Пнеумонија код старијих особа

Пнеумонија код старијих особа је акутна заразна болест, претежно бактеријске етиологије, коју карактеришу фокалне лезије респираторних делова плућа, присуство интраалвеоларне ексудације откривене током физичког или инструменталног прегледа, изражене у различитом степену фебрилном реакцијом и интоксикацијом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Пнеумонија код старијих особа једна је од најчешћих болести: у Украјини је просечна стопа инциденције 10-15%. Ризик од развоја пнеумоније расте са годинама. Преваленција ванбрачне пнеумоније међу старијим и сенилним особама у Сједињеним Државама је 20-40%. Морталитет од пнеумоније код пацијената старијих од 60 година је 10 пута већи него у другим старосним групама, а за пнеумококну пнеумонију достиже 10-15%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми пнеумонија код старијих особа

Клиничке манифестације пнеумоније састоје се од плућних и екстрапулмоналних симптома.

Плућне манифестације

Кашаљ, непродуктиван или са спутумом, честа је манифестација упале плућа. Међутим, код ослабљених пацијената са потиснутим рефлексом кашља (мождани удар, Алцхајмерова болест), он је често одсутан.

Карактеристичан знак упале плућа је кратак дах, што може бити једна од главних (а понекад и једина) њених манифестација код старијих особа.

Запаљенски процес у плућном ткиву, који се шири на плеуру, узрокује да пацијенти осећају тежину и бол у грудима. У овим случајевима се чује шум плеуралног трења.

Код старијих пацијената са упалом плућа, класични знаци попут пригушења перкусионог звука, крепитације нису увек јасно изражени, а понекад су и одсутни. То се може објаснити чињеницом да феномен збијања плућног ткива код упале плућа код старијих особа не достиже увек степен који би био довољан за формирање горе наведених знакова. Дехидратација, често присутна код старијих пацијената, узрокована различитим разлозима (лезија гастроинтестиналног тракта, туморски процес, употреба диуретика), ограничава процесе ексудације у алвеоле, компликује формирање плућног инфилтрата.

Код старијих пацијената тешко је недвосмислено протумачити знаке оштећења плућног ткива откривене перкусијом и аускултацијом због присуства! Патологија позадине - срчана инсуфицијенција, тумор плућа, хроничне опструктивне плућне болести - ХОБП. Дакле, тупост перкусија код упале плућа тешко је разликовати од ателектазе, бронхијално дисање са хрипањем може бити последица присуства пнеумосклеротичног подручја, влажно хрипање са финим мехурићима може се чути код инсуфицијенције леве коморе. Погрешно тумачење аускултаторних података је најчешћи узрок клиничке прекомерне дијагнозе упале плућа код старијих особа.

Екстрапулмонални симптоми

Грозница код пнеумоније код старијих и сенилних особа се примећује прилично често (75-80%), иако се у поређењу са пацијентима других старосних група болест често јавља са нормалном или чак ниском температуром, што је прогностички мање повољан знак. Честе манифестације пнеумоније код старијих особа су поремећаји централног нервног система у облику апатије, поспаности, летаргије, губитка апетита, конфузије, све до развоја сопорозног стања.

У неким случајевима, прве манифестације упале плућа су изненадни губитак физичке активности, губитак интересовања за околину, одбијање јела и уринарна инконтиненција. Такве ситуације се понекад погрешно тумаче као манифестација сенилне деменције.

Међу клиничким симптомима упале плућа код старијих особа, декомпензација основних болести може доћи до изражаја. Тако, код пацијената са ХОБП-ом, клиничке манифестације упале плућа могу се карактерисати повећаним кашљем, појавом респираторне инсуфицијенције, што се погрешно може проценити као погоршање хроничног бронхитиса. Када се упала плућа развије код пацијента са конгестивном срчаном инсуфицијенцијом, ова друга може напредовати и постати рефракторна (отпорна) на лечење.

Маркери пнеумоније могу укључивати декомпензацију дијабетес мелитуса са развојем кетоацидозе (код старијих пацијената са дијабетес мелитусом); појаву знакова отказивања јетре код пацијената са цирозом јетре; развој или прогресију бубрежне инсуфицијенције код пацијената са хроничним пијелонефритисом.

Леукоцитоза може бити одсутна код једне трећине пацијената са пнеумонијом, што је неповољан прогностички знак, посебно у присуству неутрофилног померања. Ове лабораторијске промене немају карактеристике повезане са узрастом.

[ 13 ]

Третман пнеумонија код старијих особа

Класификација која најпотпуније одражава карактеристике тока ванболничке пнеумоније и омогућава оправдање етиотропне терапије заснива се на одређивању узрочника болести. Међутим, у пракси је разјашњење етиологије пнеумоније нереално због недовољних информација и значајног трајања традиционалних микробиолошких студија. Поред тога, у 50% случајева, старије особе немају продуктивни кашаљ у раним фазама болести.

Истовремено, лечење пнеумоније треба започети одмах након успостављања клиничке дијагнозе.

У великом броју случајева (20-45%), чак и уз адекватне узорке спутума, није могуће идентификовати узрочника.

Стога се у пракси најчешће користи емпиријски приступ избору етиотропне терапије. Лечење пацијената старијих од 60 година може се спроводити амбулантно. У ту сврху препоручује се употреба заштићених аминопеницилина или цефалоспорина друге генерације. Због високог ризика од легионелозе или хламидијске етиологије пнеумоније, препоручљиво је комбиновати лекове горе наведених група са макролидним антибиотицима (еритромицин, ровамицин), повећавајући трајање терапије на 14-21 дан (за легионелозу).

Обавезна хоспитализација је потребна за пацијенте са клинички тешком пнеумонијом, чији су знаци: цијаноза и диспнеја преко 30 удисаја у минути, конфузија, висока температура, тахикардија која не одговара степену грознице, артеријска хипотензија (систолни крвни притисак испод 100 mm Hg и/или дијастолни крвни притисак испод 60 mm Hg). Код тешке ванболничке пнеумоније препоручује се употреба цефалоспорина треће генерације (клафоран) у комбинацији са парентералним макролидима. Недавно је предложено да се користи постепена антибактеријска терапија када се стабилизује или побољша инфламаторни процес у плућима. Оптимална верзија ове технике је секвенцијална употреба два дозна облика (за парентералну примену и за оралну примену) истог антибиотика, што обезбеђује континуитет лечења. Прелазак на оралну примену лека постаје могућ 2-3 дана након почетка лечења. За ову врсту терапије могу се користити: ампицилин натријум и ампицилин трихидрат, сулбактам и ампицилин, амоксицилин/клавуланат, офлоксацин, цефуроксим натријум и цефуроксим ацетил, еритромицин.

Антибиотици за лечење пнеумоније код старијих особа

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Бензипеициплин

Показује високу активност против најчешћег узрочника пнеумоније стечене у заједници - S. pneumoniae. Последњих година примећен је пораст резистенције пнеумокока на пеницилин, а у неким земљама њен ниво достиже 40%, што ограничава употребу овог лека.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Аминопеницилини (ампицилин, амоксицилин)

Карактерише их шири спектар деловања у поређењу са бензилпеницилинима, али су нестабилни на бета-лактамазе стафилокока и грам-негативних бактерија. Амоксицилин има предност у односу на ампицилин, јер се боље апсорбује у гастроинтестиналном тракту, ређе се дозира и боље се подноси. Амоксицилин се може користити за благу пнеумонију у амбулантној пракси код старијих пацијената без пратеће патологије.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Заштићени аминопеницилини - амоксицилин/капавуланат

За разлику од ампицилина и амоксицилина, лек је активан против бактеријских сојева који производе Б-лактамазе, које инхибира клавуланат, који је део његовог састава. Амоксицилин/клавуланат показује високу активност против већине патогена који изазивају ванболнички стечену пнеумонију код старијих особа, укључујући анаеробе. Тренутно се сматра водећим леком у лечењу ванболнички стечених инфекција респираторног тракта.

Присуство парентералног облика омогућава употребу лека код хоспитализованих пацијената са тешком упалом плућа.

Цефуроксим

Припада цефалоспоринима друге генерације. Спектар деловања је сличан амоксицилину/клавуланату, са изузетком анаеробних микроорганизама. Сојеви пнеумокока отпорни на пеницилин могу бити отпорни и на цефуроксим. Овај лек се сматра леком прве линије у лечењу ванболнички стечене пнеумоније код геријатријских пацијената.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Цефотаксим и цефтриаксон

То су парентерални цефалоспорини треће генерације. Имају високу активност против већине грам-негативних бактерија и пнеумокока, укључујући сојеве отпорне на пеницилин. Они су лекови избора у лечењу тешке упале плућа код старијих особа. Цефтриаксон је оптималан лек за парентерално лечење старијих пацијената са упалом плућа код куће због лакоће примене - једном дневно.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Макролиди

Код старијих пацијената, вредност макролида је ограничена због карактеристика спектра патогена. Поред тога, последњих година примећен је пораст резистенције пнеумокока и Haemophilus influenzae на макролиде. Макролиде треба прописивати старијим особама у комбинацији са цефалоспоринима треће генерације за тешку пнеумонију.

Други третмани за упалу плућа код старијих особа

Ефекат терапије у великој мери зависи од правилне употребе кардиолошких средстава која утичу на респираторну функцију (кампхор, кардиамин), срчаних гликозида, коронарних блокатора и, ако је потребно, антиаритмичких средстава.

Као антитусиви за упорни суви кашаљ користе се лекови који немају негативан утицај на дренажну функцију бронхија (Балтикс, Интусин).

Прописивање експекторанса и муколитика је важан део комплексне терапије. Уобичајено се користе: бромхексин, амброксол, мукалтин, 1-3% водени раствор калијум јодида, инфузија термопсиса, корена белог слеза, листова подбела, боквице и грудњака.

Велику пажњу треба посветити организацији лечења, нези и праћењу пацијената са упалом плућа. Током фебрилног периода неопходни су мировање у кревету и индивидуални пост или боравак на одељењу интензивне неге, праћење хемодинамских параметара и степена респираторне инсуфицијенције. Психолошка подршка и рана активација пацијента су важни, пошто су старије и старе особе веома осетљиве на хиподинамију.

Храна треба да буде лако сварљива, богата витаминима (посебно витамином Ц). Треба је давати често (до 6 пута дневно). Довољно течности (око 2 литра) у облику зеленог чаја, воћних напитака, компота, чорби.

Затвор се често примећује током одмора у кревету, углавном због атоније црева. Ако сте склони затвору, препоручује се да у исхрану укључите воћне сокове, јабуке, цвеклу и друго поврће и воће, које стимулише перисталтику црева.

Узимање благих лаксатива биљног порекла (кркавина, сена), слабо алкалних минералних вода. Без посебних индикација, не ограничавајте унос течности (мање од 1-1,5 литара дневно), јер то може допринети повећању затвора.

Пнеумонија код старијих особа траје око 4 недеље док се главни клинички и лабораторијски параметри не нормализују. Међутим, обнављање структуре плућног ткива може трајати и до 6 месеци. Стога је изузетно важно спровести скуп терапијских и здравствено-побољшавајућих мера у амбулантним условима. Требало би! Укључити клинички, лабораторијски и рендгенски преглед након 1-3-5 месеци, употребу витамина и антиоксиданата, бронходилататора и експекторанса, санацију усне дупље и горњих дисајних путева, престанак пушења, физиотерапију, терапију вежбањем и, ако је могуће, бањско лечење.