Суви лајући кашаљ код детета: лечење са и без грознице

Сув, лајући кашаљ код детета најчешће је повезан са крупом, упалом гркљана и трахеје која доводи до отока субглотичног простора и сужавања горњих дисајних путева. То је оно што узрокује да кашаљ звучи грубо и промукло, а глас постаје промукао. Бучно удисање, познато као стридор, често се јавља истовремено. [1]

Класични круп је обично вирусног порекла. Најчешћи узрочник остаје вирус параинфлуенце, али сличне симптоме могу изазвати и други респираторни вируси, укључујући грип, респираторни синцицијални вирус и коронавирусе. Ово је важно за родитеље из два разлога: болест је обично заразна попут обичне вирусне инфекције и у већини случајева је самоограничавајућа. [2]

Круп се најчешће јавља код деце узраста од 6 месеци до 6 година, са највећом инциденцом између 6 месеци и 3 године. Ређи је код деце млађе од 6 месеци и старије од 6 година, па у тим узрастима лекари често разматрају алтернативне дијагнозе. [3]

Симптоми често почињу као обична прехлада: цурење из носа, благо повишена температура и кашаљ. Затим, обично увече или ноћу, изненада се јавља оштар, лајући кашаљ, промуклост, а понекад и бучно дисање. Сапи карактеришу симптоми који се често погоршавају ноћу, достижући врхунац друге или треће ноћи болести. [4]

Важно је разумети да сам по себи лајући кашаљ није дијагноза, већ синдром. Код већине деце, то је заиста вирусни круп, али сличан звук може указивати и на опаснија стања. Стога, сваки чланак на ову тему треба да опише не само „шта дати за кашаљ“, већ и како разликовати типичан ток од озбиљнијег. [5]

Табела 1. Шта најчешће значи лајући кашаљ код детета?

Држава	Шта се дешава	Оно што је посебно карактеристично
Вирусни круп	Едем гркљана и трахеје	Лајући кашаљ, промуклост, стридор
Спазмодични круп	Слична клиничка слика без јаке прехладе	Ноћни напади, понекад без високе температуре
Епиглотитис	Тешко запаљење епиглотиса	Слињење, оштар бол, отежано гутање
Бактеријски трахеитис	Бактеријска запаљења трахеје	Висока температура, токсични изглед, лош одговор на стандардни третман
Страно тело	Механичка опструкција	Нагли почетак, гушење, асиметрично дисање
Анафилакса	Брза алергијска сужења дисајних путева	Контакт са алергеном, оток, осип, погоршање очних симптома

Табела је састављена према савременим педијатријским препорукама за круп и његову диференцијалну дијагнозу. [6]

Узроци и механизам развоја

Најчешћи узрок сувог, лајућег кашља код деце је вирусни круп. Упала погађа гркљан, трахеју, а понекад и бронхије, узрокујући сужавање горњих дисајних путева. Код мале деце, чак и благи оток у овом подручју значајно повећава отпор протоку ваздуха, што резултира стридором и оштрим кашљем. [7]

Примарни узрочник се сматра вирусом параинфлуенце, али круп се може развити и код других вирусних инфекција. Различите препоруке такође наводе вирусе грипа, респираторни синцицијални вирус, аденовирусе, риновирусе и коронавирусну инфекцију као узроке. Ово објашњава зашто клиничка слика може бити слична, док сезонскост и тежина могу варирати из године у годину. [8]

Сув, лајући кашаљ настаје управо зато што се звук ствара у пределу упаљеног и суженог гркљана. Ово се разликује од хрипања повезаног са бронхијалном опструкцијом, где је проблем локализован ниже, у бронхијама. Стога је кључно разликовати лезије горњих и доњих дисајних путева: стридор и промуклост више указују на круп, док типичан звук хрипања при издисају указује на лезију доњих дисајних путева. [9]

Симптоми се често погоршавају ноћу. Ово је добро описано у неколико клиничких смерница и информативних листова за родитеље. Управо то ноћно погоршање, понекад након потпуно нормалног дана, чини круп тако застрашујућим за породице. Међутим, код већине деце ток стања остаје благ, а тешки облици су ретки. [10]

Није сваки лајући кашаљ узрокован вирусном инфекцијом. Изненадни почетак током јела или игре указује на аспирацију страног тела. Токсични изглед, висока температура и лош одговор на стандардни третман указују на бактеријски трахеитис. Слињење, немогућност гутања и присилни положај указују на епиглотитис или другу опасну лезију епиглотиса и ждрела. [11]

Рекурентни круп заслужује посебну пажњу. Ако се епизоде често понављају, трају дуже него обично, почињу у атипичном узрасту или слабо реагују на стандардну терапију, треба тражити основни проблем: конгенитална стеноза субглотичне регије, хемангиом, хронична аспирација, гастроезофагеални рефлукс или друге абнормалности дисајних путева. Тренутна истраживања рекурентног крупа све више подржавају детаљнију процену ове деце. [12]

Табела 2. Главни узроци лајућег кашља и дијагностички знаци

Узрок	Шта помаже у сумњи
Вирусни круп	Ноћна промуклост, лајући кашаљ, стридор, симптоми прехладе
Грип или друга вирусна инфекција са оштећењем гркљана	Грозница, сезонскост, комбинација са вирусним симптомима
Бактеријски трахеитис	Дете изгледа озбиљно болесно, има високу температуру и слабо реагује на лечење.
Епиглотитис	Слињење, отежано гутање, присилни положај, јака анксиозност
Страно тело	Изненадни почетак након гушења, често без цурења из носа или грознице
Рекурентни круп повезан са абнормалностима дисајних путева	Понављајуће епизоде, атипична старост, продужени стридор

Табела је заснована на смерницама за процену атипичног и тешког крупа.[13]

Симптоми, тежина и црвене заставице

Класична тријада крупа је лајући кашаљ, промуклост и инспираторни стридор (бучно удисање). Међутим, тежина ових симптома може значајно да варира. Једно дете може имати само груб кашаљ и промукао глас, док друго развија приметно отежано дисање са интеркосталним ретракцијама и анксиозношћу. [14]

У благим случајевима, дете кашље и звижди, али нормално дише у мировању. У умереним случајевима, стридор се може јавити не само током плача, а дисање постаје отежано. Код тешког крупа, стридор се чује у мировању, дете има потешкоћа са говором, уплашено је, а грудни кош се приметно увлачи са сваким удисајем. [15]

Веома важна напомена из клиничких смерница: јачина звука стридора не одражава увек стварни степен опасности. Тихи или слабећи стридор, праћен погоршањем општег стања, може указивати не на побољшање, већ на исцрпљеност и растућу претњу од потпуне опструкције. Стога је потребно проценити не само звук, већ и боју коже, ниво будности, фреквенцију дисања, ретракције и способност пијења и говора. [16]

Црвене заставице укључују стридор у мировању, цијанозу усана, бледило, изражену поспаност, слаб респираторни напор, повећане међуребарне ретракције, немогућност пијења, слињење, отежано гутање и немогућност изговарања нормалних реченица. Ови знаци указују на опасно сужавање дисајних путева и захтевају хитну помоћ. [17]

Атипични знаци треба да изазову посебну забринутост. Узраст млађи од 6 месеци или старији од 6 година, кашаљ који траје дуже од 10 дана, стридор који траје дуже од 4 дана, поновљена епизода у року од 30 дана, више од 3 епизоде у 12 месеци, токсични изглед, асиметрија дисајних звукова и лош одговор на лечење, све то указује на забринутост због другог узрока или основне патологије. [18]

Посебно је важно да родитељи знају једноставну, практичну смерницу. Ако дете бучно дише само када плаче и брзо се смири, ситуација је често мање опасна. Међутим, ако бучно дисање потраје док дете мирује, делује уморно, не може да гута или почиње да плави, треба одмах потражити помоћ. [19]

Табела 3. Како грубо проценити тежину стања

Знак	Благ цурење	Умерен проток	Тежак ток
Лајући кашаљ	Једи	Једи	Једи
Промуклост	Често постоји	Једи	Једи
Стридор у мировању	Не	Може се појавити	Једи
Рад дисања	Ништа или минимално	Умерено	Изражено
Способност да се пије и говори	Сачувано	Можда ће бити тешко	Често приметно ослабљено
Понашање	Смирено	Забринут/а	Узнемирен, исцрпљен, поспан

Табела је заснована на савременим клиничким алгоритмима за одређивање тежине крупа.[20]

Дијагноза и диференцијална дијагноза

Круп се обично дијагностикује клинички. То значи да су тегобе детета, старост, обрасце кашља, промуклост, стридор и знаци респираторног напора одлучујући фактори, а не лабораторијски тестови. Тренутне смернице експлицитно наводе да додатно тестирање није потребно за типичну клиничку слику. [21]

Преглед треба да буде што је могуће нежнији. Треба се трудити да се избегне плашење детета, присиљавање да легне, одвајање од родитеља или извођење непотребних, болних процедура. Неке смернице посебно напомињу да се чак и мерења као што су засићење крви кисеоником и крвни притисак могу одложити ако значајно повећавају патњу код детета са типичном, неусложњеном крупом. [22]

Преглед орофаринкса обично није неопходан код крупа. Штавише, ако се сумња на епиглотитис или неко друго озбиљно стање, агресивни преглед фаринкса може бити штетан ако повећава анксиозност и изазива респираторну декомпензацију. Стога, лекар прво процењује спољашње знаке: присуство саливације, држање детета, глас, квалитет инспирације, ретракције и општи осећај тежине. [23]

Рендгенски снимци, вирусни брисеви и анализе крви нису рутински индиковани за типични круп. Разматрају се само када је презентација атипична, ток је тежак, постоји лош одговор на лечење или се мора искључити нека друга патологија. Ова тачка је кључна, јер прекомерно тестирање не побољшава лечење типичног крупа и може повећати стрес детета. [24]

Диференцијална дијагноза првенствено укључује епиглотитис, бактеријски трахеитис, аспирацију страног тела, анафилаксију, ретрофарингеални апсцес, перитонзиларни апсцес и конгениталне аномалије гркљана и субглотиса. Алтернативну дијагнозу поткрепљују саливација, јак бол, токсични изглед, одсуство типичне прехладе, асиметрично дисање, цијаноза, атипична старост и слаб одговор на стандардну терапију. [25]

Ако се епизоде понављају или је ток необичан, детету може бити потребна детаљнија процена од стране оториноларинголога, пулмолога или такозваног аеродигестивног тима. Недавна истраживања о рекурентном крупу показују да нека деца са рекурентним крупом имају структурне или инфламаторне абнормалности дисајних путева које остају неоткривене без даљег испитивања. [26]

Табела 4. Када треба да размишљате даље од житарица

Знак	Зашто је ово алармантно?
Старост мања од 6 месеци	Ово није типично за типичне житарице.
Старост преко 6 година	Потребна је шира диференцијална дијагноза
Стридор који траје дуже од 4 дана	Морамо тражити други или додатни разлог.
Кашаљ који траје дуже од 10 дана	Атипичан курс
Понављане епизоде	Могућа абнормалност дисајних путева
Токсичан изглед, саливација, немогућност гутања	Могућа је опасна не-крупозна патологија
Слаб одговор на лечење	Повећава вероватноћу алтернативне дијагнозе

Табела је састављена према критеријумима атипичне и рекурентне крупе. [27]

Лечење

Глукокортикостероиди се сада сматрају главним ослонцем лечења крупа. Препоручују се практично свој деци са клиничком дијагнозом крупа јер смањују оток дисајних путева, ублажавају симптоме, скраћују трајање болести и смањују вероватноћу рецидива и потребу за хоспитализацијом. Дексаметазон остаје најпроучаванији лек. [28]

Различите смернице користе мало другачије приступе дозирању. За благи до умерени круп, дексаметазон се често користи у дози од 0,15-0,3 милиграма по килограму телесне тежине, док се за тешке и животно угрожавајуће случајеве користи 0,6 милиграма по килограму телесне тежине, обично са максималном дозом од 12 милиграма. Ако орална примена није могућа, прихватљиви су и други начини примене, а неки режими чак разматрају и будезонид у небулизатору ако се јавља поновљено повраћање. [29]

Ако дете има стридор у мировању и значајан респираторни дистрес, стероидима се додаје небулизовани епинефрин. Делује брзо, обично побољшавајући стање у року од неколико минута и „купујући време“ да дексаметазон почне да делује. Међутим, ефекат епинефрина је привремен, па је након тога потребно посматрање, а не хитан отпуст. [30]

Након небулизованог адреналина, дете се обично посматра најмање 3 сата како би се осигурало да се стридор у мировању и респираторна инсуфицијенција неће вратити. Део смерница за отпуст такође захтева да дете буде у стању да пије, нормално комуницира и да му није потребан кисеоник. Поновно погоршање након 2 дозе адреналина је разлог за хитно упућивање на интензивну негу. [31]

Кућна нега је такође важна, али не замењује процену тежине стања. Дете треба држати мирно, избегавати прекомерни плач, давати му доста течности и пратити га због бучног дисања у мировању. Информативни листови за родитеље наглашавају да само дете које лако дише у мировању, пије течност и остаје будно и комуникативно треба пратити код куће. [32]

Постоје и третмани који се данас рутински не препоручују. Антибиотици нису корисни за уобичајени вирусни круп. Пара и инхалација паром нису показале доказану корист. Средства за сузбијање кашља такође не побољшавају ток крупа и могу повећати седацију или створити лажни осећај сигурности. Хладан спољашњи ваздух може пружити краткорочно олакшање умерених симптома, али није примарни третман и није замена за медицинску процену. [33]

Табела 5. Савремени приступ лечењу

Ситуација	Шта обично раде?
Лагане житарице	Посматрање, смиреност, дексаметазон ако је потребно
Умерено зрно	Дексаметазон, посматрање, у случају погоршања, небулизовани адреналин
Тешке житарице	Небулизовани епинефрин, дексаметазон, хитна процена у хитном пријему
Курс опасан по живот	Кисеоник, епинефрин, дексаметазон, управљање дисајним путевима
Понављајуће епизоде или лош одговор	Ревизија дијагнозе и проширена дијагностика

Табела је заснована на главним клиничким смерницама за хитно лечење крупа код деце.[34]

Табела 6. Шта се обично не препоручује за обичне житарице

Метод	Зашто се то не сматра рутинским?
Антибиотици	Код обичног крупа, узрок је најчешће вирусан.
Инхалација паром	Није показана доказана корист
Влажни ваздух као главни третман	Поуздан клинички ефекат није доказан.
Антитусивни лекови	Не побољшавају ток крупа
Понављане дозе стероида без индикације	Обично није потребно у типичном курсу
Рутински тестови и радиографија	Није потребно за типичну слику

Табела је састављена из клиничких смерница и систематских прегледа. [35]

Кућна нега, превенција и прогноза

Већина деце са крупом има благ до умерен ток и успешан исход. Према Канадском педијатријском друштву, тешки случајеви чине мање од 1% случајева, хоспитализација је потребна код мањине деце, а интубација је ретко потребна. Важно је да родитељи знају: болест може бити застрашујућа, али у већини случајева, уз правилно лечење, исход је добар. [36]

Симптоми се обично погоршавају ноћу и често достижу врхунац друге или треће ноћи. Код многе деце, звиждање у грудима и јак недостатак даха нестају у року од 48 сати, мада понекад симптоми трају и до недељу дана. Сам кашаљ може трајати знатно дуже, понекад и до неколико недеља. Ово не указује увек на компликацију ако је дисање већ нормално и дете се опоравља. [37]

Код куће је најважније да се кашаљ не „лечи по сваку цену“, већ да се прати дететово дисање. Труде се да смире дете, да га не преувијају, дају му течност и држе га близу ноћу како би се свако погоршање брзо приметило. Ако се упркос одмору развије стридор, увлачење испод ребара или отежано пијење, то више није кућна ситуација. [38]

Превенција првенствено подразумева стандардне мере против вирусних инфекција: прање руку, ограничавање контакта са болесним особама, респираторну хигијену и благовремену вакцинацију против оних инфекција за које постоје вакцине, као што је грип. Пошто круп изазивају вируси, сам „лајући кашаљ“ није заразан као посебно стање, већ патоген који га изазива. [39]

Рекурентни круп захтева посебну пажњу. Ако се епизоде јављају узастопно, јављају се ван типичног старосног распона, слабо реагују на стандардни третман или су праћене продуженим стридором, прогноза зависи не само од вируса већ и од тога да ли се може идентификовати основни узрок. У таквим случајевима, благовремено упућивање специјалистима побољшава дугорочни исход. [40]

Честа питања

1. Да ли је лајући кашаљ код детета увек круп?
Не. Најчешће је заиста у питању вирусни круп, али сличну слику могу изазвати епиглотитис, бактеријски трахеитис, страно тело, анафилакса и неке абнормалности горњих дисајних путева. Стога, није важан само звук кашља, већ и општи изглед детета, присуство стридора у мировању, саливација и одговор на лечење. [41]

2. Да ли су антибиотици неопходни?
За обичан круп, не. Већина случајева је вирусне природе и антибиотици немају утицаја на ток болести. Изузетак је када се испостави да круп уопште није вирусне природе, већ бактеријске патологије, као што је бактеријски трахеитис. [42]

3. Да ли пара у кади или инхалација паром помаже?
Тренутне смернице не сматрају пару или инхалацију паром доказаним третманом за круп. Историјски гледано, овај приступ је био широко коришћен, али није показао убедљиво побољшање симптома. [43]

4. Када треба хитно позвати хитну помоћ?
Када дете има бучно дисање у мировању, плавкасте усне, јаку поспаност, јако увлачење грудног коша, немогућност пијења или гутања, слињење, веома блед изглед или брзо погоршање респираторне инсуфицијенције. Ови знаци указују на потенцијално опасно сужавање дисајних путева. [44]

5. Да ли се лечење може спроводити код куће?
Да, али само ако дете лако дише у мировању, пије течност, остаје будно и нема стридор у мировању. Чак и када се дете посматра код куће, треба често прегледати, јер се погоршање често јавља ноћу. [45]

6. Зашто се детету даје дексаметазон ако је у питању вирус?
Зато што главна опасност код крупа није сам вирус, већ оток горњих дисајних путева. Дексаметазон смањује овај оток, чиме олакшава дисање и смањује вероватноћу поновних хоспитализација. [46]

7. Шта значи рекурентни круп?
Рекурентне епизоде су разлог да се размотре не само вируси већ и основни респираторни проблем. Посебно су забрињавајуће две епизоде у кратком временском периоду, више од три епизоде у року од 12 месеци, лош одговор на лечење и нетипична старост. [47]

8. Колико дуго може да траје кашаљ?
Акутни симптоми обично нестају у року од неколико дана, али сам лајући кашаљ може трајати знатно дуже код неке деце, понекад и до неколико недеља. Ако је дисање сада мирно и нема стридора у мировању, то не мора нужно указивати на компликацију. Међутим, кашаљ који траје дуже од 10 дана, а посебно стридор који траје дуже од 4 дана, захтева поновну процену. [48]