Карбункул бубрега

Ренални карбункул је гнојно-некротична лезија са формирањем ограниченог инфилтрата у бубрежном кортексу.

Учесталост карбункула бубрега значајно се повећала последњих година.

[ 1 ], [ 2 ]

Узроци карбункул бубрега

Ренални карбункул је или облик гнојног пијелонефритиса или настаје као резултат хематогеног продора инфекције у бубрежни кортекс у присуству било каквих гнојних жаришта у телу. Бубрежном карбункулу често претходе болести горњих дисајних путева, пустуларне лезије коже, фурункулоза, карбункул, панарициум, маститис, перитонзиларни апсцес итд. До тренутка када је бубрег захваћен, пацијенти често забораве на примарно гнојно жариште. Здрави бубрези су обично укључени у процес. Карбункул се може јавити због оштећеног протока урина услед опструкције уретера каменцем, рака бешике и уретре, аденома простате, трудноће, стриктуре уретре. Рака јајника и материце.

Постоје различити механизми за формирање бубрежног карбункула:

• септички емболус улази у бубрежну артерију, узрокујући септички инфаркт бубрега и карбункул;
• грана бубрежне артерије можда није потпуно зачепљена емболусом, али се у њој развија даље ширење инфекције;
• Инфекција је локализована на једном месту, одакле се шири на ткиво бубрега, узрокујући некрозу и суппурацију.

Стога, за формирање карбункула није неопходан велики микробни емболус који блокира велики бубрежни суд. У подручју које окружује захваћено подручје, јавља се запаљенски процес, са формирањем гранулационог заштитног гребена. Инфилтрат се протеже на подручје чашица или бубрежне карлице. У периреналном ткиву се развија реактивни едем, након чега следи гнојна упала, често са формирањем паранефричног апсцеса. Упала се може дуго не топити, услед чега је бубрежно ткиво, мртво услед опсежног инфаркта са инфилтрацијом по ободу, засићено гнојем. Развија се иста слика као код карбункула коже. То је оно што је дало Израелу (1881) основу да описану лезију назове бубрежним карбункулом. Бубрежни карбункул има различите величине - од зрна сочива до кокошјег јајета.

Најчешћи патогени бубрежних карбункула су грам-негативне (Е. цоли, Протеус, Псеудомонас аеругиноса) и мешовита флора. Након што инфицирани садржај извијуганих тубула другог реда пробије у везивно ткиво бубрега, почиње запаљење интерстицијалног ткива. Процес је изражене фокалне природе. У везивном ткиву бубрега могу се видети леукоцитни инфилтрати и формирање леукоцитарних „муфова“ око сабирних тубула. У луменима тубула и капсулама гломерула одређује се велики број микроорганизама, што указује на континуирану агресију. Уз благовремену помоћ, запаљенски процес може да се смири. Ако се запаљење не лечи, долази до запаљенске инфилтрације зидова у интраорганским артеријама које пролазе кроз жаришта упале, јавља се еластофироза, што узрокује тромбозу артериола са потпуним прекидом протока крви. Као резултат тога, подручје бубрега које снабдева захваћена артерија подложно је акутној исхемији, чак до тачке инфаркта.

У нормалном току акутног пијелонефритиса, исхемијска (некротична) површина се смањује, а један од ретрактилних ожиљака се појављује у бубрежном паренхиму.

Међутим, могућ је и други ток, који директно води до развоја карбункула бубрега. У овој фази долази до суперинфекције исхемијског (некротичног) подручја бубрега. Бактерије које су ушле у некротична или оштро исхемична ткива добијају повољне услове за размножавање.

Почетак гнојно-некротичног процеса доводи до формирања конусног (понављајући структуру исхемијске зоне бубрега), разграниченог од околног бубрежног ткива подручја гнојно-некротичног распада карбункула.

Значајан значај у етиологији карбункула придаје се узрочницима некротизујуће упале. Продирући у оштро исхемизовано ткиво, Протеус и Псеудомонас аеругиноса изазивају његово коначно гнојно-некротично распадање.

Према подацима из литературе, бубрежни карбункул се локализује на десној страни два пута чешће (углавном у горњем сегменту). Запаљен процес код 95% пацијената се развија у једном бубрегу, али може бити и билатерални. Понекад се у једном бубрегу налазе вишеструки карбункули.

Код 84% пацијената, бубрежни карбункул се јавља на позадини разних пратећих болести које слабе одбрамбене снаге организма (дијабетес мелитус, коронарна болест срца, кардиосклероза, распрострањена атеросклероза, хронични холецистопанкреатитис, хронична упала унутрашњих гениталних органа код жена итд.)

Комбинација бубрежног карбункула и апостематозног пијелонефритиса примећена је код 38% пацијената.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми карбункул бубрега

Болест може да се одвија латентно и брзо, са типичним симптомима карбункула бубрега. Најстабилнији симптоми карбункула бубрега су грозница, висока телесна температура, мучнина, повраћање, умор и губитак апетита. Изражени локални симптоми се јављају рано: туп, болан бол у лумбалној пределу, осетљивост на палпацију, позитиван Пастернацков знак, често увећан бубрег. Симптоми карбункула бубрега зависе од тежине запаљеног процеса, његове локализације, стадијума болести, компликација уринарног тракта, функције бубрега и присуства пратећих болести. Ако се карбункул налази у горњем сегменту бубрега, инфекција се може проширити кроз лимфне канале и прећи на плеуру.

Иритација задњег листића паријеталног перитонеума праћена је знацима који могу симулирати клиничку слику акутног абдомена. Ако је карбункул локализован у горњем сегменту бубрега, инфламаторни инфилтрат се може проширити на надбубрежну жлезду, узрокујући синдром хипофункције надбубрежне жлезде. Бол, напетост и оток у лумбалној регији су касни знаци болести. Сви пацијенти имају повишен број белих крвних зрнаца (10-20x109/л). Код пацијената са примарним карбункулом, урин је стерилан у раним фазама болести. Умерена пиурија се јавља касније. Типични симптоми бубрежног карбункула су ретки. Избрисани и атипични облици бубрежног карбункула јављају се без хипертермије и бола; без промена у хемограму или са променама које нису карактеристичне за акутне инфламаторне процесе; без промена у саставу урина или са атипичним поремећајима; са преваленцијом симптома општих поремећаја и претходних болести или стања. Код многих пацијената, бубрежни карбункул се јавља под различитим маскама: кардиоваскуларним, абдоминалним, гастроинтестиналним, плућним, неуропсихоморфним, нефро- и хепатопатским, тромбоемболијским болестима.

Код карбункула бубрега, који тече по типу кардиоваскуларних болести, до изражаја долазе симптоми оштећења кардиоваскуларног система. Тако, са општом склоношћу ка тахикардији и артеријској хипотензији, могуће је повећање артеријског притиска и брадикардија. Изражени су симптоми акутне миокардне дистрофије и инсуфицијенције десне коморе.

Постоје фокални поремећаји снабдевања крвљу миокарда, интракардијалне проводљивости, а могући су и периферни едеми циркулаторног типа. Ово се углавном примећује код старијих и сенилних особа. Обично се примају на терапијска или кардиолошка одељења са дијагнозом „акутне срчане инсуфицијенције“, „инфаркта миокарда“ итд. Често се коначна дијагноза поставља тек током обдукције.

Пацијенти са „абдоминалним“ клиничким манифестацијама жале се углавном на акутни дифузни или локализовани бол у стомаку. Повраћање је често, изражени су перитонеални симптоми. Често се такви пацијенти прво примају на општа хируршка одељења.

Код пацијената са гастроинтестиналним манифестацијама, болест карбункула бубрега почиње болом у епигастичном региону. Примећује се честа болна дефекација, праћена мучнином и повраћањем. Фецес садржи крв и слуз. Такви пацијенти се често хоспитализују на одељењима за инфективне болести са дијагнозом „акутне дизентерије“.

Са касном дијагнозом и неадекватним лечењем, често се примећују пнеумонија, плућна инсуфицијенција и плућни едем као резултат хематогеног токсично-септичког оштећења плућа. Понекад плућни симптоми могу стећи самосталан значај, узрокујући погрешну дијагнозу и тактику лечења.

Могући су неуропсихоморфни симптоми. Код таквих пацијената преовлађују симптоми моторне ексцитације, делиријума, тоничких и клоничних нападаја и симптоми поремећаја можданог стабла. Само квалификована анализа неуролошких симптома омогућава нам да утврдимо њихову секундарну (интоксикациону) генезу.

Понекад, уз слабе локалне симптоме и без промена у саставу урина, до изражаја долазе симптоми тешког оштећења јетре - акутна жутица, увећана јетра. Тешко токсично-септичко оштећење јетре примећује се код старијих и ослабљених пацијената са вишеструким и билатералним бубрежним карбункулима. Код њих понекад до изражаја долазе симптоми акутне бубрежне инсуфицијенције или хепатореналне инсуфицијенције.

Понекад се јавља септичка тромбоемболија плућне артерије или мозга. Обично ови пацијенти умиру. Бубрежни карбункул се открива тек на обдукцији.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Дијагностика карбункул бубрега

Дијагноза бубрежног карбункула је тешка, јер не постоје патогномонични клинички знаци. У већини случајева, дијагноза се поставља претпостављено на основу акутног, септичког почетка болести, присуства локалног бола и података рендгенског и ултразвучног снимка.

Често се пацијентима иницијално дијагностикује бронхопнеумонија, тумор бубрега, холециститис, панкреатитис, апендицитис, уролитијаза, пионефроза, акутни пијелонефритис. У случају једног примарног бубрежног карбункула, урин је нормалан или се у њему налазе промене које су уобичајене за акутне инфламаторне процесе уринарног система (протеинурија, леукоцитурија, бактериурија, микрохематурија). У крви се примећују промене карактеристичне за неспецифични инфламаторни процес - висока леукоцитоза, повећана седиментација еритроцита, хипохромна анемија, хипопротеинемија. Дијагнозу олакшава комуникација апсцеса са бубрежном карлицом и чашама, јер то узрокује масивну леукоцитурију.

Највеће тешкоће се примећују у оним случајевима када се апсцес налази у бубрежном кортексу и није нарушена проходност горњих уринарних трактова.

Најобјективнијим дијагностичким методама сматрају се радионуклидно скенирање бубрега, ултразвук и ЦТ.

На општем рендгенском снимку може се открити повећање величине једног од сегмената бубрега, нестанак контуре лумбалног мишића на погођеној страни и сенке уринарних каменаца. Индиректни знаци укључују смањење респираторне екскурзије дијафрагме и, понекад, излив у дијафрагмалном синусу.

Екскреторна урографија открива смањену функцију одговарајућег бубрега код 6% пацијената. Видљива је деформација и сужавање бубрежне карлице, а код неких пацијената и померање и брисање контуре чашица. Понекад се на рендгенском снимку откривају знаци карактеристични за тумор бубрега. На ЦТ снимцима, карбункул бубрега се појављује као подручје једнаке густине околном ткиву или има повећану транспарентност. На спиралном ЦТ снимку са контрастом одређују се подручја хетерогене структуре, у којима нема акумулације контрастног средства, окружена ободом повећане густине дуж периферије. Приликом спровођења ултразвука разликују се следећи знаци карбункула бубрега:

• повећање дебљине кортикалног слоја у подручју формирања карбункула;
• неравнина и испупчење контуре бубрега на месту формирања карбункула;
• задебљање зидова бубрежне карлице, кортекса и медуле;
• смањена бубрежна екскурзија.

Доплерографски преглед открива значајно исцрпљивање васкуларног обрасца у лезији или аваскуларну зону око карбункула који се формира.

Карбункул бубрега мора се разликовати од инфективних процеса. Тумори бубрежног паренхима, гнојна солитарна циста бубрега, акутни холециститис, субдијафрагмални апсцес, панкреатитис, туберкулоза бубрега. У нејасним ситуацијама, ЦТ бубрега помаже у спровођењу диференцијалне дијагностике.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Третман карбункул бубрега

[ 13 ]

Хируршко лечење бубрежног карбункула

Индикована је хитна операција. Почиње лумботомијом, ослобађањем и прегледом бубрега. Хируршка интервенција зависи од природе патолошких промена, општег стања пацијента и функције супротног бубрега. Код већине пацијената, карбункул се отвара и дренира. Подручје карбункула се сече крстастим резом док се у дубини ране не појави свежа крв. У случајевима уништења велике површине бубрега или вишеструких лезија, врши се нефректомија.

Интензивни антибактеријски третман бубрежног карбункула као независна метода може се препоручити само у почетној фази болести под активним надзором уролога.

Развијен је метод комбиноване употребе антибактеријске терапије са увођењем криопреципитата. Његова увођење доприноси повећању концентрације фибронектина у крви, што заузврат доводи до обнављања протока крви у исхемијској зони, продора антибактеријских средстава у жариште упале и постепеног обрнутог развоја запаљеног процеса у бубрегу.

Ова метода лечења код пацијената са карбункулом омогућава постизање позитивних клиничких резултата код 84,1%. Према ултразвучним подацима, проток крви у подручју карбункула се обнавља и знаци бубрежне исхемије нестају.

[ 14 ], [ 15 ]

Превенција

Карбункул бубрега може се спречити ако се акутни пијелонефритис и гнојно-инфламаторни процеси различитих локализација лече благовремено и адекватно. Код пацијената са једним карбункулом и неоштећеном уродинамиком, прогноза је повољна уз благовремену хируршку интервенцију. Након операције, пацијентима је потребно диспанзерско посматрање.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]