Радиолошка дијагноза остеоартритиса

Упркос брзом развоју последњих година модерних метода медицинског снимања као што су магнетна резонанца, рендгенска компјутеризована томографија, проширењу ултразвучних дијагностичких могућности, рендгенска дијагностика остеоартрозе остаје најчешћа објективна метода дијагностиковања и праћења ефикасности лечења остеоартрозе. То је због доступности ове методе, једноставности истраживања, исплативости и довољног информативног садржаја.

Генерално, радиографска дијагностика остеоартрозе заснива се на откривању сужења зглобног простора, субхондралне остеосклерозе и остеофита (ОФ), при чему је степен сужења радиографског зглобног простора од примарног дијагностичког значаја. Рендгенски снимци зглобова могу показати подручја осификације зглобне капсуле (касна остеоартроза). Код нодуларног облика остеоартрозе, највећи дијагностички значај има откривање остеофита, понекад праћених тешким разарањем зглобних површина (тзв. ерозивна артроза).

Рендгенски зглобни простор, испуњен хрскавицом и слојем синовијалне течности, који не дају слику на рендгенским снимцима, има изглед транспарентније траке између зглобних површина.

Укупна дебљина зглобне хрскавице на рендгенским снимцима одређује се мерењем ширине радиографског зглобног простора између зглобних површина коштаних епифиза. Треба напоменути да се ширина радиографског зглобног простора и даље користи као главни индикатор у дијагнози остеоартритиса, а стандардна радиографија коленских зглобова у директној и бочној пројекцији препоручују СЗО и ИЛАР као методу избора за процену динамике промена у зглобној хрскавици током клиничких испитивања лекова. Сужавање радиографског зглобног простора одговара смањењу запремине зглобне хрскавице, а субхондрална остеосклероза и остеофити на ивицама зглобних површина већина истраживача сматра одговором коштаног ткива на повећање механичког оптерећења зглоба, што је заузврат резултат дегенеративних промена и смањења запремине зглобне хрскавице. Наведено је важно не само за дијагнозу остеоартритиса, већ и за процену прогресије болести и лечења.

Наведени радиолошки симптоми се сматрају специфичним за остеоартритис и укључени су у листу радиолошких критеријума за дијагностиковање ове болести заједно са клиничким.

Методе за оптимизацију радиолошке дијагностике остеоартритиса

Као што је већ поменуто, методе за процену прогресије остеоартритиса заснивају се на идентификовању радиографске динамике у зглобовима. Треба узети у обзир да динамику радиографских промена код остеоартритиса карактерише спора брзина: брзина сужавања радиографског зглобног простора код пацијената са гонартрозом је приближно 0,3 мм годишње. Резултати дугорочних студија радиографских промена код пацијената са остеоартритисом у зглобовима колена који су примали нехормонску антиинфламаторну терапију показали су одсуство радиографске прогресије болести након 2 године посматрања и минималне разлике између група пацијената који су примали лечење и контролне групе. Одсуство поузданих промена у дугорочним студијама даје разлог за претпоставку да радиографски симптоми остеоартритиса код стандардне радиографије зглобова остају релативно стабилни дуже време. Стога је за процену динамике промена пожељније користити осетљивије рендгенске технологије, од којих је једна микрофокусна радиографија зглобова.

Микрофокусни рендген апарати користе посебне рендгенске цеви са тачкастим извором зрачења. Квантитативна микрофокусна радиографија са директним увећањем слике показује довољну осетљивост у откривању малих промена у структури костију. Овом методом, прогресија остеоартритиса и ефекат лечења могу се забележити и прецизно измерити у релативно кратком времену између прегледа. То се постиже стандардизацијом прегледа и коришћењем радиографског поступка мерења, побољшавајући квалитет добијених рендгенских снимака зглобова директним увећањем слике, што омогућава снимање структурних детаља костију невидљивих на стандардним рендгенским снимцима. СЗО/ИЛАР препоручују ручно мерење ширине радиографског зглобног простора помоћу Лекенове методе помоћу увећавајућег сочива и израчунавање ширине радиографског зглобног простора у различитим тачкама. Таква мерења показују да је коефицијент варијације при поновљеним мерењима 3,8%. Развој микрорачунара и технологије анализе слике пружа тачнију процену промена у анатомији зглоба него ручне методе. Дигитална обрада рендгенског снимка зглоба омогућава аутоматско мерење ширине зглобног простора помоћу рачунара. Грешка истраживача је практично искључена, јер тачност поновљених мерења подешава сам систем.

Са становишта дијагностичке ефикасности, једноставности и лакоће коришћења, од посебног интереса су мобилни рендгенски дијагностички уређаји са вишепозиционим Ц-краком, широко коришћени у светској пракси. Уређаји ове класе омогућавају преглед пацијента у било којим пројекцијама без промене његовог положаја.

Заслужује пажњу метод функционалне радиографије колених зглобова, који се састоји у извођењу 2 узастопна рендгенска снимка коленског зглоба док пацијент стоји у директној предњој пројекцији са претежним ослонцем на испитиваном екстремитету (1. снимак - са потпуно исправљеним коленим зглобом, 2. - са флексијом под углом од 30°). Контуре коштаних елемената који формирају рендгенско-зглобни јаз са 1. и 2. снимка пренете су на папир и секвенцијално унете у рачунар помоћу скенера, након чега је степен оштећења хијалинске хрскавице коленског зглоба одређен разликом у односу латералних и медијалних површина између 1. и 2. снимка (стадијум остеоартрозе процењен је према Хелгену). Нормално је износио 0,05 ± 0,007; за стадијум I - 0,13 ± 0,006; за стадијум II - 0,18 ± 0,011; за стадијум III - 0,3±0,03. Постоји значајна разлика између нормалних вредности и оних у стадијуму I (p<0,001): између стадијума I и II разлика је поуздана (p<0,05), између стадијума II и III остеоартритиса - значајна разлика (p<0,001).

Добијени подаци указују да рендгенска планиметрија коленског зглоба током функционалне радиографије објективно приказује стадијум остеоартрозе коленског зглоба.

Метода функционалне радиографије са оптерећењем омогућила је да се код 8 пацијената, код којих патолошке промене нису откривене традиционалном радиографијом, примећује почетно смањење висине радиографског зглобног простора. Код 7 пацијената утврђен је тежи степен оштећења. Стога је дијагноза промењена код 15 (12,9+3,1%) пацијената.

Уз традиционалну методу рендгенског прегледа коленског зглоба - преглед коленског зглоба у стандардним пројекцијама са пацијентом у хоризонталном положају - постоји и метода прегледа овог зглоба у вертикалном положају. Према речима В.А. Попова (1986), слика коленског зглоба снимљена у хоризонталном положају не одражава стварна механичка стања зглоба под оптерећењем телесном тежином. Он је предложио да се преглед коленског зглоба спроведе у ортостатском положају са претежним ослонцем на уд који се испитује. С.С. Месич и др. (1990) сугерисали су да је најбољи положај за дијагностиковање остеоартритиса флексија колена за 28° са пацијентом у усправном положају, такође са претежним ослонцем на уд који се испитује, пошто су биомеханичке студије показале да се почетна лезија хијалинске хрскавице коленског зглоба примећује у задњим деловима фемурних кондила, који се налазе под углом од 28° у сагиталној равни, будући да управо у том положају делује главно механичко оптерећење на хрскавицу (физиолошки положај коленског зглоба). Х. Петерсон и др. (1995) предложили су технику за радиографију коленског зглоба са оптерећењем, код које се доњи део ноге налази под углом од 5-10° у односу на раван филма, а зглоб је додатно флексиран под углом од 10-15°. Према ауторима, у овом положају централни зрак је усмерен тангентно на раван тибијалног кондила и зглобни простор ће бити правилно представљен на слици.

Дакле, циљана употреба могућности класичне радиографије, узимајући у обзир клиничке манифестације, омогућава у многим случајевима да се потврди или барем посумња на присуство оштећења одређене структуре лигаментно-менискусног комплекса коленског зглоба и да се одлучи о потреби за додатним прегледом пацијента коришћењем других средстава медицинског снимања.

Радиографски симптоми потребни за постављање дијагнозе примарног остеоартритиса

Сужавање радиографског зглобног простора један је од најважнијих радиографских симптома, који је у директној корелацији са патолошким променама које се јављају у зглобној хрскавици. Радиографски зглобни простор у различитим деловима зглоба има различите ширине, што је последица неравномерног смањења запремине зглобне хрскавице у различитим областима зглобне површине. Према препорукама СЗО/ИЛАР, ширину радиографског зглобног простора треба мерити у најужем подручју. Сматра се да код патолошки измењеног зглоба ово подручје доживљава максимално механичко оптерећење (за зглоб колена то су најчешће медијални делови, за зглоб кука - суперомедијални, ређе - суперолатерални делови). Анатомски оријентири који се користе за мерење зглобног простора на рендгенским снимцима великих зглобова укључују:

• за конвексне површине (глава и кондили фемура) - кортикални слој завршне плоче зглобне површине кости;
• за конкавне површине (ивица ацетабулума, проксимални кондили тибије) - ивица зглобне површине у основи гленоидне шупљине.

Субхондрална остеосклероза је збијање коштаног ткива које се налази директно испод зглобне хрскавице. Обично је овај радиографски симптом последица трења изложених зглобних неравних зглобних коштаних површина једна о другу. Открива се у касним фазама остеоартрозе, када је зглобни простор оштро сужен. Овај симптом указује на дубок дегенеративно-деструктивни процес у зглобној хрскавици или чак на нестанак потоње. Повреда интегритета зглобне хрскавице, која претходи њеном квантитативном смањењу, може бити резултат збијања кортикалног и трабекуларног коштаног ткива које се налази директно испод хрскавице. Збијање субхондралног коштаног ткива у пределу зглобних површина костију мери се на три једнако распоређене тачке дуж зглобне ивице; резултати мерења могу се усреднити.

Остеофити су ограничени патолошки коштани израштаји различитих облика и величина који настају уз продуктивну упалу периоста на ивицама зглобних површина костију - карактеристичан радиографски симптом остеоартритиса. У почетним фазама остеоартритиса изгледају као заоштрења или мале (до 1-2 мм) коштане формације на ивицама зглобних површина и на местима причвршћивања сопствених лигамената зглобова (у зглобовима колена - дуж ивица интеркондиларних туберкула тибије, на местима причвршћивања укрштених лигамената; у зглобовима кука - дуж ивица јаме главе бутне кости, на њеној медијалној површини, на месту причвршћивања сопственог лигамента главе бутне кости).

Како се тежина остеоартритиса повећава и сужавање зглобног простора напредује, остеофити се повећавају у величини, добијају различите облике у облику „усана“ или „гребена“, праволинијских или „бујних“ коштаних израслина на широкој или уској основи. У овом случају, зглобна глава и чашица могу значајно повећати пречник, постати масивније и „спљоштене“. Број остеофита може се бројати одвојено или укупно у оба зглоба, а њихове величине се могу одредити ширином у основи и дужином. Промене у броју остеофита и њиховим величинама су осетљив индикатор прогресије остеоартритиса и праћења ефикасности његовог лечења.

Рендгенски налази нису потребни за дијагнозу примарног остеоартритиса

Периартикуларни маргинални коштани дефект. Иако је овај радиографски налаз, који се може видети код остеоартритиса, дефинисан од стране Р. Д. Алтмана и др. (1990) као „ерозију зглобне површине“, термин „периартикуларни маргинални коштани дефект“ је пожељнији јер не постоји прецизна хистолошка карактеризација ових радиографски детектабилних промена. Маргинални коштани дефекти могу се видети и у раним фазама остеоартритиса, а њихова појава може бити узрокована инфламаторним променама у синовијалној мембрани. Сличне промене су описане у великим зглобовима и у зглобовима руку. Типично, код остеоартритиса, ови дефекти су мале величине, са подручјем остеосклерозе у бази. За разлику од правих ерозија откривених код реуматоидног артритиса, које немају склеротичне промене у бази и често се утврђују на позадини периартикуларне остеопорозе, коштано ткиво које окружује периартикуларни маргинални дефект није разређено код остеоартрозе.

Субхондралне цисте настају као резултат ресорпције коштаног ткива у подручјима са високим интраартикуларним притиском (на месту највећег оптерећења зглобне површине). На рендгенским снимцима изгледају као прстенасти дефекти трабекуларног коштаног ткива у субхондралној кости са јасно дефинисаним склеротичним ободом. Најчешће се субхондралне цисте налазе у најужем делу зглобног простора и јављају се током погоршања болести. Карактеристичне су за остеоартритис зглобова кука, а могу се наћи и у глави фемура и у крову ацетабулума. Динамика промена субхондралних циста се процењује по њиховом броју и величини.

Интраартикуларни калцификовани хондроми настају из подручја некротичне зглобне хрскавице, а могу бити и фрагмент коштаног ткива (остеофити) или настали од синовијалне мембране. Обично су мале величине, налазе се између зглобних површина костију или са стране коштаних епифиза, имају различите облике (округле, овалне, издужене) и неравномерну пегаву структуру, што је последица таложења супстанци које садрже калцијум у хрскавичном ткиву. Обично се у зглобу не налази више од 1-2 хондрома.

У коленском зглобу, сезамоидна кост (фабела) у поплитеалној јами може се заменити са калцификованим хондромом, који такође мења свој облик, положај и величину код остеоартритиса коленског зглоба. Деформација фабеле је један од симптома остеоартритиса коленског зглоба.