Диференцијална дијагноза остеоартритиса

Обезбеђивање ефикасне терапије за остеоартрозу и рецидиве болести у великој мери зависи од употребе стандардизованих приступа њеној дијагнози и диференцијалној дијагнози. Стога, овај чланак представља општеприхваћене диференцијално дијагностичке критеријуме и стандарде за процену артролошког статуса пацијената са остеоартрозом (укључујући упитнике SF-36, HAQ, AIMS, EuroQol-5DHflp).

Примена ових критеријума и стандарда у практичној медицини омогућиће лекарима различитих специјалности (реуматолозима, терапеутима, ортопедским трауматолозима итд.) да усвоје јединствен приступ одређивању стадијума, степена тежине патолошких знакова и процени функционалног стања мишићно-скелетног система код остеоартритиса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Дијагностички алгоритам остеоартритиса

1. Анализа анамнезе: узимајући у обзир наследни фактор, повреде, инфламаторне и метаболичке лезије зглобова, факторе вибрација, спортске активности и природу радних активности.
2. Процена ортопедског статуса: равна стопала, држање, деформације скелета.
3. Неуроендокрини статус, регионални поремећаји циркулације.
4. Природа тока зглобног синдрома: спор постепени развој.
5. Локализација лезија: зглобови доњих екстремитета, руке, кичма.
6. Клиничка процена зглобног синдрома:
   1. бол „механичког“ типа, повећава се напором и смањује се у мировању;
   2. присуство периодичних „блокада“ зглоба;
   3. Деформација зглобова је првенствено узрокована променама костију.
7. Карактеристичне радиографске промене: субхондрална остеосклероза, сужавање зглобног простора, интраосеалне цисте, остеофитоза.
8. Одсуство патолошких промена у хемограму, синовијалној течности (у одсуству реактивног синовитиса).
9. Спровођење диференцијалне дијагностике са следећим артропатијама.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диференцијална дијагноза остеоартритиса

Најчешће се остеоартритис разликује од артритиса различитог порекла - реуматоидног, инфективног, метаболичког.

1. Реуматоидни артритис. Остеоартритис коленских зглобова и малих зглобова руку (Хеберденови и/или Бушардови чворови) често је компликован секундарним синовитисом, који се у неким случајевима може рецидивирати, што захтева диференцијалну дијагнозу са реуматоидним артритисом.

Остеоартритис карактерише постепен, понекад неприметан, почетак болести, почетак реуматоидног артритиса је често акутан или субакутан. Остеоартритис се чешће открива код жена са хиперстеничним типом тела.

Јутарња укоченост код остеоартритиса је блага и не траје дуже од 30 минута (обично 5-10 минута).

Остеоартритис карактерише „механичка“ природа синдрома бола: бол се јавља/појачава током ходања и у вечерњим сатима, а смањује се у мировању. Реуматоидни артритис карактерише „инфламаторна“ природа синдрома бола: бол се јавља/појачава у мировању, у другој половини ноћи и у јутарњим сатима, а смањује се током ходања.

Реуматоидни артритис карактерише претежно оштећење малих зглобова шака и стопала, при чему је патогномонични артритис метакарпофалангеалних и проксималних интерфалангеалних зглобова шака. Остеоартритис најчешће погађа дисталне интерфалангеалне зглобове (Хеберденове чворове); оштећење метакарпофалангеалних зглобова није типично за остеоартритис. Претежно погађа велике зглобове који носе највеће физичко оптерећење - колена и кукове.

Рендгенски преглед је од великог значаја у диференцијалној дијагнози остеоартрозе и реуматоидног артритиса. Рендгенски снимци зглобова захваћених остеоартрозом откривају знаке уништења зглобне хрскавице и повећаног репаративног одговора: склерозу субхондралне кости, маргиналне остеофите, субхондралне цисте, сужавање зглобног простора. Понекад се остеоартроза малих зглобова руку јавља са ерозијом зглобних ивица, што компликује диференцијалну дијагнозу.

Остеоартритис не изазива развој деформација карактеристичних за реуматоидни артритис. Остеоартритис ретко и незнатно повећава ниво реактаната акутне фазе ( СЕ, ЦРП, итд.) и обично не открива реуматоидни фактор (РФ) у крвном серуму.

2. Инфективни артритис (септички, туберкулозни, урогенитални) може се разликовати због своје јасне клиничке слике (акутни почетак, брз развој и ток, јак бол и изражене ексудативне појаве у зглобовима, хектична грозница, промена крвне формуле, ефекат етиотропне терапије).
3. Метаболички (микрокристални) артритис/артропатије. Дакле, гихтни артритис карактеришу акутне, пароксизмалне епизоде зглобова, које се манифестују високом локалном активношћу, локализацијом процеса у метатарзофалангеалном зглобу првог прста, јасним радиографским променама.

Диференцијално-дијагностички знаци остеоартритиса и гихтног артритиса

Знак	Остеоартритис	Гихт
Спрат	Подједнако често код мушкараца и жена	Углавном код мушкараца
Почетак болести	Постепено	Акутни, субакутни
Ток болести	Споро прогресивно	Понављајући се са акутним нападима артритиса
Локализација	Интерфалангеални зглобови руку, кука, колена	Углавном зглобови првог прста на нози, зглобови скочног зглоба
Хеберденови чворови	Често	Ниједан
Тофус	Ниједан	Често
Радиографске промене	Сужавање зглобног простора, остеосклероза, остеофити	„Ударачи“
Хиперурикемија	Одсутан	Карактеристика
Оштећење бубрега	Није типично	Често
Седиментација еритроцита (СЕ)	Може се мало повећати	Током напада, нагло се повећава.

Случајеви у којима се код пацијента са хроничним гихтом утврђују клинички и радиографски знаци секундарне остеоартрозе заслужују посебну пажњу и диференцијалну дијагностику. Често се овим пацијентима погрешно дијагностикује примарна остеоартроза, а напади гихта, посебно у свом субакутном току, тумаче се као рекурентни реактивни синовитис. Потребно је узети у обзир да бол код примарне деформишуће артрозе има „механички“ карактер, егзацербације синовитиса су блаже, брзо нестају у мировању, тофуси и карактеристични радиографски знаци - „ударања“ су одсутни.

Диференцијална дијагностика коксартрозе и кокситиса у раним фазама је посебно тешка. Наведени дијагностички знаци нам омогућавају да разликујемо ове болести.

Често се јављају проблеми у диференцијалној дијагнози гонартрозе са реактивним синовитисом и изолованим артритисом коленског зглоба (посебно са развојем секундарне остеоартрозе). Узимајући у обзир природу синдрома бола и радиографске знаке, важно је напоменути различиту тежину локалних инфламаторних реакција, ограничење покрета, као и специфичну природу деформација зглобова.

Диференцијално-дијагностички знаци коксартрозе и кокситиса

Симптом	Коксартроза	Кокситис
Почетак и курс	Споро, неприметно	Оштрије и брже
Природа бола	Механички (под оптерећењем, више увече)	Упално (у мировању, више ујутру)
Ограничење покретљивости	Пре свега, ротација и абдукција ноге	Пре свега, флексија кука
Промене у крви које указују на упалу	Ништа или мање	Изражено
Рендген	Мања остеосклероза крова илијачне јаме, тачкасте калцификације у пределу њене горње ивице, заоштравање ивица јаме главе фемура	Замагљени рендгенски снимци у периартикуларном пределу ткива (ексудат), периартикуларна остеопороза
Седиментација еритроцита (СЕ)	Ретко до 30 мм/х	Често висок (30-60 мм/х)

Диференцијално-дијагностички знаци гонартрозе и гонартритиса

Симптом	Гонартроза	Гонартритис
Природа бола	Механички или стартни	Упално
Локалне инфламаторне реакције	Мањи	Значајан
Бол при палпацији	Мање, само дуж зглобног простора	Значајно, дифузно
Деформација зглоба	Углавном због промена у костима	Углавном због промена у меким периартикуларним ткивима
Ограничење покретљивости	Слабо изражено	Оштро изражено, понекад до тачке потпуне непокретности
Упалне промене у крви	Ниједан	Посматрано
Рендгенски снимак зглоба	Остеосклероза, остеофитоза, сужавање зглобног простора	Остеопороза, сужавање зглобног простора, ерозија зглобних површина, фиброзна и коштана анкилоза

Остеоартритис коленских зглобова и неких других зглобова понекад је тешко разликовати од периартритиса, који има исту локализацију и ток без изражених инфламаторних промена. У тим случајевима, клиничке и радиолошке карактеристике периартритиса су важне:

• бол само код одређених покрета повезаних са подручјима захваћене тетиве (на пример, претежно абдукција руке са скапулохумералним периартритом);
• ограничење само активних покрета, док пасивни остају у пуном опсегу;
• ограничен бол при палпацији (тј. присуство болних тачака);
• одсуство знакова оштећења овог зглоба на рендгенским снимцима;
• присуство калцификација у меким периартикуларним ткивима и периоститис.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]