Непароксизмална тахикардија код деце

Непароксизмална тахикардија је чест поремећај срчаног ритма код деце и јавља се код 13,3% свих врста аритмија. Тахикардија се класификује као хронична ако је присутна код пацијента дуже од 3 месеца узастопно (код хроничне синусне тахикардије) и дуже од 1 месеца код тахикардија заснованих на абнормалном електрофизиолошком механизму. Пулсна фреквенција код непароксизмалне тахикардије је 90-180 у 1 минуту, нема наглог почетка нити завршетка. Вентрикуларна и хаотична тахикардија су много ређе код деце.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Шта узрокује непароксизмалну тахикардију код деце?

Непароксизмална тахикардија може се јавити код акутних и хроничних срчаних болести - миокардитиса, реуматизма, срчаних мана. Појава ове врсте аритмије услед тешких метаболичких поремећаја, хипоксије, исхемије срчаног мишића карактеристична је углавном за одрасло доба, а код деце са непароксизмалном тахикардијом овај узрок аритмије се јавља много оштрије. Показано је да се ова врста аритмије заснива на промени у функционисању срчаног проводног система (СПС), одговорног за формирање и ширење импулса.

Шта се дешава код непароксизмалне тахикардије код деце?

Општеприхваћени кардијални механизам непароксизмалне тахикардије заснива се на концепту ектопичног фокуса, поновног уласка ексцитације и окидачке активности. Миокардијална влакна под одређеним условима показују способност спонтаног генерисања деполаризујућих импулса, чиме стичу својства пејсмејкера. Да би се ексцитација проширила кроз миокард, неопходно је присуство путева функционално изолованих од остатка срца: помоћни проводни путеви (АКП) (снопови Кента, Махаима, итд.). Висока учесталост детекције АКП код непароксизмалне тахикардије примећена је код особа са системским поремећајима везивног ткива (Марфанова болест, Елерс-Данлосов синдром и друге наследне болести). Значај генетских фактора наглашен је описом породичних случајева.

Међутим, добијене чињенице о детекцији ДПТ код здравих особа без икакве аритмије указују на то да је аномалија срчаног проводног система услов за развој, а не узрок непароксизмалне тахикардије. Основа овог поремећаја ритма је промена у неурохуморалној регулацији срца, примећена код 87% пацијената и реализована кроз вагосимпатичке утицаје. Утврђено је да је непароксизмална атриовентрикуларна тахикардија код деце без знакова органског оштећења срца резултат промене функционалног стања церебралних структура, што кроз поремећену вегетативну регулацију доводи до тахикардије.

Не постоји општеприхваћена класификација хроничне непароксизмалне тахикардије. Разликују се три главне клиничке и патогенетске варијанте непароксизмалне тахикардије: синусна, рекурентна хетеротопна и константна, које се разликују по природи и тежини поремећаја аутономног и централног нервног система. Сва деца са непароксизмалном тахикардијом имају психовегетативни синдром различите тежине.

Симптоми непароксизмалне тахикардије код деце

Хронична синусна тахикардија (ХСТ) је чешћа код девојчица него код дечака. Трајање болести пре тачне дијагнозе је од 6 месеци до 6 година. Ова деца имају неповољан ток перинаталног и постнаталног периода (70%), висок индекс инфекције (44,8), неповољне стресне околности у свом окружењу (једнородитељска породица, алкохолизам родитеља, сукоби у школи итд.). Поред фактора средине, деца са синусном тахикардијом имају породичне карактеристике: повећану концентрацију психосоматских болести ерготропне природе у родослову (хипертензија, коронарна болест срца, дијабетес мелитус, тиреотоксикоза итд.), а код родитеља и браће и сестара у 46% случајева - симпатичко-тонске реакције из кардиоваскуларног система (повишен крвни притисак, убрзан рад срца итд.).

Хронична тахикардија може бити случајан налаз током прегледа, посебно ако дете нема тегоба. По правилу, сва деца субјективно добро подносе тахикардију. Међу најчешћим тегобама преовлађују умор, ексцитабилност, бол у стомаку и ногама, вртоглавица, главобоља и кардијалгија. Деца са хроничном синусном тахикардијом имају астеничну конституцију, ниску телесну тежину, бледу кожу и анксиозност. Неуролошки симптоми су представљени изолованим органским микрознацима, манифестацијама компензованог хипертензивно-хидроцефалног синдрома. На основу укупности клиничких података и резултата вегетативних тестова, овој деци се дијагностикује синдром вегетативне дистоније мешовитог типа у 56% случајева и симпатички тип у 44%. Код 72,4% деце, ехокардиографским прегледом откривен је синдром пролапса и дисфункција митралног залистка услед аутономне дисрегулације.

Важно је напоменути да је 60% деце са хроничном синусном тахикардијом у једном тренутку посматрано од стране психонеуролога због тикова, муцања, ноћних страхова, главобоља. Деца у овој групи карактеришу висока емоционална нестабилност, анксиозност и повећана агресивност. У међусоцијалним контактима, њихова зона адаптације је оштро сужена; осећају нелагодност у скоро половини свих могућих обичних животних ситуација, што је праћено анксиозним и депресивним неуротичним реакцијама. ЕЕГ показује благе промене у виду неправилног, нискоамплитудне алфа ритма, изглађивања зонских разлика. Постоје знаци повећане активности мезенцефалних структура.

Дакле, хронична синусна тахикардија се јавља код деце са вегетативном дистонијом, чија је карактеристика присуство наследне предиспозиције ка симпатичким реакцијама кардиоваскуларног система на позадини продуженог неуротичног стања. Периферни механизми аритмије састоје се у чињеници да се убрзање аутоматизма синусног чвора постиже путем хиперкатехоламинемије (50%) или путем преосетљивости синусног чвора на катехоламине (37,5%), ређе са хиповаготонијом (14,3%).

Како се дијагностикује непароксизмална тахикардија код деце?

Хетеротопска хронична тахикардија функционалне генезе се открива случајно током лекарског прегледа у 78% случајева. Непознавање овог облика аутономне дисрегулације срчаног ритма код 54,8% прегледане деце било је разлог за погрешну дијагнозу миокарда, реуматизма са прописивањем хормона, антибиотика без икаквог ефекта, што је довело до неоправданих ограничења режима, неурозе код деце. Карактеристика ЕКГ-а ове врсте аритмије је присуство два типа поремећаја ритма: трајни облик непароксизмалне тахикардије, код којег ектопични ритам није прекинут синусним контракцијама (хронична тахикардија трајног типа - КПТТ), и рекурентна - када се ектопијске контракције смењују са синусним контракцијама (тзв. хронична непароксизмална тахикардија рекурентног типа - КПТТ). Трансформација трајног облика хроничне тахикардије у рекурентну и, заузврат, прелазак непароксизмалне тахикардије у пароксизмалну тахикардију указују на присуство заједничких патогенетских веза у овим поремећајима ритма.

Лечење непароксизмалне тахикардије код деце

За разлику од органских облика поремећаја ритма, лечење непароксизмалне тахикардије антиаритмичким лековима је потпуно неуспешно у 81% случајева. Као и синусна тахикардија, хетеротопска тахикардија може постојати дуги низ година без лечења. Истовремено, продужена тахикардија (посебно са високом срчаном фреквенцијом) може довести до аритмогене кардиомиопатије (у облику хипертрофије миокарда, увећане величине срца, смањене контрактилне способности срчаног мишића) па чак и срчане инсуфицијенције. Дакле, аритмија код деце са вегетативном дистонијом је далеко од безбедне манифестације, захтевајући благовремену и правилну корекцију.

У овој групи пацијената није примећена полна превласт. Приметно је заостајање у физичком развоју пацијената (код 85%) - за 2-3 године у односу на старосни стандард, одложени пубертет (75% деце) - код девојчица старијих од 10 година и код дечака старијих од 12 година.

Рана историја деце са хроничном синусном тахикардијом и хроничном непароксизмалном тахикардијом се мало разликује од групе деце са непароксизмалном тахикардијом по учесталости патологије, али је превременост чешћа, проценат асфиксијских поремећаја током порођаја је већи (хронична синусна тахикардија - 28%, хетеротопска тахикардија - 61%). Приликом проучавања породичне историје, открива се претежно трофотропна оријентација болести код рођака деце (84%), посебно артеријска хипотензија.

Деца са овом врстом хроничне непароксизмалне тахикардије значајно се разликују по изгледу од деце са хроничном синусном тахикардијом: по правилу, то су трома, астенична деца са нормалном или прекомерном телесном тежином, која се јављају са бројним жалбама анксиозно-депресивног и хипохондријског садржаја. Упркос чињеници да је генерално учесталост психотрауматских ситуација код ове групе деце оштра, оне имају своје специфичности у виду патолошких облика васпитања - са хиперсоцијализацијом детета, васпитањем у „култу болести“, у породицама са анксиозно-фобичним типом родитеља, са раним формирањем јатрогеног почетка у структури болести детета.

Изражена вегетативна дисфункција је забележена код све деце са хетеротопском тахикардијом, док је у 86% случајева са ХНТВТ и 94% са ХНТПТ постојао развијен синдром вегетативне дистоније, док су преостала деца имала вегетативну лабилност. У погледу вегетативног тонуса, парасимпатички утицаји су преовлађивали код више од половине деце, а мешовити тонус код 1/3 деце. Вегетативна подршка активности била је недовољна код 59% деце са ХНТВТ и код 67% са ХНТПТ. Ово указује на функционалну инсуфицијенцију симпатоадреналног система, што је потврђено биохемијским показатељима.

Деца са хетеротопском тахикардијом често имају различите психонеуролошке абнормалности: муцање, енурезу, тикове, одложени развој психомоторних способности, конвулзивни синдром. Током неуролошког прегледа, више од 85% деце има микроорганске симптоме сличне онима који се налазе код других облика вегетативне дистоније, али су израженији, комбиновани са знацима хипертензивно-хидроцефалног синдрома код 76% пацијената.

Деца са овом врстом тахикардије карактеришу се високом анксиозношћу, тешкоћама у адаптацији у школи, међу вршњацима, а присуство конфликата, по правилу, предодређено је постојањем болести и дететовим ставом према њој. Код деце ове групе, формирање унутрашње слике болести повезано је са хипертрофираним идејама о опасности од аритмије по живот, дуготрајном хипохондричном „обрадом“ неуротичних информација. Употреба ЕЕГ-а код деце са хетеротопском тахикардијом показала је присуство функционалних помака које карактерише повећана заступљеност осцилација спорих таласа (опсег 6-8), општа незрелост ритма. Електрофизиолошке промене одражавају дисфункцију диенцефално-стабличних структура мозга и код деце старије од 11 година указују на кашњење у морфофункционалном сазревању кортикално-субкортикалних односа. Функционално стање мозга карактерише недовољна мобилизација активационих система укључених у лимбично-ретикуларни комплекс. Узимајући у обзир особености церебралне организације деце са хетеротопском тахикардијом, присуство знакова делимичног кашњења у сазревању, постојање аутономне дисфункције са превлашћу парасимпатичке везе и изражене неуротичне промене личности, развијена је основна терапија за лечење поремећаја ритма, узимајући у обзир ове карактеристике, укључујући лекове са стимулативним дејством на метаболизам (пиридитол, глутаминска киселина, итд.), психотропне и васкуларне агенсе.