
Сви иЛиве садржаји су медицински прегледани или проверени како би се осигурала што већа тачност.
Имамо стриктне смјернице за набавку и само линкамо на угледне медијске странице, академске истраживачке институције и, кад год је то могуће, медицински прегледане студије. Имајте на уму да су бројеви у заградама ([1], [2], итд.) Везе које се могу кликнути на ове студије.
Ако сматрате да је било који од наших садржаја нетачан, застарио или на неки други начин упитан, одаберите га и притисните Цтрл + Ентер.
Крварење у II и III триместру трудноће
Медицински стручњак за чланак
Последње прегледано: 04.07.2025
Крварење у другом и трећем тромесечју трудноће јавља се код 6% свих трудноћа и има другачију етиологију од крварења у првом тромесечју. [ 1 ] У великој већини случајева, препартално крварење је вагинално и очигледно; [ 2 ] међутим, у ретким случајевима може бити локализовано у материчној дупљи, интраперитонеалном или ретроперитонеалном простору.
Најчешћи узроци крварења су плацента превија и прерано одвајање нормално смештене плаценте. У случајевима тешког препарталног крварења, компликације укључују превремени порођај, царски рез, трансфузију крви, коагулопатију, [ 3 ] хемодинамску нестабилност, отказивање више органа, салпингектомију/оофоректомију, постпорођајну хистеректомију и у неким случајевима, перинаталну или мајчину смрт.
Плацента превија је абнормално причвршћивање плаценте у материци, њен положај у пределу доњег сегмента материце, изнад унутрашњег отвора, што доводи до њеног делимичног или потпуног преклапања и положаја плаценте испод презентујућег дела фетуса, односно на путањи фетуса који се рађа.
Епидемиологија
Учесталост плацента превије у односу на укупан број трудноћа је 0,2–0,6%. У приближно 80% случајева, ова патологија се примећује код вишеструких жена (више од 2 порођаја у анамнези). Мајчински морбидитет је 23%, превремени порођаји се развијају у 20% случајева. Мајчински морталитет код плацента превије креће се од 0 до 0,9%. Главни узроци смрти су шок и хеморагија. Перинатални морталитет је висок и варира од 17 до 26%. [ 4 ], [ 5 ]
Узроци крварење у другом и трећем тромесечју трудноће
Плацента превиа
Плацента превија се јавља када плацента делимично или потпуно прекрива унутрашњи отвор грлића материце. Ово је супротно ниско постављеној плаценти, код које се плацента налази унутар 2 цм, али се не протеже изван унутрашњег отвора грлића материце. Етиологија плацента превије је непозната. Фактори ризика укључују пушење, старију старост мајке, вишеструку трудноћу, вантелесну оплодњу, вишеструку трудноћу, азијску расу, претходно оштећење ендометријума, претходни губитак трудноће или спонтани побачај, претходни царски рез и претходну плацента превију.[ 6 ],[ 7 ] Ови фактори ризика указују на то да патогенеза може бити последица оштећења ендометријума или субоптималне ендометријалне перфузије у другим деловима материце. Учесталост плацента превије у термину је приближно 1 на 200 трудноћа; Учесталост је већа у раној трудноћи, али многе плацента превије се решавају како доњи сегмент материце сазрева и плацента се преференцијално шири ка васкуларизованијим деловима материце.
Абнормална локација плаценте
Аномално прирасла плацента настаје када се плацента абнормално имплантира у миометријум материце, уместо нормалне имплантације плаценте у базалну децидуу материце.[ 8 ] Инвазивна плацента је резултат одсуства децидуе базалис и непотпуног развоја или оштећења Нитабуховог слоја. Учесталост аномално прирасле плаценте креће се од 1 на 300 до 1 на 500 трудноћа. Најзначајнији фактор ризика је плацента превија у контексту једног или више претходних царских резова или других операција материце. Код једног претходног царског реза и плацента превије, ризик је 11%; код три или више претходних царских резова и плацента превије, ризик прелази 60%.[ 9 ] Други уобичајени фактори ризика укључују старију старост мајке, висок паритет, трудноћу у ожиљку царског реза и вантелесну оплодњу.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]
Абрупција плаценте
Абрупција плаценте настаје када се плацента прерано одвоји од места имплантације. Традиционално посматрана као „акутни“ догађај, често последица физичке трауме абдомена, тренутни докази указују на то да је абрупција плаценте често хронична.[ 13 ],[ 14 ] Међутим, акутна абрупција плаценте се и даље дешава. Абрупције могу бити или очигледне, са вагиналним крварењем као раним симптомом, или скривене, са крвљу која остаје у материци. Патофизиолошки механизми укључени у абрупцију укључују утероплацентарну инсуфицијенцију, исхемију, инфаркт плаценте и хроничну хипоксију.[ 15 ],[ 16 ] Веома ретко, абрупција фетуса може се јавити након дијагностичких и терапијских интраутериних процедура у другом тромесечју (амниоцентеза, кардиоваскуларна хирургија, фетална хирургија). Абрупција погађа приближно 1% трудноћа, али је повезана са ризиком од рецидива од приближно 10–15% за једну претходну абрупцију, 20–30% након две и ≥30% након три или више абрупција.[ 17 ],[ 18 ] Остали фактори ризика укључују крварење у првом тромесечју, хипертензију, тромбофилију, употребу илегалних дрога (посебно кокаина), пушење, трауму, вантелесну оплодњу и превремену руптуру мембрана.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Трудноће код којих је дијагностикована абрупција завршавају се 3–4 недеље раније од других трудноћа, при чему се више од половине рађа превремено. Ово је у супротности са стопом превременог порођаја од 12% међу неоштећеним трудноћама.[ 22 ],[ 23 ]
Васа превиа
Ваза превија се јавља када фетални крвни судови пролазе унутар амнионске мембране на или унутар 2 цм од унутрашњег отвора грлића материце. Ваза превија типа I се јавља када је пупчана врпца причвршћена за мембране, омогућавајући феталним крвним судовима да слободно пролазе унутар мембрана између пупчане врпце и плаценте. Ваза превија типа II се јавља када су сукцентуријални режањ плаценте и главни режањ плаценте повезани феталним крвним судовима који слободно теку унутар мембрана. Ваза превија је ретка, јавља се код 1 од 2.500 порођаја. Фактори ризика укључују ресекцију ниско положене плаценте, плацента превију и вишеструке трудноће.
Трудноћа у ожиљку царског реза
Трудноћа са ожиљком царског реза је ванматерична трудноћа имплантирана у ожиљак претходног царског реза (хистеротомије) окружен миометријумом и везивним ткивом. Настаје због малог дефекта у ожиљку царског реза који је резултат лошег зарастања и лоше васкуларизације доњег сегмента материце са накнадном фиброзом.[ 24 ] Патофизиологија трудноће са ожиљком царског реза слична је оној код интраутерине трудноће са абнормално имплантираном плацентом.[ 25 ] Трудноћа са ожиљком царског реза јавља се код приближно 1 од 2.000 трудноћа и чини 6% ванматеричних трудноћа код жена које су имале претходни царски рез. Пошто је трудноћа са ожиљком царског реза тек недавно препозната, фактори ризика још увек нису јасни; Међутим, као и код плаценте акрете, чини се да је инциденца у корелацији са бројем претходних царских резова.
Интраабдоминална трудноћа
Интраабдоминална трудноћа је редак облик ванматеричне трудноће код које се фетус имплантира у трбушну дупљу или трбушне органе. Најчешће је последица ванматеричне трудноће са екструзијом или руптуром јајовода и секундарном имплантацијом; могућа је и примарна имплантација у трбушну дупљу. Трудноћа може бити асимптоматска или праћена по живот опасним интраабдоминалним крварењем. Учесталост је тешко утврдити јер се подаци изводе из извештаја о случајевима, али је пријављено да је 1–2 на 10.000. Фактори ризика укључују вештачку оплодњу, вантелесну оплодњу, операцију материце и претходну трудноћу на јајоводу или рожњаку.[ 26 ],[ 27 ]
Руптура материце
Руптура материце је потпуно, нехируршко разарање свих слојева материце. Руптура материце може се јавити или у материци без ожиљака или на месту ожиљка од претходне хистеротомије. Учесталост руптуре материце без ожиљака је приближно 1 на 20.000 порођаја у условима са високим ресурсима, али може бити и до 1 на 100 порођаја у условима са ниским ресурсима, где се јавља већина руптура овог типа.[ 28 ],[ 29 ] Фактори ризика за руптуру материце у материци без ожиљака укључују контраховану карлицу, продужени дистотични порођај, вишеструку трудноћу, неправилан положај плаценте, лош положај, употребу јаких утеротоничких лекова, могуће са карличном диспропорцијом, оперативни вагинални порођај на високом месту и конгениталну слабост миометрија. У условима са високим ресурсима, руптура материце се најчешће јавља у контексту претходног ожиљка од хистеротомије или трансфундалне операције. Учесталост овог догађаја креће се од приближно 1 на 200 до 1 на 10, у зависности од врсте хистеротомије и начина порођаја.[ 30 ],[ 31 ] Додатни фактори ризика укључују број претходних царских резова, интервал између порођаја мањи од 18 месеци, једнослојно затварање материце и отворену феталну операцију.[ 32 ],[ 33 ]
Обрасци
По степену превије плаценте:
- комплетан - унутрашњи отвор је потпуно прекривен плацентом;
- делимично - унутрашњи отвор је делимично прекривен плацентом;
- маргинална - ивица плаценте се налази на ивици унутрашњег отвора;
- ниско - плацента је имплантирана у доњи сегмент материце, али њена ивица не досеже унутрашњи отвор.
Дијагностика крварење у другом и трећем тромесечју трудноће
Медицинска историја обухвата велики број порођаја, претходне абортусе, постабортне и постпорођајне септичке болести, фиброиде материце, деформацију материчне дупље (ожиљке након царског реза и других операција, аномалије развоја материце), поодмаклу старост првороткиња, трудноћу као резултат стимулације овулације, вантелесну оплодњу.
Симптоми плацента превије пре развоја крварења су изузетно оскудни. Примећују висок положај презентујућег дела фетуса, његов нестабилан положај, често коси или попречни положај, карлични предлежај, често постоје симптоми претећег прекида трудноће, фетална хипотрофија.
Главни клинички симптом плацента превије је крварење, које карактерише одсуство синдрома бола („безболно крварење“), честе рецидиве и прогресивна анемија труднице. Крварење из материце код плацента превије најчешће се развија у 28-30. недељи трудноће, када је припремна активност доњег сегмента материце најизраженија. Дијагноза плацента превије заснива се на клиничким подацима, углавном на крварењу са црвеном крвљу.
Потребно је прегледати грлић материце вагиналним спекулумима и обавити вагинални преглед. Током прегледа спекулумима открива се црвена крв из цервикалног канала. Током вагиналног прегледа утврђује се ткиво плаценте и храпаве мембране иза унутрашњег отвора. Уколико постоје ултразвучни подаци, вагинални преглед не треба вршити.
Скрининг
Спровођење ултразвука у 10–13, 16–24, 32–36 недеља трудноће. Локација плаценте се одређује током сваког прегледа, почев од 9. недеље трудноће.
Шта треба испитати?
Како испитивати?
Диференцијална дијагноза
Диференцијалну дијагнозу треба обавити са следећим условима:
- прерано одвајање нормално лоциране плаценте;
- руптура маргиналног синуса плаценте;
- руптура крвних судова пупчане врпце на месту њиховог причвршћивања за мембрану;
- руптура материце;
- ектопија грлића материце;
- руптура проширених вена вагине;
- крварење ектопије;
- полипи;
- карцином грлића материце.
Третман крварење у другом и трећем тромесечју трудноће
Циљ лечења је заустављање крварења.
Индикације за хоспитализацију
Комплетна плацента превија чак и у одсуству клиничких симптома; појава крвавог исцедка из гениталног тракта.
Немедикаментозно лечење крварења у другом и трећем тромесечју трудноће
Елиминација физичке активности, одмор у кревету, сексуална апстиненција.
Терапија лековима за крварење у другом и трећем тромесечју трудноће
Терапија је усмерена на ублажавање ексцитабилности материце и јачање васкуларног зида:
- 2% раствор дротаверина (2 мл интрамускуларно);
- хексопреналин сулфат (500 мцг - 1 таблета свака 3 сата, затим свака 4-6 сати);
- фенотерол 10 мл интравенозно кап по кап у 400 мл 5% раствора глукозе;
- 1% раствор менадион натријум бисулфита (1,0 v/m);
- 12,5% раствор етамзилата (2,0 i/v, i/m) у [5, 9].
Код превремене трудноће (до 34 недеље), ради спречавања феталног респираторног дистреса, препоручује се примена високих доза глукокортикоида - дексаметазон 8-12 мг (4 мг 2 пута дневно интрамускуларно током 2-3 дана или перорално 2 мг 4 пута првог дана, 2 мг 3 пута другог дана, 2 мг 2 пута трећег дана) (видети чланак „Лечење претећег превременог порођаја“).
Хируршко лечење крварења у II и III триместру трудноће
Избор методе терапије зависи од количине губитка крви, општег стања труднице, врсте плаценте превије, трајања трудноће и положаја фетуса.
У случају централне плацента превије без крварења, порођај царским резом у 37. недељи је индициран на планираној основи.
Ако крварење износи 250 мл или више, без обзира на степен плаценте превије, индикован је хитан порођај царским резом у било којој фази трудноће.
Због недовољног развоја децидуалне мембране у доњем сегменту материце, често долази до густог причвршћивања плаценте, понекад и њеног правог срастања. У таквим случајевима је индиковано уклањање материце.
У случају маргиналне плацента превије, може се користити експектативна терапија до спонтаног почетка порођаја, а рана амниотомија је индицирана током порођаја.
Едукација пацијената
Трудницу треба обавестити о присуству плаценте превије, потреби за сексуалним мировањем, одмором у кревету и хитном хоспитализацијом ако дође чак и до мањег крварења из гениталног тракта.
Превенција
Смањење броја стања која узрокују абнормалну имплантацију оплођене јајне ћелије - абортуси, интраутерине интервенције, инфламаторне болести унутрашњих гениталних органа.
Прогноза
Прогноза за живот мајке и фетуса је двосмислена. Исход болести зависи од етиолошког фактора, природе и тежине крварења, благовремености дијагнозе, избора адекватне методе лечења, стања организма труднице и степена зрелости фетуса.
Извори
- Хулл АД, Ресник Р. 6тх ед. Саундерс; Филаделфија (ПА): 2009. Плацента превиа, плацента аццрета, абруптио плацентае и васа превиа.
- Силвер РМ Абнормални положај: плацента превија, васа превија и плацента акрета. Obstet Gynecol. 2015;126:654–668.
- Тејлор В., Пикок С., Крамер М., Вон Т. Повећан ризик од плацента превије код жена азијског порекла. Obstet Gynecol. 1995;86:805–808.
- Друштво за материнско-феталну медицину Клиничко мишљење Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:430–439.
- Франсоа КЕ, Фоли МР Препорођајно и постпорођајно крварење. У: Габе СГ, Нибил ЈР, Симпсон ЈЛ, уредници. Акушерство: нормалне и проблематичне трудноће. 5. издање. Елсевијер; Филаделфија (ПА): 2007.
- Силвер РМ, Лендон МБ, Раус ДЈ, Левено КЈ, Спонг ЦY, Том ЕА Мајчински морбидитет повезан са вишеструким поновљеним царским резовима. Obstet Gynecol. 2006;107:1226–1232.
- Фицпатрик КЕ, Селерс С., Спарк П., Куринчук ЈЈ, Броклхерст П., Најт М. Учесталост и фактори ризика за плацента акрету/инкрету/перкрету у Великој Британији: национална студија случај-контрола. PLoS ONE. 2012;7:e52893.
- Еш-Бродер Е., Ариел И., Абас-Башир Н., Бдолах Ј., Целникиер ДХ. Плацента акрета је повезана са трудноћама добијеним вантелесном оплодњом: ретроспективни преглед картона. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2011;118:1084–1089.
- Тимор-Трич ИЕ, Монтеагудо А., Кали Г., Винцилеос А., Вискарело Р., Ал-Кан А. Трудноћа са ожиљком царског реза је прекурсор морбидно прирасле плаценте. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44:346–353.
- Причард ЈА, Мејсон Р., Корли М., Причард С. Појава тешке абрупције плаценте. Am J Obstet Gynecol. 1970;108:22–27.
- Лоу ТВ, Канингем ФГ Абрупција плаценте. Clin Obstet Gynecol. 1990;33:406–413
- Наеј РЛ Абрупција плаценте и плацента превија: учесталост, перинатални морталитет и пушење цигарета. Obstet Gynecol. 1980;55:701–704.
- Кеттел ЛМ, Бранцх ДВ, Сцотт ЈР Окултна абрупција плаценте након трауме мајке. Обстет Гинецол. 1988;71:449–453.
- Ananth CV, Getahun D., Peltier MR, Smulian JC Абрупција плаценте код доношења и превремених трудноћа: докази за хетерогеност клиничких путева. Obstet Gynecol. 2006;107:785–792.
- Анант ЦВ, Пелтије МР, Чавез МР, Кирби РС, Гетахун Д., Винтзилеос АМ Рецидив исхемијске болести плаценте. Obstet Gynecol. 2007;110:128–133.
- Ananth CV, Peltier MR, Kinzler WL, Smulian JC, Vintzileos AM Хронична хипертензија и ризик од абрупције плаценте: да ли је повезаност модификована исхемијском болешћу плаценте? Am J Obstet Gynecol. 2007;197(273):e1–e7.
- Ananth CV, Oyelese Y., Yeo L., Pradhan A., Vintzileos AM Абрупција плаценте у Сједињеним Државама, од 1979. до 2001. године: временски трендови и потенцијални детерминанти. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:191–198.
- Ananth CV, Savitz DA, Williams MA Абрупција плаценте и њена повезаност са хипертензијом и продуженом руптуром мембрана: методолошки преглед и мета-анализа. Obstet Gynecol. 1996;88:309–318.
- Луковник М., Тул Н., Верденик И., Бликштајн И. Перинатални исходи код једноплодних и близаначких трудноћа након крварења у првом тромесечју. J Perinatol. 2014;34:673–676.
- Бренер Б., Купферминк М. Наслеђена тромбофилија и лош исход трудноће. Est Pr Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:427–439.
- Ћин Ј., Лиу X., Шенг X., Ванг Х., Гао С. Технологија потпомогнуте репродукције и ризик од компликација повезаних са трудноћом и неповољних исхода трудноће код једноплодних трудноћа: мета-анализа кохортних студија. Fertil Steril. 2016;105(73–85):e6.
- Консултативна серија Друштва за мајчину и феталну медицину. Дијагноза и лечење ваза превије. Am J Obstet Gynecol 2015;213:615–9.
- Ротас МА, Хаберман С., Левгур М. Ектопична трудноћа након царског реза: етиологија, дијагноза и лечење. Obstet Gynecol. 2006;107:1373–1381.
- Тимор-Трич ИЕ, Монтеагудо А. Непредвиђене последице повећане стопе царских резова: рана плацента акрета и трудноћа са ожиљком царског реза. Преглед. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:14–29.
- Хуанг К., Сонг Л., Ванг Л., Гао З., Менг Ј., Лу Ј. Узнапредовала абдоминална трудноћа: све изазовнији клинички проблем за акушере. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7:5461.
- Коста С.Д., Пресли Џ., Бастерт Г. Узнапредовала абдоминална трудноћа (преглед) Акушерство и гинекол сурвејз. 1991;46:515–525.
- Берхе Ј., Вол Л.Л. Руптура материце у земљама сиромашним ресурсима. Obstet Gynecol Surv. 2014;69:695–707.
- Гибинс КЈ, Вебер Т., Холмгрен ЦМ, Портер ТФ, Варнер МВ, Манук ТА Мајчински и фетални морбидитет повезан са руптуром материце на неожиљној материци. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(382):e1–e6.
- Хофмајер ГЈ, Сеј Л., Гулмезоглу АМ, Систематски преглед СЗО о смртности и морбидитету мајки: преваленција руптуре материце. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2005;112:1221–1228.
- Амерички колеџ акушера и гинеколога, ACOG, билтен бр. 115: вагинални порођај након претходног царског реза. Obstet Gynecol. 2010;116:450–463.
- Смит Џ. Г., Мерц Х. Л., Мерил Д. Ц. Идентификација фактора ризика за руптуру материце. Clin Perinatol. 2008;35:85–99. viii.