Дијагноза остеоартритиса: радиоизотопска сцинтиграфија и термографија

Радиоизотопска сцинтиграфија зглобова се изводи употребом остеотропних радиофармацеутика (пирофосфат, фосфон, обележени са ^99mTc ). Ови лекови се активно акумулирају у подручјима активног метаболизма костију и колагена. Посебно интензивно се акумулирају у упаљеним зглобним ткивима, што се огледа на зглобним сцинтиграмима.

Метода радиоизотопске сцинтиграфије се користи за рану дијагнозу артритиса, откривање субклиничких фаза оштећења зглобова, диференцијалну дијагнозу инфламаторних и дегенеративних лезија.

За рану дијагностику патолошких промена на зглобовима, откривање реактивне упале, може се користити скелетна сцинтиграфија са пирофосфатом обележеним са ^99mTc. Хиперфиксација са дифузном дистрибуцијом радиоизотопа се примећује у присуству реактивног синовитиса. У хиповаскуларним подручјима коштаних епифиза, сцинтиграми у исхемијским зонама показују смањење акумулације радиофармацеутика, док је у подручјима повећаног снабдевања крвљу, што одговара подручјима ремоделирања костију, његова акумулација равномерно повећана. Приликом поређења података сцинтиграфије са резултатима интраосеалне флебографије и мерења интраосеалног притиска, примећено је да су венска стаза и повећан притисак у медуларном каналу комбиновани са абнормално високом апсорпцијом радиофармацеутика. У овом случају, степен његове апсорпције је директно пропорционалан стадијуму дегенеративно-дистрофичног процеса. Анализа дистрибуције радионуклида код коксартрозе открила је повећану акумулацију обележеног једињења у подручјима повећаног оптерећења, углавном у зидовима циста и остеофита, као и у подручјима формирања нове кости.

У ширем смислу, термографија је графички снимак термалног поља објеката, односно њиховог инфрацрвеног поља зрачења, произведеног различитим методама. Термограм је фиксирана дводимензионална слика температурног поља дела или целог тела субјекта.

Термографија је помоћни дијагностички тест који се мора тумачити у јединственој вези са клиничким, лабораторијским и анамнестичким подацима добијеним у складу са дијагностичким алгоритмом. Према Л. Г. Розенфелду и коауторима (1988), главне предности термографије су:

1. Апсолутна безбедност. Људско тело није изложено зрачењу или оштећењима. Могуће је вишеструко проучавање исте особе.
2. Брзина прегледа. У зависности од врсте термографа, потребно је од 1 мин до 4 мин. Време потребно за уравнотежење температуре коже пацијента и околног ваздуха (15 мин) може се значајно смањити ако је просторија за термографију одговарајуће опремљена.
3. Висока тачност. Минимални забележени температурни градијент између две тачке на растојању од једног милиметра је 0,1 C. Таква тачност омогућава прелиминарну локалну дијагностику лезије.
4. Могућност избора низа безбедних истраживачких поступака за труднице и децу.
5. Могућност истовремене процене функционалног стања неколико система тела (са прегледном термографијом).

Важна тачка у прецизном извођењу термографије је исправна опремљеност ординације, као и припрема пацијента за преглед. Ординација мора створити услове за стабилизацију утицаја фактора околине на термодијагностичку опрему и пацијента. У ту сврху, врата и прозори су прекривени дебелим светлозаштитним завесама. Могући извори ИР зрачења (батерије централног грејања) су заштићени. Препоручује се одржавање температуре од 22+1 C у просторији за преглед, пошто на вишој температури долази до смањења контраста термограма, а на нижој температури, пацијенти развијају вазоконстрикцију, што нагло смањује информативни садржај методе. Релативна влажност ваздуха у ординацији треба да буде у оквиру 40-70%. Брзина протока ваздуха у просторији не сме прелазити 0,15-0,2 m/s. Затворена просторија опремљена клима уређајем испуњава ове захтеве.

Код болести зглобова различитих локализација, треба поштовати следећа правила за припрему пацијента за термографски преглед:

А. Горњи удови:

• Руке морају бити чисте, уклоните лак за нокте.
• Током дана пре прегледа немојте користити креме, немојте узимати физикалну терапију, вазодилататоре или вазоконстрикторе.
• Током прегледа, руке се ослобађају одеће и стављају на сто-постоље.

Б. Доњи екстремитети:

• Ноге се ослобађају свих завоја или компреса и излажу се како би се кожа прилагодила собној температури.
• Не узимајте никакве лекове нити се подвргавајте било каквим физиотерапијским процедурама током дана пре прегледа.
• Вече пре тога, потребно је да направите купку за стопала како бисте уклонили себум и ексфолирану епидерму; уклоните лак за нокте.
• Пацијент се прегледа у лежећем положају, или ређе у стојећем положају.

Студији треба да претходи период температурне адаптације, који код одраслих износи 10-15 минута. Због чињенице да се температурни индикатори људског тела мењају током дана свака 3-4 сата са флуктуацијама од 0,2-0,4 °C, препоручује се да се упоредне (динамичке) студије спроводе истовремено. Такође је потребно узети у обзир да се максимална телесна температура код здравих особа бележи у 15-16 сати.

Правилно тумачење термограма захтева познавање опште физиологије, анатомије и посебних области медицине. Нормално, здрава особа има зоне хипер- и хипотермије, узроковане низом разлога. Појаву зона хипертермије може изазвати:

• повећан метаболизам у датом органу или ткиву током одређеног временског периода (на пример, млечне жлезде током лактације),
• „ефекат шупљине“ (подручја орбита, пупка, интерглутеалног набора, аксиларних, ингвиналних подручја, интердигиталних простора, медијалних површина доњих удова спојених или горњих удова чврсто притиснутих уз тело).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Топографске карактеристике нормалних термограма

Леђа и кичма на термограмима су приказани хомогеном термотопографијом са благом хипертермијом у средњем делу лумбалне регије. Понекад се примећује умерена хипертермија интерскапуларног простора.

На термограму леђа могу се разликовати 4 константне зоне хипертермије:

1. у пројекцији спинозних процеса, почевши од нивоа средњег дела грудне кичме; ширина прве зоне је нешто већа у доњем грудном и горњем лумбалном делу у поређењу са доњим лумбалним делом,
2. у пројекцији интерглутеалног набора,
3. две симетричне зоне у пројекцији сакроилијачних зглобова (латерално и мало изнад интерглутеалног набора),
4. у пројекцији бубрега (симетрично лоцирана подручја хипертермије неуједначеног интензитета).

Лумбосакрални радикуларни синдром резултира смањењем температуре коже ноге у зони инервације овог корена за 0,7-0,9 °C уз истовремено благо повећање температуре сегмента на нивоу одговарајућих спојних грана симпатичког стабла. Новокаинска блокада захваћеног корена нормализује површинску температуру адекватног дерматома удова и смањује температуру сегмента у лумбосакралној регији за 0,2-0,3 °C. 10-12 минута након завршетка новокаинске или тримекаинске блокаде лумбалних симпатичких чворова, температура коже стопала и потколенице одговарајуће стране се повећава за 0,7-0,9 °C, што траје 2-3 минута.

Просечна температура коже у пределу леђа и кичме је 33,5-34,2 °C.

Горњи екстремитети

Термографске слике оба горња екстремитета карактерише симетрија, мада се према Г. М. Фролову и коауторима (1979) примећује блага термичка асиметрија горњих екстремитета, узрокована претежним развојем десног или левог екстремитета или разликом у артеријском притиску.

Зоне хипертермије на термограмима горњих екстремитета нормално се одређују у пределу васкуларних снопова - унутрашња површина рамена, зглоб лакта, подлактица, аксиларна регија. Релативна хипотермија је карактеристична за спољашњу површину рамена и подлактице, прсте (у поређењу са длановима). У пределу првог прста шаке, интердигиталних простора, дуж великих вена на надлактици шаке, примећује се умерена хипертермија. Просечна температура коже у пределу горњих екстремитета (осим прстију) је 31,2-32,6°C, прстију - 27,2-28,6°C.

Доњи екстремитети

Термографско снимање оба доња екстремитета је такође симетрично. У горњој и средњој трећини потколеница одређују се зоне изражене хипертермије, док се у пределу коленског зглоба, доње трећине потколенице и стопала бележе подручја хипотермије.

Термограми дорзалне површине стопала показују хетерогену слику са тенденцијом смањења хипертермије одозго надоле - утврђује се зона хипотермије у пределу прстију. На плантарној површини стопала, интензитет хипертермије је израженији дуж медијалне ивице, посебно у пројекцији свода стопала. Зоне хипотермије се региструју дуж латералне ивице и у пределу прстију.

На задњој страни бутина утврђена је зона изражене хипотермије у пројекцији задњице и зона хипертермије у горњој трећини бутина, поплитеалној јами и горњој трећини потколеница. Потколенице карактерише тенденција смањења интензитета хипертермије у дисталном смеру. Зона хипотермије утврђена је изнад Ахилове тетиве. Просечна вредност температуре коже у доњим екстремитетима (осим прстију) је 32,1-32,4 °C, а за прсте је 23,3-23,9 °C.

Анализа и обрада термограма се врши према следећим термографским карактеристикама:

• откривање термалне асиметрије,
• проучавање подручја асиметричног пресека (зона хипо- или хипертермије): димензије, степен хомогености, карактеристике граница итд.,
• одређивање температурног градијента и израчунавање његовог коефицијента, који изражава однос температурне разлике између тачака и растојања између њих,
• одређивање максималне, минималне и просечне апсолутне температуре симетричних пресека,
• одређивање термографског индекса (ТИ), који је однос збира температура које одговарају сваком изотермном пољу и укупне површине зоне патолошке термалне асиметрије.

Нормално, термографски индекс се креће од 4,62 до 4,94, у просеку 4,87.

Према Н. К. Терновоју и коауторима (1988), код остеоартрозе првог радиографског стадијума према Н. С. Косинској, примећује се термичка асиметрија зглобова, зона хипотермије изнад зглобне области, која постепено прелази у зону хипертермије изнад и испод сегмената екстремитета. Температурни градијент у зони хипотермије је 0,6+0,2 °C.

Термограми пацијената са остеоартрозом II-III стадијума показују термичку асиметрију, зону хипертермије изнад захваћеног зглоба различитог рељефа и тежине, што указује на хиперваскуларизацију зглоба и асептичну упалу у синовијалној мембрани зглоба и параартикуларном ткиву. Температурни градијент патолошки измењеног зглоба је 1±0,2 °C.

У случају ефикасног лечења, термограм карактерише смањење температурне асиметрије, смањење интензитета хипертермије, а температурни градијент пада на 0,4-0,8 °C.

У Украјинском реуматолошком центру спроведена је студија односа између података из даљинске компјутеризоване термографије (РКТ), радиографије и ултразвука коленских зглобова погођених остеоартритисом.

У студији је учествовало 62 пацијента са остеоартритисом колена који испуњавају критеријуме ACR класификације (1986), укључујући 43 (69,4%) жене и 19 (30,6%) мушкарце старости од 47 до 69 година (просечно 57,4±6,2 године) који су болесни од 1,5 до 12 година (просечно 5,6±2,6 година). Моноартикуларне лезије зглобова колена откривене су код 44 (71%) пацијената, билатералне - код 18 (29%), тако да је укупно код пацијената главне групе прегледано 80 зглобова колена. Рентгенски стадијум 1 према Келгрену и Лоренсу дијагностикован је код 23 (28,8%), II - код 32 (40%), III - код 19 (23,8%) и IV - код 6 (7,4%) пацијената. Поређења ради, коришћено је 54 рендгенских снимака колених зглобова 27 особа, које су чиниле контролну групу, у чијој анамнези није било података о трауматским или било каквим другим оштећењима колених зглобова, као ни крвних судова, меких ткива, костију и других зглобова доњих екстремитета. Међу 27 особа у контролној групи било је 18 (66,7%) жена и 9 (33,3%) мушкараца старости од 31 до 53 године (у просеку 41,5 + 4,9 година).

Рендгенски преглед колених зглобова је обављен у антеропостериорној пројекцији стандардном методом. Градација рендгенских критеријума остеоартрозе од 0 до 3 степена (смањење висине зглобног простора и остеофитоза) је извршена коришћењем Атласа градације остеоартрозе колених зглобова аутора Y. Nagaosa et al. (2000).

Приликом спровођења ДКТ помоћу термовизионе камере Радуга-1, користили смо препоруке Л. Г. Розенфелда (1988). На термограму коленског зглоба изабрана су два симетрична подручја димензија 35x35 мм, која су одговарала медијалном и латералном делу тибиофеморалног сегмента коленског зглоба (ТФКЈ), где је одређена просечна температура. За математичку обраду резултата ДКТ, индекс градијента температуре је одређен помоћу формуле:

ATm = Tm - Trm и ATl = Tl - Trl,

Где је AT температурни градијент, Tm и Tl су температуре подручја у пројекцији медијалних и латералних региона TFKS, Trm и Trl су референтне вредности температура подручја у пројекцији медијалних и латералних региона TFKS, добијене током прегледа здравих особа у контролној групи.

Свим испитаним особама је урађен ултразвучни преглед колених зглобова помоћу апарата SONOLINE Omnia (Siemens) са линеарним сензором 7,5L70 (фреквенција 7,5 MHz) у „орто“ режиму у стандардним позицијама. Процењено је стање коштаних зглобних површина (укључујући присуство „лабављења“ кортикалног слоја и његових дефеката), зглобних простора, периартикуларних меких ткива, присуство излива, промене у лигаментном апарату и неки други параметри.

Код пацијената главне групе, такође су проучавани клинички знаци артикуларног синдрома. У ту сврху коришћен је Лекенов алгофункционални индекс (LAI) тежине гонартрозе, који је одређен природом синдрома бола (време појаве, максимална пређена удаљеност без бола), трајањем јутарње укочености итд. Тежина гонартрозе је кодирана у поенима (1-4 - слаба, 5-7 - умерена, 8-10 - јака, 11-13 - значајно јака, више од 14 - јака). Интензитет синдрома бола је процењен помоћу визуелне аналогне скале бола (VAS), где одсуство бола одговара 0 mm, а максимални бол - 100 mm.

Статистичка анализа добијених резултата извршена је коришћењем рачунарског програма STATGRAPHICS plus v.3. Приликом спровођења корелационе анализе, коефицијент корелације r < 0,37 указивао је на присуство слабе, 0,37 < r < 0,05 - умерене, 0,5 < r < 0,7 - значајне, 0,7 < r < 0,9 - јаке и r > 0,9 - веома јаке везе. Вредност p < 0,05 сматрана је поузданом.

Клиничким прегледом пацијената откривен је благи степен гонартрозе код 8 (12,9%), умерен - код 13 (20,9%), тежак - код 21 (33,9%), значајно тежак - код 15 (24,2%) и оштро тежак - код 5 (8,1%) пацијената. Девет (14,5%) пацијената није се жалило на бол у захваћеним зглобовима, док је још 53 (85,5%) оценило интензитет бола према ВАС скали од 5 до 85 мм. Ограничење обима покрета од 75 до 125° утврђено је код 38 (61,2%), а повећање обима екстензије од 5 до 20° утврђено је код 19 (30,6%) пацијената.

Клиничке карактеристике зглобног синдрома код испитаних пацијената са остеоартритисом

Индикатор	M±sg
АФИ Лекена	8,87±3,9
ТВОЈ бол, мм	35,48±23,3
Опсег флексије, ° (нормално 130-150°)	128,15+20
Опсег продужетка, ° (нормално 0")	3,23±5,7

Студија термограма коленског зглоба код испитаних пацијената са остеоартрозом показала је да је у просеку DTM био 0,69±0,26 °C, а DTL 0,63+0,26 °C (p=0,061). Анализа корелације открила је статистички значајну везу између DTM и свих проучаваних клиничких параметара, као и између DTL и Лекеновог AFI, бола по VAS скали и опсега флексије.

Приликом спровођења корелационе анализе, утврђена је статистички значајна директна веза између температурног градијента у медијалном ТФЈ и смањења висине зглобног простора у медијалном региону, као и остеофитозе у медијалном и латералном региону, док је температурни градијент латералног ТФЈ корелирао са смањењем висине зглобног простора и остеофитозом само у латералном ТФЈ.

Према ултразвучним подацима, код пацијената са остеоартрозом утврђено је сужење зглобног простора услед смањења висине зглобне хрскавице (попречни положај сензора), коштаних израслина (остеофита) и/или дефеката зглобне површине костију, промена у синовијалној мембрани и присуства излива у зглобу, промена у параартикуларним меким ткивима (сви положаји). Промене на површинама кортикалног слоја зглобне површине костију (неравнине, формирање површинских дефеката) забележене су већ у почетним стадијумима болести (стадијум I) и достигле су свој максимални израз у стадијумима III-IV.

Зглобни излив је забележен код 28 пацијената (45,16%), углавном у стадијуму II и III остеоартрозе, који је углавном био локализован у горњем рецесу (32,3% пацијената у латералном делу зглобног простора (17,7%), ређе у медијалном (9,7%) и у задњем рецесу (3,2%). Излив је имао хомогену анехогену ехоструктуру под условом трајања клиничких симптома до 1 месеца, а код пацијената са клиничким знацима перзистентне упале - нехомогену са инклузијама различите величине и густине еха. Дебљина синовијалне мембране је повећана код 24 (38,7%) пацијената, а њено неравномерно задебљање је забележено код њих 14. Просечно трајање болести у овој групи било је дуже него у целој (6,7±2,4 године), а код пацијената са неравномерним задебљањем синовијалне мембране било је још дуже (7,1 + 1,9 година). Дакле, карактеристике синовитиса одражавале су трајање болести и тежину тока у то време. прегледа. Подаци који упоређују резултате ДКТ-а и ултразвука су вредни пажње.

Јака или веома јака директна веза према подацима корелационе анализе примећена је између температурног градијента у медијалном и латералном ТФЈ-у, с једне стране, и зглобног излива и задебљања синовијалне мембране према ултразвучним подацима, с друге стране. Слабија веза је утврђена између присуства коштаних израслина у медијалном делу ТФЈ-а (ултразвучни подаци) и температурног градијента у свим испитиваним деловима зглоба.

Утврђена је корелација између података ДКТ-а, с једне стране, и клиничких карактеристика зглобног синдрома код испитаних пацијената са остеоартрозом, радиографског стадијума болести и резултата ултразвука, с друге стране. Добијени подаци указују на препоручљивост коришћења скупа инструменталних дијагностичких метода, укључујући радиографију, ДКТ и ултразвук, што пружа већи обим информација о стању не само интраартикуларних већ и екстраартикуларних ткива.