Стенотични ларинготрахеитис (синдром крупа)

Стенозирајући ларинготрахеитис је једно од најчешћих хитних стања код мале деце (од 3 месеца до 3 године), праћено синдромом крупа. Круп, синдром крупа код деце (старински круп - кркљати) може се развити у било ком узрасту, али најчешће у прве 2 године живота.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Шта узрокује стенозирајући ларинготрахеитис?

Стенозирајући ларинготрахеитис, или круп последњих година, доминирају акутне респираторне вирусне инфекције: грип, параинфлуенца, респираторни синцицијални (РС), аденовирусна инфекција итд. Дифтерија орофаринкса као узрок крупа је данас веома ретка. Круп се може развити код херпесне инфекције (афтозни стоматитис), малих богиња, варичела. Због малог пречника горњих дисајних путева код мале деце, чак и благи оток слузокоже доводи до израженог сужавања њиховог лумена са повећањем отпора протоку ваздуха.

Патогени болести:

• вирус грипа А;
• вирус параинфлуенце типа I и II;
• РС инфекција;
• аденовирусна инфекција;
• дифтерија;
• друге бактеријске инфекције;
• хемијске опекотине услед тровања.

Стенозирајући ларинготрахеитис је узрокован инфламаторним едемом који се развија испод глотиса, у субглотичном простору. Додатни значај имају ексудат који се акумулира у лумену респираторног тракта и спазам мишића гркљана, који се повећава са хипоксијом.

Други узроци крупа

Акутни бактеријски трахеитис (АБТ) се назива још и акутни гнојни стенозирајући, обтурајући ларинготрахеобронхитис, секундарни или касни круп. У његовој етиологији главну улогу игра Staphylococcus aureus, у мањој мери - Пфајферов бацил, пнеумокок. АБТ настаје као резултат наслагивања гнојне инфекције на акутно вирусно оштећење слузокоже гркљана и трахеје. У домаћој литератури се описује као секундарни круп код акутних респираторних вирусних инфекција, грипа, малих богиња итд.

Круп се чешће јавља код деце старије од 3 године. Карактерише га висока телесна температура, која дуго траје и често поприма карактер ремитентног или хектичног облика, постепено повећање симптома крупа и њихов спори обрнути развој; у крви се откривају леукоцитоза и неутрофилија, стафилококе се изолују из спутума.

Лечење се састоји од примене кисеоника, инхалације муколитика (трипсин, химопсин, ДНКаза итд.), високих доза интравенских антибиотика (заштићени пеницилини, цефалоспорини 2-3. генерације), често у комбинацији, антистафилококних хиперимуних лекова и ИТ за одржавање равнотеже воде и детоксикације. Често се развијају гнојне компликације: упала плућа, плеуритис, апсцес, сепса итд.

Крупов синдром или његова клиничка имитација се такође примећује код бројних болести, за чије је благовремено откривање потребно благовремено спровести диференцијалну дијагностику праћену специфичном терапијом.

Ларингеална дифтерија је класичан пример инфламаторног ларингитиса, стенозе ларинкса, чији се механизам заснива на едему слузокоже, спазму ларингеалних мишића и присуству фибринозних филмова који значајно смањују лумен респираторног тракта. Локализована или распрострањена ларингеална дифтерија се тренутно примећује код одраслих пацијената или невакцинисане мале деце. Ларингеална стеноза постепено и стално напредује до стадијума асфиксије. Главно средство лечења дифтеријског крупа је увођење антитоксичног антидифтеријског серума у укупној дози од 30-60 хиљада јединица, без обзира на старост, током 1-2 дана.

Ретрофарингеални апсцес се често развија код одојчади и мале деце на позадини акутних респираторних вирусних инфекција због додавања бактеријске инфекције изазване Haemophilus influenzae. Настало испупчење задњег фарингеалног зида представља препреку пролазу ваздуха и често имитира клиничке манифестације ларингеалне стенозе или ЕГ. Приликом прегледа фарингеа може се открити хиперемија слузокоже и њено испупчење у фарингеу. Радиолошки, у латералној пројекцији врата, примећује се повећање ретрофарингеалног или ретротрахеалног простора.

На почетку болести, велике дозе пеницилина, као и полусинтетски пеницилини и цефалоспорини су ефикасне. Ако је потребно, врши се хируршка интервенција.

[ 4 ]

Симптоми стенозирајућег ларинготрахеитиса

Стенозирајући ларинготрахеитис се јавља углавном код деце узраста од 1-6 година 1-2. дана респираторне инфекције. Развија се као резултат отока гркљана испод глотиса, што се изражава инспираторним стридором. Оток гласних жица се манифестује као дисфонија (промуклост гласа).

Као резултат смањења пречника дисајних путева, повећава се отпор протоку ваздуха и повећава се рад дисања: тахипнеја, укључивање додатних мишићних група у рад дисања. Како опструкција напредује, може доћи до поремећаја размене гасова, након чега следи развој хипоксемије, цијанозе и акумулације угљен-диоксида. То су касни знаци крупа - претече потпуне опструкције дисајних путева и респираторног застоја.

Симптоми стенозирајућег ларинготрахеитиса често се развијају ноћу. Карактеристични симптоми укључују инспираторну диспнеју - продужено, бучно удисање, дисфонију (промукао глас и груб, „лајући“ кашаљ) или афонију (губитак гласа и појава тихог кашља). Са повећањем опструкције горњих дисајних путева, повећава се диспнеја и учешће помоћних мишића у акту дисања, долази до ретракције савитљивих подручја грудног коша током удисаја, цијанозе, артеријске хипоксемије са накнадним накупљањем CO2 и развојем коматозног стања, асфиксије.

Према запажањима В. Ф. Учајкина, у настанку стенозирајућег ларинготрахеитиса код деце са стенозирајућим ларинготрахеитисом, алергијска диспозиција слузокоже гркљана и трахеје и њихова повећана осетљивост на било какве иритансе, чак и на проток ваздуха, имају одређени значај.

Тежина стенозирајућег ларинготрахеитиса одређује се степеном сужења горњих дисајних путева или ларингеалном стенозом. Постоје 4 степена ларингеалне стенозе. Код стенозе првог степена, бучно дисање (на инспирацији) се детектује само када је дете немирно, његова моторичка активност се повећава; код стенозе другог степена, респираторна инсуфицијенција, инспираторна диспнеја, учешће помоћних мишића у акту дисања се детектују чак и током сна, које постаје немирно. 8aO2 се не смањује за мање од 90%, детету се открива метаболичка ацидоза, умерена хипокапнија. Код стенозе трећег степена, дете готово не спава због осећаја недостатка ваздуха, гушења. Диспнеја постаје мешовита (инспираторно-експираторна), појављује се акроцијаноза. Напори које дете примењује током дисања су максимално могући (коса му се мокри од зноја), међутим, не обезбеђују равнотежу размене гасова. Примећује се смањење PaO2 < 90%, метаболичка ацидоза се повећава, хипокапнија почиње да уступа место хиперкапнији. Претња од исцрпљивања физичких снага детета и развоја асфиксије је реална.

Клиничке манифестације ларингеалне стенозе у зависности од њене тежине

Степен	Симптоми
Ја	Груб, „лајући“ кашаљ, промуклост, бучно дисање у инспираторној фази. Помоћни мишићи не учествују у чину дисања, респираторна инсуфицијенција се манифестује када је дете немирно.
Други	Дисање је бучно, чујно на даљину, умерено увлачење савитљивих делова грудног коша при удисају. Често се јављају напади отежаног дисања, у мировању се примећује умерено изражена инспираторна диспнеја.
III	Дисање је стално отежано, диспнеја је помешана (инспираторно-експираторна), савитљиви делови грудног коша и грудне кости су приметно увучени у тренутку инспирације. Константна анксиозност, бледило са акроцијанозом, знојење, тахикардија, могућ губитак пулсног таласа при инспирацији. Тешка акутна бубрежна инсуфицијенција.
IV	Адинамија, губитак свести, дифузна цијаноза, смањена телесна температура, плитко дисање или апнеја, проширене зенице (хипоксична кома)

[ 5 ], [ 6 ]

Лечење стенозирајућег ларинготрахеитиса

Лечење стенозирајућег ларинготрахеитиса има за циљ уклањање претходно разблажене слузи из респираторног тракта, смањење отока у анатомски уским подручјима и смањење мишићног спазма. Алгоритам лечења је следећи:

1. дати кисеоник, овлажен и загрејан на 30-35 °C, у концентрацији од 30-40% преко маске или у шатору. Код благих облика крупа довољна је аеротерапија; код стенозе III степена, детету се препоручује стални боравак у атмосфери ваздуха засићеног до 100% водене паре, обогаћеног кисеоником у концентрацији од 30-40% (парно-кисеонични шатор);
2. спроводи се седативна терапија диазепамом у дози од 0,2 мг/кг. Код компензованих облика крупа могу се користити: екстракт валеријане, раствори соли брома; код израженог едема ткива гркљана користе се инхалације 0,1% раствора адреналина (или 0,05-0,1% нафтизина) у дози од 0,3-1,0 мл, разблаженог у 3-5 мл физиолошког раствора; код спазма бронхијалних мишића могу се користити инхалације бронходилататора (салбутамол, атровент, |беродуал);
3. Одржавање водене равнотеже помоћу ИТ у неким случајевима олакшава искашљавање. Глукокортикоиди (нпр. дексаметазон) у фазама суб- и декомпензације спољашње респираторне функције користе се у дози од 2-10 мг/кг. Преднизолон или дексазон се обично примењују као болус интравенозно или интрамускуларно.

Трахеална интубација (продужена назотрахеална) се врши помоћу термопластичних цеви (њихов пречник треба да буде 0,5-1 мм мањи од старосне величине).

Индикације за трахеалну интубацију су смањење paO2 > 60 mm Hg и повећање paCO2 > 60 mm Hg. Трахеална екстубација се обично врши након 2-5 дана. Индикације за њу су нормализација температуре, елиминисање хипоксемије при удисању атмосферског ваздуха. Рецидив крупа је могућ услед реактивног едема ларинкса са потребом за реинтубацијом. У овом случају се користе цеви мањег пречника (за 0,5 mm или 1 величину).

Индикације за трахеостомију су перзистенција или прогресија хипоксемије на позадини интубације. Лечење пацијената са назотрахеалном интубацијом без компликација током 3-4 недеље.

Лечење крупа

Ефикасност лечења акутне ларингеалне стенозе зависи од благовремености њихове употребе. Интензивну терапију акутне респираторне инсуфицијенције треба започети аеросолним инхалацијама крупних аеросола са високом седиментацијом. Лечење ларингеалне стенозе I степена је симптоматско: примена седатива (диазепам 4-5 мг/кг), инхалације алкалном паром, терапија кисеоником са влажним 40% О2 _, дексаметазон 0,3 мг/кг интрамускуларно, антибиотици широког спектра. Са повећањем стенозе (степени II-III), терапија почиње интрамускуларном или интравенском применом дексаметазона 0,3-0,5 мг/кг или преднизолона 2-5 мг/кг; индиковани су инхалациони кортикостероиди (будезонид 1-2 мг или флутиказон 50-100 мцг) помоћу небулизатора, терапија кисеоником са влажним 40-100% О2 _и антибиотици широког спектра. Антихистаминици се користе само у случају истовремених алергијских стања. У случају стенозе IV стадијума, стенозирајући ларинготрахеитис се лечи инхалацијом епинефрина 0,1%-0,01 мг/кг (или, као последње средство, инстилацијом у носне пролазе у разблажењу од 1 до 7-10), затим се дексаметазон 0,6 мг/кг примењује интравенозно. Уколико се хипоксија повећа, користи се кардиопулмонална реанимација, интубација трахеје, вештачка вентилација, терапија кисеоником са влажним 100% О ₂. Коникотомија код субглотичног стенотичног ларинготрахеитиса је обично неефикасна због чињенице да се стеноза протеже испод субглотичног простора. Уколико интубација трахеје није изводљива, врши се трахеотомија.

Дифтерија ждрела на позадини постепено напредујуће стенозе гркљана карактерише се филмастим беличасто-жућкастим или сивкастим плаковима, који се прво појављују унутар предворја гркљана, затим у пределу глотиса, што доводи до развоја стенозе. Субмандибуларни и задњи цервикални регионални лимфни чворови су оштро увећани, болни, ткива око њих су едематозна.

Хоспитализација је обавезна за било који степен крупа; транспорт се врши са горњим делом тела у подигнутом положају.

У случају дифтерије ларинкса, увек је потребна хитна хоспитализација у одељењу за заразне болести на позадини лечења акутне респираторне инсуфицијенције у зависности од степена стенозе. Без обзира на стадијум болести, одмах се примењује антидифтеријски серум. Доза серума (15.000 до 40.000 АЕ) одређује се преваленцијом процеса и стадијумом болести.

[ 7 ], [ 8 ]