђено присуство страних тела) и представљена је са неким скраћеницама и текстуалним додацима и изменама.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узрок повреде једњака

Према овом критеријуму, све механичке повреде једњака деле се на повреде изазване страним телима, инструментима, спонтане, хидрауличне и пнеуматске руптуре, повреде изазване компримованим ваздухом, прострелне и убодне ране, тупе трауме; врата, грудног коша и абдомена.

Дата класификација одговара на многа питања која се јављају у проблему клиничког описа механичких повреда једњака. Према пореклу повреде, све повреде једњака се деле на спољашње и унутрашње. Спољашње повреде обухватају повреде једњака које се могу јавити у његовим цервикалним, торакалним и абдоминалним деловима. Као што следи из дате класификације, ове повреде се деле на изоловане и комбиноване.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Повреде једњака

Изоловане ране једњака (убод, посекотина) су ретке; често су комбиноване са оштећењем суседних ткива и органа. Прострелне ране једњака су посебно тешке.

Повреде цервикалног једњака

Када је цервикални једњак оштећен, истовремено могу бити повређени трахеја, штитна жлезда, велики крвни судови, рекурентни нерв и кичмена мождина.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Симптоми повреде једњака

Симптоми повреде једњака су следећи: бол при гутању, пљувачка, крв и храна који излазе из ране током јела. Субкутани емфизем се такође често може развити када канал ране комуницира са гркљаном или цервикалном трахејом. Свака повреда једњака представља озбиљан ризик од инфективних и гнојних компликација, које су обично узроковане анаеробном инфекцијом. Езофагитис се често развија у року од 24 сата након повреде, периезофагитис другог дана, а медијастинитис трећег. Потоњи се често развија као резултат гнојног цурења. Ове компликације прати отока у пределу врата и заглађивања његовог рељефа, серозно-крвавог, затим гнојног исцедка из ране, оштар бол у грлу и врату при окретању главе, који се појачава при забацивању главе уназад. Ово узрокује присилни положај флексије у вратном делу кичме. Телесна температура достиже 39°C, настало септичко стање се манифестује јаком грозницом, бледом коже и срчаном дисфункцијом. Опште стање пацијента се прогресивно погоршава.

При повреди грудног дела једњака могу доћи до повреда срца, плућа, великих крвних судова медијастинума, трахеје и бронхија, што у већини случајева доводи или до тренутне смрти жртве или до тешких одложених компликација са истим фаталним исходом. Ако је пацијент свестан, жали се на бол у грудима при гутању, савијању и посебно при истезању грудне кичме. У сопорозном стању може доћи до повраћања крви. При повреди једњака, у комбинацији са оштећењем трахеје или бронхија, развија се тешки синдром медијастиналног емфизема са компресијом плућа, срца и аорте. Брзо се развијају медијастинитис, плеуритис, перикардитис, који се обично завршавају смрћу.

Ране абдоминалног једњака могу се комбиновати са ранама желуца, паренхиматозних органа трбушне дупље, великих крвних судова. Код таквих рана, поред општег болног синдрома, развијају се знаци перитонитиса, унутрашњег крварења, цревне опструкције.

Морфолошке промене у перфорацијама једњака

Динамика ових промена пролази кроз неколико фаза.

Серозна фаза упале карактерише се брзо растућим трауматским едемом растреситог периезофагеалног ткива, емфиземом ткива врата и медијастинума. Компликација медијастиналног емфизема може бити руптура медијастиналне плеуре.

Стадијум фиброгнојне упале настаје 6-8 сати након повреде: ивице ране једњака су прекривене фибринским премазом и инфилтриране леукоцитима. У плеуралној шупљини која одговара страни повреде формира се реактивни хеморагични излив. Често се развија примарни или секундарни пнеумоторакс. Пептични фактор, који настаје када желудачни сок уђе у медијастинум, интензивира некротичне и литичке процесе у медијастиналном ткиву и доприноси бржем току медијастинитиса. Што се тиче емфизема, уз повољан ток постоперативног периода, он се обично повлачи у року од 8-10 дана и не утиче значајно на даљи ток процеса.

Стадијум гнојне исцрпљености и касних компликација карактерише се, према цитираним ауторима, такозваном гнојно-ресорптивном грозницом и исцрпљеношћу ране. У овој фази, 7-8 дана након перфорације, долази до ширења гнојних цурења, што резултира секундарним плеуралним емпијемом, гнојним перикардитисом и формирањем апсцеса плућног ткива. Такви пацијенти умиру од ерозивног крварења из великих крвних судова медијастинума, које настаје као резултат јаког фибринолитичког дејства гнојног ексудата. Касне компликације дотичног патолошког стања укључују гнојно-фибринозни перикардитис, који се јавља код перфорација доње трећине једњака, као и у случајевима када лажни пролазни канал пролази у непосредној близини перикарда.

Фаза репарације (зарастања) обично настаје након што је апсцес отворен, испражњен и дрениран, посебно ако је гнојни фокус ограничен или инкапсулиран.

Затворене повреде једњака

Затворене повреде једњака су веома ретке и јављају се код тешких модрица и компресија грудног коша и трбушне дупље као последица саобраћајних незгода, падова са висине, на раду уз непоштовање мера предострожности међу покретним јединицама. Затворене повреде једњака могу се комбиновати са руптурама јетре, слезине, желуца, дебелог црева, абдоминалне аорте, што нагло погоршава опште стање пацијента и често доводи до смрти на месту несреће од масивног унутрашњег крварења и трауматског шока. Репаративна фаза траје од 3 недеље до 3 месеца и зависи не толико од величине апсцесне шупљине у периезофагеалном ткиву, колико од величине зида једњака, пошто опоравак може настати тек након престанка избацивања садржаја једњака у медијастинум.

Дефект једњака се затвара секундарном интенцијом. Неушивени дефекти већи од 1,5 цм замењују се ожиљним ткивом, што потом доводи до деформација једњака и стварања дивертикула са њиховом инхерентном дисфункцијом.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Класификација механичких повреда једњака

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Локализација повреде

По нивоу: цервикални, торакални, абдоминални делови једњака и њихова комбинација.

Повреде цервикалног једњака су најчешће и настају као резултат укљештења страних тела или неуспешног покушаја њиховог уклањања. Током бужирања, повреде једњака су локализоване у грудном једњаку, током кардиодилатације - у супрадијафрагмалном и абдоминалном делу. Најопаснија манипулација је „слепа“ бужирања једњака, која често узрокује вишеструке перфорације због губитка еластичности његовог зида. Укључивањем зидова у патолошки процес: предњи, задњи, десни, леви, њихове комбинације, кружно оштећење. Предњи зид се релативно ретко оштећује. Страна тела најчешће повређују бочне зидове. Инструменталне руптуре цервикалног једњака најчешће се налазе на задњем зиду, грудног једњака - на десном зиду. Хидрауличне руптуре се примећују на десном зиду средње трећине грудног једњака, спонтане - у доњој трећини овог дела и чешће на левом. Кружне повреде, које карактеришу руптуре једњака, настају код тупих траума грудног коша и абдомена.

Дубина повреде

• Непродорне повреде (огреботине, руптуре слузокоже и субмукозног слоја главе, субмукозни хематоми) су најчешћи тип повреда једњака и повезане су са страним телима или грубом манипулацијом инструментима. Продорне повреде (перфорације, пролазне ране) могу бити узроковане истим механизмом као и непродорне, или прострелним ранама. У зависности од механизма, повреде могу бити изоловане или комбиноване са оштећењем суседних органа и анатомских структура. Механизам повреде
• Убодне, посекотине, посекотине, прострелне ране, декубитуси са перфорацијом, комбиновано.
• Оштећења страним телима најчешће се јављају као убодна рана, а много ређе као посекотина, која настаје као резултат заглављивања двосеклог сечива у једњаку. Инструментална оштећења се јављају као посекотине, а интраоперативна оштећења као линеарне ране са глатким ивицама.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Стање зида једњака

• Цикатрицијални зид захваћен проширеним венама, дубоким хемијским опекотинама или раком.

Избор ове класификационе карактеристике је од великог практичног значаја, јер ток повреде и хируршка тактика у великој мери зависе од: претходног стања зидова једњака. Конкретно, гнојне компликације у случају руптуре ожиљавог једњака развијају се касније него у случају руптуре непромењеног зида. Поред тога, једњак са израженим ожиљачким променама је функционално неисправан орган који је изгубио еластичност и попустљивост - тако важне особине за безбедно спровођење инструменталних манипулација. У случају проширених вена постоји ризик од обилног крварења, а у случају оштећења зида једњака канцерогеним тумором, постоји значајна вероватноћа његове перфорације током езофагоскопије крутим езофагоскопом.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Повезана штета

• Перфорација зида једњака са сложеним током без оштећења суседних органа.

Ове повреде се тичу само једњака и настају када га перфорирају страни тела, балон сонде, езофагоскоп, бужије, биопсијска сонда, ендотрахеална цев, гастрична цев и увек су праћене појавом такозваног лажног пролаза различите дужине са деструкцијом периезофагеалног ткива врата или медијастинума. Перфорација зида једњака са оштећењем медијастиналне плеуре.

Таква оштећења могу бити локализована десно, лево или бити билатерална. Могу се комбиновати са оштећењима трахеобронхијалног стабла, великих крвних судова.

[ 32 ], [ 33 ]

Дијагноза трауме једњака

Дијагностика повреде једњака је изузетно важна фаза у мерама за лечење ове повреде. Фактор ране дијагностике са утврђивањем узрока, величине и дубине лезије једњака је изузетно важан, јер од тога зависи природа медицинске неге. Општеприхваћен је следећи редослед дијагностичких мера: прегледна флуороскопија врата и задњег медијастинума, радиолошке методе прегледа са контрастом, дијагностичка езофагоскопија, пункција плеуралне шупљине. Резултати ових студија, као и анамнеза, процена околности које су довеле до синдрома повреде једњака и природа клиничког тока омогућавају диференцијалну дијагностику како између различитих врста повреда једњака, тако и између ових последњих и других облика болести једњака.

Током општег рендгенског прегледа, мехурићи ваздуха су видљиви у периезофагеалном ткиву; ова појава се назива дубоки емфизем. Пнеумоторакс и хидроторакс указују на оштећење плеуре.

Приликом извођења радиографских метода прегледа са контрастом, неки торакални хирурзи и радиолози преферирају контрастна средства на бази уља која садрже јод. Међутим, код уског перфорационог тракта, уљани раствор не продире увек у њега због своје вискозности, што не дозвољава дијагностиковање оштећења. Поред тога, када ови лекови дођу у контакт са медијастиналним ткивом, чврсто се фиксирају за њега и много их је теже испрати него суспензију баријум сулфата. Најприхватљивија су једињења растворљива у води која садрже ди- и тријод, а која су постала широко распрострањена у дијагнози руптура једњака. Не иритирају медијастинално ткиво и, имајући ниску вискозност, добро продиру чак и у мале дефекте рана. Како су приметили Б. Д. Комаров и др. (1981), ова контрастна средства се брзо апсорбују, што их чини неопходним у случајевима опструкције једњака и сумње на езофагеално-респираторне фистуле, имају бактерицидно дејство и могу се више пута користити у динамичком праћењу процеса зарастања оштећеног подручја у постоперативном периоду.

Приликом коришћења радиолошких метода испитивања са контрастом, могуће је открити оштећење слузокоже, ослобађање контрастног средства изван контуре једњака, одредити положај, правац и величину лажног пролаза, његов однос према лумену једњака, медијастиналној плеури, дијафрагми, ретроперитонеалном простору. Све ово је од одлучујућег значаја при избору тактике лечења.

Дијагностичка езофагоскопија код повреда једњака није толико распрострањена као рендгенски преглед. Разлози за то су следећи: езофагоскопија се не може увек извести због тежине стања пацијента; након ове манипулације стање се увек погоршава. Ове препреке се елиминишу употребом интратрахеалне анестезије са релаксацијом мишића, што омогућава пажљиво и мирно испитивање једњака дуж целе његове дужине и прецизно одређивање локације, величине и дубине повреде. Дијагностичка езофагоскопија има не само дијагностичку већ и терапеутску вредност, јер се може користити за уклањање крви и других маса накупљених у медијастинуму из лажног пролаза, као и за уметање сонде за храњење у желудац.

Пункција плеуралне шупљине је саставни део преоперативне припреме као терапијска и дијагностичка мера. Њена улога се повећава у касној дијагнози перфорације једњака. Детекција честица хране и желудачног сока у пункцији потврђује дијагнозу.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Диференцијална дијагностика механичких повреда једњака

У диференцијалној дијагностици треба имати на уму да се код отворене трауме врата и грудног коша дијагноза оштећења једњака утврђује током примарног хируршког третмана: код интраоперативне трауме, оштећење једњака се обично открива током операције (манипулација - сондирање, езофагоскопија крутим езофагоскопом); оштећење једњака код затворене трауме грудног коша или абдомена може се дијагностиковати само радиолошки, јер у клиничкој слици преовлађују знаци трауматског шока.

Када дође до пуцања грудног једњака, симптоми повреде једњака који настају могу подсећати на многе акутне болести кардиоваскуларног система, респираторних органа и грудног зида, чија је појава праћена јаким болним синдромом (инфаркт миокарда, дисекујућа аортна анеуризма, плеуропнеумонија, спонтани пнеумоторакс, интеркостална неуралгија).

Затворена траума грудног коша са руптуром једњака има извесну сличност са руптуром дијафрагме у својој клиничкој слици. Како показује клиничка пракса, због чињенице да подаци физичког прегледа (тахикардија, хипотензија, хидро- и пнеумоторакс), као и даљи ток процеса (повећање интоксикације, повећање телесне температуре, сопорозно и коматозно стање) немају специфичне знаке оштећења једњака, диференцијална дијагностика у случају његове трауматске руптуре не може се спровести са довољно великом вероватноћом са већином горе наведених болести. Међутим, како истичу Б.Д. Комаров и др. (1981), јасна анамнеза (повраћање са спонтаним и хидрауличним руптурама, страна тела или ендоскопске манипулације) омогућава сумњу на оштећење једњака. Ова сумња се може потврдити или оповргнути само рендгенским прегледом пацијента, али ако овај преглед не да јасан одговор на стање зида једњака, онда се изводи езофагоскопија.

Руптура доње трећине торакалног и абдоминалног једњака манифестује се симптомима веома сличним онима код перфорације шупљих органа трбушне дупље, посебно перфорираног чира на желуцу.

Према Б. Д. Комарову и др. (1981), диференцијална дијагностика руптура једњака треба да се спроводи не само са болестима као што су плућна емболија и странгулирана дијафрагмална кила, већ и са акутним болестима абдоминалних органа (перфорација шупљег органа, акутни панкреатитис и холециститис, тромбоза мезентеричних крвних судова).

У диференцијалној дијагностици повреда једњака треба имати у виду извесну сличност са Хамановим синдромом, који се јавља код породиља током порођаја: поткожни емфизем, пнеумоторакс, диспнеја, цијаноза, поремећаји циркулације крви, бол, екстракардијални шумови синхрони са срчаним контракцијама. Радиолошки - ваздух у медијастинуму.

На позадини примарних симптома повезаних са руптуром једњака, настају значајне тешкоће у диференцијалној дијагнози акутног медијастинитиса услед трауме једњака од хроничног склерозирајућег медијастинитиса, који је последица дуготрајних инфламаторних процеса у грудној дупљи и медијастинуму (неспецифична пнеумонија, бронхиектазије, пнеумокониоза итд.) и карактерише се дифузном инфилтрацијом медијастинума, насупрот које се радиографски могу утврдити жаришта калцификације. Ова жаришта могу симулирати цурење контрастног средства ван контура једњака, ако им се не посвети дужна пажња током опште флуороскопије медијастинума.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Лечење повреда једњака

Лечење трауме једњака подељено је на неоперативно и хируршко. Приликом одређивања тактике лечења и избора његове методе узимају се у обзир узрок повреде, њен механизам, морфолошке карактеристике оштећених ткива, локализација, стање периезофагеалног ткива и време које је протекло од повреде једњака.

По правилу, нехируршко лечење трауме једњака је индицирано код пацијената са непенетрирајућим повредама једњака, перфорацијама једњака страним телом и инструменталним повредама једњака.

У случају непробојног оштећења једњака, потреба за хоспитализацијом и нехируршким лечењем настаје када се током езофагоскопије и рендгенског прегледа открију вишеструке и дубоке огреботине слузокоже и субмукозног слоја, праћене едемом параезофагеалног ткива врата и медијастиналног ткива. Према Б. Д. Комарову и др. (1981), код површинских огреботина слузокоже без израженог едема параезофагеалног ткива, пацијенти могу бити подвргнути амбулантном лечењу, што у огромној већини случајева доводи до опоравка. Препоручује се једење благе топле хране, слузокожних декокција, узимање умућеног сировог беланцета, пијење малих порција декокција кантариона, лековите камилице и других биљака са антисептичким својствима које нису способне да иритирају слузокожу. Код овог облика кућног лечења, пацијента треба обавестити о могућој појави знакова компликација постојеће повреде (појачан бол, отежано гутање, грозница, повишена телесна температура). Уколико се појаве, одмах се треба обратити лекару. Како су напоменули горе наведени аутори, према њиховим запажањима, код 1,8-2% пацијената са непенетрирајућим повредама једњака од 372, након 5-6 дана, апсцеси су се формирали у периезофагеалном ткиву непосредно уз зону непенетрирајуће повреде.

Када једњак перфорира страним телом које продире у периезофагеално ткиво, у овој области увек се јавља запаљенски процес, који је првог дана након повреде ограничен на малу површину поред оштећеног зида једњака. Употреба масивних доза антибиотика током овог периода у већини случајева доводи до ограничавања упале, а затим до опоравка. Индикације за дренажу ограниченог апсцеса формираног на позадини антибактеријске терапије настале су само у 5-8% случајева. Адекватна дренажа апсцеса такође доводи до опоравка.

Присуство страног тела у лумену оштећеног једњака узрокује масивну инфекцију периезофагеалних ткива и развој флегмонозне (често гнојне) упале. Покушаји нехируршког лечења таквих пацијената су погрешни, јер одлагање хируршке интервенције доводи до развоја дифузног медијастинитиса са непредвидивим последицама.

Код инструменталних повреда једњака, нехируршко лечење трауме једњака је могуће само у присуству ефикасног одлива гнојног секрета из оштећеног подручја у лумен једњака, када руптура његовог зида није већа од 1-1,5 цм и није праћена оштећењем околних органа и медијастиналне плеуре, а лажни пролаз у ткиву врата или медијастинума не прелази 2 цм. Код инструменталних руптура цикатрично измењеног зида једњака, код којих лажни пролаз не прелази 3 цм, могуће је и нехируршко лечење, будући да склеротичне промене у периезофагеалном ткиву, пратеће склерозу једњака, спречавају ширење инфламаторног процеса.

Обично се нехируршко лечење трауме једњака и одговарајућих индикација спроводи или у хируршком торакалном или ОРЛ одељењу, посебно ако је ово друго коришћено за уклањање некомпликованог (непродорног) страног тела које је оставило оштећења која захтевају само нехируршко лечење.

У методолошком смислу, нехируршко лечење трауме једњака, спроведено према одговарајућим индикацијама у болничким условима, састоји се од масивне антибиотске терапије и ограничавања или искључивања оралне исхране на одређени период.

Код непробојних повреда једњака које не захтевају потпуно искључивање оралне исхране, уз антибиотике, перорално се прописује раствор пеницилина (1 милион јединица у 200 мл воде) или раствор фурацилина 1:5000, чија је сврха прање дубоких огреботина и рана на кожи главе од фибрина, гноја и остатака хране.

У случају пенетративних повреда једњака, доза антибиотика се повећава до максимума, орална исхрана се искључује док се дефект зида једњака не зацели. Тактика лечења пацијента са таквом повредом једњака, према препорукама Б. Д. Комарова и др., треба да буде следећа. Ако се очекује зарастање у року од недељу дана, што се обично дешава код убодних рана страним телом, инструменталних повреда до 5-8 мм са лажним пролазом исте дужине, онда се пацијенти током овог периода могу лечити на потпуној парентералној исхрани. У таквим случајевима, пацијенти треба да приме 2000-2500 мл различитих раствора, укључујући 800 мл 10% раствора глукозе са инсулином (16 јединица), 400 мл 10% раствора Аминозола или Аминона, 400 мл уравнотеженог раствора електролита и витамина. Недостатак аминокиселина се надокнађује интравенском применом Амноплазмала Е.

Уколико се очекује дуготрајно зарастање повреде једњака, на пример, у присуству декубитуса цикатрично деформисаног зида једњака, инструменталне руптуре веће од 1 цм са лажним пролазом исте дужине, онда пацијенте треба одмах пребацити на храњење преко сонде. За то се користе само танке силиконске сонде, које могу бити у једњаку до 4 месеца без иритације слузокоже и без изазивања нелагодности код пацијента. Храњење се врши кроз левак или помоћу шприца за испирање шупљина производима кремасте конзистенције, укључујући пасирано месо и кувано поврће, чорбе, ферментисане млечне производе. Након храњења, сонду треба испрати пропуштањем 100-150 мл кључале воде собне температуре кроз њу. У случају опсежног уништења једњака, које захтева реконструктивне хируршке интервенције, пацијент се храни кроз гастростому.

Лечење повреда једњака које се не могу лечити нехируршки састоји се од хитне хируршке интервенције, коју, у зависности од нивоа повреде, изводи хирург специјализован за цервикалну хирургију, торакални хирург или абдоминални хирург. У тешким случајевима, једњак се открива на врату, изводи се медијастинотомија или лапаротомија и дијафрагмотомија. У случају повреде цервикалног једњака, рана његовог зида се зашива, остављајући преостала ткива ране неушивена, а шупљина ране се дренира. Након операције, пацијент се поставља на кревет са спуштеним крајем главе како би се спречило да садржај ране, укључујући инфламаторни ексудат (гној), истиче у медијастинум. Исхрана се спроводи кроз сонду уметнуту кроз нос; у посебно тешким случајевима се примењује гастростомија. Пиће и јело су забрањени 3 дана. Прописују се антибиотици.

У случају медијастинитиса, плеуритиса или перитонитиса, индикована је медијастинотомија, плеуротомија и лапаротомија, које изводе одговарајући специјалисти у одговарајућим одељењима.