Клиничка дијагноза остеоартритиса

Значајан напредак у разумевању патофизиологије и еволуције остеоартритиса довео је не само до побољшане дијагностике болести, већ и до поновне процене методологије и метрологије клиничких студија остеоартритиса. Клиничка дијагностика остеоартритиса је тешка. То је због низа фактора:

• често асимптоматска болест,
• дисоцијација између радиолошке слике и клиничке манифестације,
• честа неслагања између артроскопских и рендгенских података захваћених зглобова,
• недостатак поузданих биолошких маркера метаболизма хрскавице који одражавају прогресију остеоартритиса и имају прогностичку вредност,
• индивидуални критеријуми за процену за сваку локализацију остеоартритиса (шаке, колена, зглобови кука итд.), али заједно нису погодни за генерализовани облик остеоартритиса.

Због појаве нових лекова за лечење остеоартрозе на фармацеутском тржишту и великог броја публикација са резултатима контролисаних студија, постало је неопходно развити јединствене критеријуме за ефикасност. Листа индикатора који би могли бити укључени у протокол клиничке студије остеоартрозе је прилично велика. Ови индикатори се условно могу поделити на: субјективне (индикатори бола, функционалног капацитета, квалитета живота) и објективне - карактеришу прогресију болести (према рендгенском снимку, магнетној резонанцији, артроскопији, ултразвуку, радиоизотопском скенирању; биолошки маркери).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Бол

Најчешће се за процену бола код пацијената са остеоартритисом користе визуелна скала бола (Хаскисон ВАС) и Ликертова скала. Резултати бројних студија показали су њихов висок информативни садржај. Прва је вертикална или хоризонтална линија дужине 10 цм (0 цм - без бола, 10 цм - максимални бол), друга је иста линија, на којој су уцртани „болови бола“ од 0 (без бола) до 5 (максимални бол). Варијанте „класичних“ аналогних скала - хроматска аналогна скала и друге - ретко се користе у клиничким студијама остеоартритиса. Пошто је бол субјективни симптом, његову тежину на одговарајућој скали треба да забележи сам пацијент.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Јутарња укоченост

Јутарња укоченост код пацијената са остеоартритисом је непостојан симптом; у поређењу са пацијентима са реуматоидним артритисом, њено трајање је знатно краће (не дуже од 30 мин). Стога је од мањег значаја у процени статуса пацијента са остеоартритисом него, на пример, бол у зглобовима. Н. Белами и В. В. Бјукенен (1986) су тражили од пацијената са остеоартритисом да сами процене важност овог симптома. Већина пацијената је сматрала јутарњу укоченост умерено важним симптомом. С обзиром на кратко трајање овог симптома, препоручљиво је проценити његову тежину, а не трајање (за разлику од реуматоидног артритиса). Ради олакшавања процене, аналогне скале су прилагођене за индикатор јутарње укочености.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Време преласка 50 стопа

Овај индикатор је применљив само у студији пацијената са остеоартрозом зглобова доњих екстремитета. Резултати студије коју су спровели Н. Белами и В. В. Бјукенен (1984) показали су да чак и код пацијената са гонартрозом и коксартрозом овај индикатор пружа мало информација, стога је употреба индикатора времена ходања од 50 стопа у клиничким студијама пацијената са остеоартрозом упитна.

Време је за пењање степеницама

Слично претходном, индикатор времена пењања уз степенице је применљив само у случају оштећења зглобова доњих екстремитета. За њега нису дефинисани стандарди (на пример, потребан број степеника). Поред тога, бројне пратеће болести ( кардиоваскуларне болести, болести нервног система ) могу значајно утицати на извођење овог теста. Стога је коришћење индикатора времена пењања уз степенице код остеоартритиса такође неприкладно.

Одређивање обима покрета

Одређивање обима покрета код пацијената са остеоартритисом применљиво је само на зглоб колена. Ограничен обим покрета у зглобу колена може одражавати не само промене у зглобној хрскавици, већ и у зглобној капсули, периартикуларним мишићима и лигаментном апарату. Када је уд савијен у зглобу колена, релативни положај оса фемура и тибије се мења на такав начин да стандардни механички гониометар неће моћи правилно да измери угао. Међутим, правилно обучен специјалиста може правилно да измери углове флексије и екстензије у зглобу колена, у ком случају овај тест може бити укључен у протокол студије. Треба напоменути да су клиничке студије пронашле статистички значајну разлику у обиму покрета у зглобу колена између пацијената који су примали активну терапију (НСАИЛ) и плацебо.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Растојање између чланака

Растојање између скочних зглобова са максималном абдукцијом доњих екстремитета. Овај тест, који карактерише обим аддукције у зглобу кука, може бити прилично информативан ако га спроводи вешт специјалиста. Његова информативност је доказана у студијама о ефикасности НСАИЛ лекова код пацијената са коксартрозом. Међутим, као и други индикатори геометрије зглобова, овај тест се не препоручује за употребу у клиничким студијама.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Растојање између медијалних кондила фемура

Растојање између медијалних кондила фемура при максималној абдукцији доњих екстремитета је вишеслојан тест који карактерише запремине аддукције и спољашње ротације у зглобовима кука и запремину флексије у зглобовима колена. Може бити информативан само ако га изводи обучени специјалиста. Слично претходном, информативност овог индикатора је показана у клиничкој студији о употреби НСАИЛ лекова код остеоартрозе. Потреба за укључивањем овог теста у протокол студије је упитна.

Дојлов индекс

Дојлов индекс је адаптирани Ричијев индекс развијен посебно за реуматоидни артритис и остеоартрозу. Методологија тестирања укључује процену осетљивости зглобова на палпацију, током покрета и процену отока зглобова помоћу система бодова. Из непознатих разлога, није изазвао интересовање реуматолога; нико није утврдио његову информативност. Могуће је да ће након додатних студија Дојлов индекс бити препоручен за укључивање у протокол клиничких испитивања пацијената са генерализованом остеоартрозом.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Процена отока зглобова

Процена отока зглобова делује контроверзно, јер код пацијената са остеоартритисом може бити узрокован не само отоком меких ткива, већ и растом костију. У првом случају, може се очекивати динамика одговарајућих индикатора на позадини лечења, у другом - не. Упркос чињеници да је мерење обима зглоба у центиметрима било укључено у протокол неколико студија, информативност овог теста је ограничена и зависи од нивоа обуке истраживача. Мерење обима је применљиво само на зглобове колена и зглобове руку. У првом случају може се користити стандардна центиметарска трака, у другом - специјални пластични или дрвени прстенови различитих величина. Чак и у клиничким студијама, у којима је искуство коришћења овог теста много веће, он се ретко укључује у протокол истраживања.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Процена снаге зглоба

Процена снаге зглоба помоћу пнеуматског динамометра ретко се укључује у протоколе истраживања остеоартрозе, вероватно зато што се ове студије ретко фокусирају на остеоартрозу шаке. Овај тест свакако треба да изврши обучени истраживач. Штипањем динамометра првим и другим прстом, први карпометакарпални зглоб шаке пацијента са остеоартрозом може се одвојено проценити. Тешкоћа у тумачењу динамике индикатора снаге зглоба смањује вредност теста за клиничка истраживања.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Конзумирање аналгетика

Приликом процене ефикасности симптоматских лекова који се користе у лечењу остеоартритиса, главни критеријум је бол у зглобовима. У таквим случајевима, индикатор уноса аналгетика се користи за додатну процену динамике синдрома бола. За то се обично користи парацетамол. Уз лек који се испитује, пацијенту се препоручује да по потреби током студије узима парацетамол уз обавезно попуњавање посебно дизајнираног дневника. За додатну процену дејства на бол лекова који нису симптоматски (на пример, хондропротектори), уместо парацетамола могу се користити НСАИЛ, уз накнадно прерачунавање узете дозе на еквивалент диклофенака. С обзиром на већу учесталост нежељених ефеката приликом прописивања НСАИЛ, предност и даље треба дати парацетамолу. Ради објективизације рачуноводства лекова против болова, развијају се посебни контејнери са микрочипом постављеним у поклопцу, који бележи колико пута се контејнер отвара.

Дозе НСАИЛ еквивалентне 150 мг диклофенака (Препоруке француског Министарства здравља за спровођење клиничких испитивања код остеоартритиса

НСАИЛ	Доза еквивалентна 150 мг диклофенака, мг
Напроксен	1100
Ибупрофен	2400
Индометацин	100
Флурбипрофен	300
Кетопрофен	300
Пироксикам	20

[ 35 ], [ 36 ]

Укупна оцена

Ова метода се може користити за процену:

• ефикасност лечења,
• толеранција лечења,
• функционални капацитет пацијента,
• озбиљност синдрома бола.

Прве три тачке процењују независно лекар и пацијент, последњу - само пацијент. Обично се укупна процена врши помоћу система бодова.

[ 37 ], [ 38 ]

Процена здравственог стања

Методе за процену здравља пацијената са остеоартритисом могу се поделити на специфичне и генеричке. Ова подела је донекле вештачка, али нам омогућава да разликујемо методе које се користе за све зглобове истовремено (специфичне) и за појединачне групе зглобова (генеричке).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

WOMAC индекс (Индекс остеоартритиса Универзитета Западни Онтарио и Макмастер)

WOMAC тест је упитник за самостално попуњавање од стране пацијента, састоји се од 24 питања која карактеришу јачину бола (5 питања), укочености (2 питања) и функционалне способности (17 питања) пацијената са гонартрозом и коксартрозом. Потребно је 5-7 минута за попуњавање WOMAC упитника. WOMAC индекс је веома информативан показатељ који се може користити за процену ефикасности медикаментозног и немедикаментозног (хируршког, физиотерапеутског) лечења.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Алгофункционални индекси (АФИ) Лекуеснеа

М. Лекејн је развио два АФИ - за остеоартрозу коленског и кука. Лекејнови тестови су такође упитници за самостално попуњавање од стране пацијента, питања су подељена у три групе - бол или нелагодност, максимална пређена удаљеност и дневна активност. Питање које се тиче сексуалне сфере пацијента, које је аутор укључио у упитник за коксартрозу, није потребно за проучавање ефикасности антиреуматских лекова. Лекејнове индексе је препоручио EULAR као критеријум ефикасности за спровођење клиничких испитивања код пацијената са остеоартрозом (СЗО, 1985), а заједно са WOMAC индексом - за процену ефикасности такозваних лекова спорог дејства (SADOA). Статистички гледано, информативност и поузданост WOMAC и Лекејнових индекса су исте.

Драјзеров алгофункционални индекс

Драјзеров алгофункционални индекс је развијен посебно за клиничке студије остеоартритиса зглобова шаке и представља упитник од десет ставки. Девет од десет питања се тиче функције зглобова шаке, а десето (колико спремно пацијент реагује на руковање) пре одражава тежину синдрома бола. Драјзеров индекс је релативно нов и мало проучаван тест, тако да док се не утврди његова информативност и поузданост, боље га је не укључивати у протокол студије.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Упитник за процену здравственог стања

Упитник за процену здравља (HAQ) развили су на Универзитету Станфорд Џ. Ф. Фрис и сарадници (1980), због чега има и други назив - Станфордски упитник. Упитник је једноставан за коришћење и пацијент га може попунити у року од 5-8 минута без интервенције лекара. Питања у упитнику су подељена у 2 категорије: брига о себи (облачење, устајање из кревета, лична хигијена итд.) и кретање. Упитник је информативан и поуздан, препоручује се његова употреба за процену здравља пацијента са генерализованим остеоартритисом.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

ЦИЉЕВИ

AIMS (Скала за мерење утицаја артритиса) развили су Р. Ф. Минин и др. (1980). 46 питања AIMS упитника подељено је у 9 категорија - мобилност, физичка активност, спретност, друштвена улога, друштвена активност, свакодневни живот, бол, депресија, анксиозност. Г. Грифитс и др. спровели су упоредну студију упитника WOMAC, HAQ и AIMS и пронашли извесне предности првог. Аутори препоручују употребу WOMAC упитника у студијама остеоартритиса колена и/или кука, а HAQ и AIMS упитника - у студијама генерализованог остеоартритиса.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

ФСИ

ФСИ (Индекс функционалног статуса) развили су А. М. Џете и О. Л. Денистон (1978) као део Пилот пројекта за геријатријски артритис. Постоје две верзије ФСИ: „класична“ верзија, која се састоји од 45 питања класификованих у три категорије (зависност, бол, свакодневне активности), чије је попуњавање потребно 60-90 минута, и скраћена (ревидирана) верзија, која се састоји од 18 питања груписаних у 5 група (општа покретљивост, покретљивост руку, брига о себи, кућни послови, међуљудски контакти), чије је попуњавање потребно 20-30 минута. Посебна карактеристика ФСИ је обавезно учешће испитивача (лекара, истраживача) приликом попуњавања упитника. ФСИ се може користити у клиничким испитивањима код пацијената са генерализованим остеоартритисом, иако предност и даље треба дати HAQ и AIMS.

[ 63 ]

Методе за процену квалитета живота

До данас је развијено неколико метода за процену квалитета живота. Четири од њих се могу користити у клиничким студијама пацијената са остеоартритисом: Упитник о здравственом стању Short Form-36 (SF-36), EuroQol, Health Utilities Index и Nottingham Health Profile.

Кратки упитник о здравственом стању (SF-36) састоји се од 36 питања која пацијент треба да попуни за 5 минута. SF-36 и EuroQol упитник наведени у наставку су осмишљени тако да их испитивач може попунити телефоном или послати пацијентима поштом.

EuroQol (Европски упитник о квалитету живота) састоји се из два дела - самог упитника са 5 питања и VAS скале, на којој пацијент процењује своје здравље.

Упитник „Health Utilitys Index“ је развијен посебно за пацијенте са малигним туморима. Питања у упитнику покривају 8 карактеристика: вид, слух, говор, покретљивост, спретност, когнитивне способности, бол и нелагодност, емоције. Овај упитник се веома ретко користи за процену квалитета живота пацијената са реуматским профилом. Обично се предност даје SF-36, ређе EuroQol упитнику.

Упитник Нотингемског здравственог профила садржи 38 ставки подељених у 6 одељака: покретљивост, бол, сан, социјална изолација, емоционалне реакције, ниво активности. Пацијент такође може самостално попунити овај упитник. Као и претходни упитник, Нотингемски здравствени профил се изузетно ретко користи у реуматологији.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Методе визуелизације

До данас, хондропротективна својства, дефинисана као „...способност успоравања, заустављања или обртања дегенеративног процеса у хијалиној хрскавици код пацијената са остеоартрозом“, нису доказана ни за једну лековиту супстанцу. То је углавном због чињенице да питање методе за идентификацију феномена хондропротекције и могућности радиографије или алтернативних метода (артроскопија, МРИ) у том погледу још увек није широко разматрано.

Рендген

Последњих година појавио се велики број публикација о радиографији зглобова захваћених остеоартрозом. Технике снимања су унапређене, појавиле су се многе квантитативне (мерење ширине зглобног простора) и полуквантитативне (процена у поенима, степенима) методе за процену рендгенских снимака код пацијената са остеоартрозом. Приликом спровођења великих контролисаних студија, радиографија је најпожељнија метода визуелизације, која индиректно може окарактерисати динамику морфолошких промена у ткивима зглоба захваћеног остеоартрозом.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Магнетна резонанца

Употреба магнетне резонанце у контролисаним студијама остеоартрозе ограничена је због високе цене и ниске доступности. Штавише, постоје докази о само делимичној подударности оштећења зглобне хрскавице откривеног магнетном резонанцом и артроскопијом. Л. Пилч и др. (1994) пронашли су грешке у рачунарском софтверу који се користи за волуметријске студије зглобне хрскавице код остеоартрозе. Стога је неопходно даље проучавање могућности магнетне резонанце у клиничким студијама пацијената са остеоартрозом.

[ 71 ], [ 72 ]

Сцинтиграфија

П. Дијеп и др. (1993) су потврдили способност сцинтиграфије да предвиди сужавање зглобног простора код остеоартрозе. Међутим, њена улога у процени динамике морфолошких промена у ткивима захваћених зглобова током клиничких студија остаје упитна.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ултразвук

СЛ Мајерс и др. (1995) су ин витро показали да ултразвук високе фреквенције омогућава прецизно мерење дебљине људске зглобне хрскавице и даје тачну слику њене површине. Поред тога, ултразвук је прилично приступачна метода која не укључује излагање зрачењу. Међутим, могућност одређивања хондропротективних својстава лекова помоћу ултразвука није доказана. Потребна су даља истраживања могућности ултразвука у овој области.

Артроскопија

Артроскопија пружа најпоузданије информације о стању зглобне хрскавице и ткива зглобне шупљине. Развијен је велики број система за процену хондроскопије. Упркос томе, висока инвазивност методе оштро ограничава њену употребу у клиничким студијама.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]