Камен у жучним каналима (холедохолитијаза): узроци, симптоми, дијагноза, лечење

У већини случајева, каменчићи жучног канала мигрирају из жучне кесе и комбинују се са калкулозним холециститисом. Процес миграције зависи од односа величине камена и чишћења жучне кесе и жучних канала. Повећање величине камена у заједничком жучном каналу изазива оптерећење последњег и промовише миграцију нових камена из жучне кесе.

Секундарни камење (не формира у жучној кеси) обично повезује са делимичним оклузије жучних путева на унремовед камена, трауматски стриктуре, склеротични холангитиса и жучних урођених аномалија. Полазна тачка за формирање камена може бити инфекција. Камени су браон, могу бити појединачни или вишеструки, имају овални облик и оријентисани су дуж осовине канала. Обично су повређени у ампули јетре-панкреаса (фатера).

Промене у холедохолитису

Због ефекта вентила, камен обтуратион са завршним дијелом заједничког жучног канала обично је делимичан и пролазан. У одсуству жутице, хистолошка слика у јетри се не мења; Жутица је праћена знацима холестаза. Код хроничне холедохолитиса се проналази концентрична ожиљка жучних канала, а као резултат се развија секундарни склерозни холангитис и билијарна цироза Холангитиса. Стагнација жучи промовише његову инфекцију, нарочито са цревном микрофлора, док жучи постају мутне, тамно браон (жучни кит), у ретким случајевима - гнојни. Заједни жучни канал је увећан, његови зидови су згушњени, обележени су лупање и улцерација слузокоже, нарочито у ампули јетре-панкреаса. Холангитис може продужити до интрахепатичних жучних путева и тешких инфекција продужено јетре доводи до формирања апсцеса, који у пресеку изгледају као зхолцхними стазама комуницирају са шупљином испуњен гнојем и жучи. Најчешће са холангитисом, Есцхерицхиа цоли сеје , а ријетко Клебсиелла спп . , Стрептоцоццус спп . . Бацтероидес спп . , Цлостридиа спп .

Прекршај или пролазак кроз конкретне брадавице може изазвати акутни или хронични панкреатитис.

Клинички синдроми

Холедохолитијаза може бити асимптоматска и може се открити само уз помоћ метода визуелизације холецистектомије, предузетих у погледу хроничног калкулозног холециститиса. У другим случајевима, холедохолитијаза је компликована акутним холангитисом са жутицом, болом и грозницом. Код старијих људи, болест се може манифестовати само менталном и физичком исцрпљеношћу. Неуспешни каменци заједничког жучног канала одређују клиничке знаке у раним или касним периодима након операције или остају "неми".

Цхолангитис са жутицом

Класични Клиничка слика се карактерише жутице, бол у стомаку, језа и грознице код старијих жена са гојазношћу и бол у епигастрични региону у историји, надимање, диспепсија, нетолеранције на масне хране. Чолестична жутица се не развија код свих пацијената, може бити блага или интензивна. Комплетна оптерећења заједничког жучног канала ретко се примећује, што је повезано са флуктуацијама нивоа жучних пигмената у столици.

Око 75% пацијената се жале на бол у десном горњем квадранту у абдомену или епигастичном региону, који имају јак грчеви карактер у интервалима светлости и захтевају употребу аналгетика. У неким случајевима примећују се константни, тешки интензивни болови. Бол зрачи на леђима леђа и десног рамена, уз повраћање. Епигастички регион са палпацијом је болан. Трећина пацијената доживљава грозницу, понекад уз мрзовољство. Урин је таман, његова боја зависи од степена обтурења заједничког жучног канала.

У жучним културама постоји повећање микрофлора мешане цреве, углавном Есцхерицхиа цоли .

Активност алкалне фосфатазе, ГГТП и ниво коњугираног билирубина у серуму се повећава, што је карактеристично за холестазу. Код акутне опструкције, може се посматрати краткорочно значајно повећање активности трансаминаза.

Обструкција са каменом главног канала панкреаса доводи до брзог повећања активности амилазе, понекад у присуству клиничких симптома панкреатитиса.

Хематолошке промене. Број полиморфонуклеарних леукоцита повећава се у зависности од тежине и јачине холангитиса.

Крвне културе се понављају током периода грознице. Неопходно је одредити осетљивост откривених микроорганизама на антибиотике. Упркос распрострањености у културама цревне микрофлоре ( Есцхерицхиа цоли , анаеробни стрептококе), неопходно је тражити и усмерено друге необичне сојеви ( Псеудомонас спп .). Приликом извођења ЕРЦПХ-а, требало би да узмете жоље за сетву.

На обичном филмском делу стомака може да се види камење и камење жучи холедохуса који се налазе медијално и позади више од пројекције жучне кесе.

Ултразвук може открити проширење интрахепатичних жучних канала, иако се често не увећавају. Каменови терминалног дела заједничког жучног канала могу се често откривати ултразвуком.

Присуство камења потврдјује холангиографија (пожељно ендоскопска).

Дијагноза

Дијагноза је обично лако ако је жутици претходила јетрна колија и грозница. Међутим, честе клиничке варијанте са фази тешком диспепсија, али без жучне кесе бол, грозница, леукоцита промене или жутице (понекад свраб), али без бола. У овим случајевима, диференцијална дијагноза се изводи са другим облицима холестаза (укључујући холестазу због тумора) и акутног виралног хепатитиса. Са туморском опструкцијом жучног канала, инфекција жучи и холангитиса је ретка и обично се развија након ендоскопске холангиографије или стента.

Неуспешни каменци заједничког жучног канала

Приближно 5-10% пацијената са холецистектомијом са ревизијом заједничког жучног канала не може уклонити све камење. Најчешће, камење интрахепатичних жучних канала остају неоткривене током операције. Бол који се јавља када је тлачна дренажа у облику слова Т омогућила да сумња у присуство камена у жучним каналима, који изгледају као холангиограми као попуњавање дефеката. У постоперативном периоду може се развити сепсе и холангитис, али у већини случајева, неизграђени каменови каменчића се не појављују већ дуги низ година.

Терапеутска тактика зависи од клиничке слике, узраста и општег стања пацијента, опреме медицинског објекта и доступности квалификованог особља. Сврха антибиотика је више усредсређена на лечење и превенцију септикемије него на стерилизацију жучи, а са нерешеном обтурењем заједничког жучног канала могуће је постићи само привремени ефекат. Неопходно је исцртати заједнички жучни канал, исправити водноелектролитние повреде, у присуству жутице интрамускуларно дати витамин К.

Акутни гнојни холандитис опструкције

Клиничке манифестације овог синдрома су грозница, жутица, бол, конфузија и артеријска хипотензија (Реинолдова пентада). Касније, бубрежна инсуфицијенција се развија и као последица ДИЦ-синдрома - тромбоцитопенија. Стање захтева хитну медицинску интервенцију.

Лабораторијски тестови укључују крвне културе, одређивање броја леукоцита и тромбоцита, протромбинско време и бубрежна функција. Када ултразвук открије ширење билијарног тракта, који може садржати камење. Чак и са негативним резултатима ултразвука, треба урадити ендоскопску холангиографију ако симптоматологија указује на патологију билијарног тракта.

Третман се састоји у постављању антибиотика широког спектра деловања, хитне декомпресије билијарног тракта и масивне инфузионе терапије. Прорачун за грам негативне цревне микрофлоре корисно да се комбинују аминогликозиде (Гентамицин ор Нетилмицин) са уреидопенитсиллинами (пиперацилин или азлоцилин) и метронидазол (за анаероба). У присуству камена у жучне канала у свему, са којима се у већини случајева, произвести ЕРЦП са сфинктеротомија и камена уклањање, уколико се не омета структуру и стање система жучних путева коагулације. Када не можете да уклоните камен, напустите насолинијску дренажу.

Хирург мора обезбедити декомпресију жучних канала било којим методом који му је доступан. Тренутно је метод избора ендоскопска декомпресија, иако је повезана са значајном леталошћу (5-10%). Ако ендоскопска декомпресија није могућа, искористите перкутану трансхепатичну дренажу билијарног тракта. Са "отвореним" дренажом, морталитет је знатно виши него код минимално инвазивних, и износи 16-40%. Типично, након декомпресије, септикемија и токсемија брзо нестају. Ако се то не догоди, морате проверити пролазност одводње, као и искључити друге узроке за сепсу, као што је емпием жучне кесе и апсцеса јетре.

Лечење антибиотиком се наставља на недељу дана, што је нарочито важно за жучне камење, јер се холангитис може компликовати од емпиема жучне кесе.

Такве интервенције као холангиографија без дренаже или ендопростетике стенотичког подручја могу довести до развоја гнојног холангитиса на позадини туморске стриктуре заједничког жучног канала. Терапијска тактика у овим компликацијама се такође састоји од прописивања антибиотика и декомпресије билијарног тракта.

Акутни холангитис

Симптоми акутног холангитиса:

Малезност и грозница замјењују се мрзлима са знојевитим знојење (промјењена жучна грозница Цхарцот). Неке компоненте триаде Цхарцот (грозница, бол, жутица) могу бити одсутне. Лабораторијска студија укључује одређивање броја леукоцита, индикатора функције бубрега, културе јетре и крви. Уз ултразвук, можете идентификовати пораст билијарног тракта.

Избор антибиотика зависи од стања пацијента и објеката здравствене установе. Обично је довољно поставити ампицилин, ципрофлоксацин или препарат серије цефалоспорина. Време холангиографије одређује се на основу одговора на антибиотике и стања пацијента. Уклањање камења се врши након ендоскопске сфинктеротомије. Ако не можете уклонити камење, обезбедите одлив жучи кроз наливну дренажу или ендопротезу, без обзира на то да ли је жучна кесица уклоњена или не. Питања везана за холецистектомију описана су у наставку.

Користећи мултивариационе анализе на мешовитом групом пацијената оперисаних и минимално инвазивни третман су идентификоване карактеристике, у комбинацији са лошом исхода холангитиса: акутне бубрежне инсуфицијенције, повезану апсцес или цирозом, холангитис против високог тумора стенозе билијарног тракта или после перкутане цхреспецхоноцхнои холангиографија ( ЦХЦХХГ), холангитис и жене старије од 50 година.

Цхоледоцхолитхиасис без холангитиса

Са холедохолитисом без холангитиса, приказана је планска ендоскопска холангиографија, папилосфинктеротомија, уклањање камена и профилактички антибиотици. Камен се може уклонити без прибегавања папилосфинктеротомији, најчешће балонском дилатацијом сфинктера. У 4-10% случајева се развија панкреатитис. Очекује се резултати рандомизираних испитивања, који до сада показују неадекватност папилосфинктеротомије.

Болести жлезда и акутни панкреатитис

Ако уђе у воду ампуле, каменчићи обичног жучног канала могу изазвати акутни панкреатитис. Ретко долазе до великих величина и обично прелазе у дуоденум, након чега се запаљује. Уколико се камење крши у папилу, симптоми панкреатитиса се повећавају. Панкреатитис повезан са жучним камењем дијагностикује промена у функционалним узорцима јетре, нарочито ради повећања активности трансаминазе и ултразвука. Показано је да рана ЕРЦП и папилосфинктотеротомија са уклањањем камена смањују број холангитиса и других компликација код пацијената са тешким панкреатитисом. Питања о времену ове интервенције и избору пацијената требају даље истраживање.

Жути кити такође може изазвати напад акутног панкреатитиса.

Велики каменчићи обичног жучног канала

Након папилосфинктеркотомије, камење већих од 15 мм у пречнику може бити тешко или немогуће уклонити са стандардном кошуљицом или балонским катетером. Иако појединачни камен отвара независно, хирург може применити ову или ону алтернативну технику у зависности од његових вјештина и жеља.

Механички можете уништити камен, али могућност уклањања фрагмената зависи од њихове величине и облика, као и дизајна корпе. Са новим моделима корпе, механичка литхотрипси је успешна у 90% случајева.

Најједноставнији метод, посебно код високо ризичних пацијената, је увођење трајног или привременог (за декомпресију пре "отворене" или ендоскопске ревизије заједничког жучног канала) ендопротезе. Рани компликације се примећују у 12% случајева, смртност је 4%. Касне компликације укључују ћелијску колику, холангитис и холециститис.

Ектрацорпореал ударни талас Литотрипсија омогућава да уништи 70-90% великих камења у заједничкој жучних путева, након чега је већина пацијената евакуисани кроз камену сфинктеротомицхеское рупу. Смртност у првих 30 дана након поступка не прелази 1%.

Камење се може растворити са метил-бутил етром, иако је увођење лека кроз сонду насобиља повезано са одређеним техничким потешкоћама.

Електро-хидрауличка и ласерска литотрипсија кроз ендоскоп су у развоју.

Уклањање камења кроз канал Т-облика дренаже

Кроз каналу дренажне цијеви у облику слова Т, камење се може уклонити у 77-96% пацијената. У 2-4% случајева, манипулација компликује холангитис, панкреатитис, руптура канала. Т-облика цеви након операције треба оставити 4-5 недеља, тако да је око њега формирала влакнаст канал. Овај метод уклањања камења је поред ендоскопске папилосфинктеротомије и повећава његову ефикасност на 75%. Код старијих пацијената, као и са нетолеранцијом за дренажу у облику слова Т, недовољним пречником или неповољним правцем његовог канала, изабрана је ендоскопска техника.

Интрахепатични камење

Интрахепатиц канала камење су нарочито честе у неким регионима, као што су Бразил и на Далеком истоку, где су узрок паразитских налети. Такођер камење се формирају у хроничној билиари опструкције због сужење билиодигестиве анастомоза, примарни склерозирајући холангитис или Цароли болест, а односе се на врсту браон пигмента камења. Додавање секундарне инфекције доводи до формирања вишеструких јетре јетре.

Перкутано трансхепатично убризгавање катетера великог пречника, ако је потребно у комбинацији са "отвореном" операцијом, омогућава уклањање камења код 90% пацијената, што у већини случајева доводи до нестанка симптома. Перкутана трансхепатична холангиоскопија омогућава уклањање каменца интрахепатичних канала у више од 80% пацијената. Код 50% пацијената са стриктурама жучних канала, камен се понавља.

Миризиов синдром

Падање камење у цистичном каналу или жучне врата мокраћне бешике може привотит делимична ОБТУРАТИОН заједнички јетре канал, који подразумева развој поновљеног холангитиса. Због лекаре, порука се може формирати са заједничким хепатичким каналом.

У стању је дијагностикована ендоскопска или перкутана холангиографија. Када се ултразвук одређује камењем изван хепатичног канала. Третман се састоји у уклањању жучне кесе, канала бешике и камена.

Хемобиологија

Крварење у жучној кесици да развијају након оперативних и биопсијом јетре као компликација анеуризме хепатичке артерије или њених грана, са екстра и интрахепатичних жучних тумора, каменаца болест, цревна глиста најезди и апсцеса јетре, ретко - једњака и порталне хипертензије понекад са примарним раком јетре. Тренутно, 40% од стеченом природи хемобилиа (после биопсија јетре, перкутана холангиографија цхреспецхоноцхнои - ЦХЦХХГ и жучи одводњавање).

Постоје болови изазвани пролазом крвотворних ћелија, жутице, крвавог повраћања и мелене. Мала количина крварења може открити анализу фекалија за латентну крв.

Комбинација гастроинтестиналног крварења са зхолцхнои колика, жутица, бол или опипљив облик у горњем десном квадранту абдомена мислис о хемобилиа.

Са ЕРЦПХ или ЦХЦХХГ могу се одредити тровања у жучним каналима. Често се хемороиди зауставља самостално, ау другим случајевима је приказана емболизација под контролом ангиографије. Уколико се крварење и ћелијски удари не зауставља, може се захтевати "отворена" ревизија и дренажа заједничког жучног канала.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]