Камен у заједничком жучном каналу (холедохолитијаза): узроци, симптоми, дијагноза, лечење

У већини случајева, каменци у главном жучном каналу мигрирају из жучне кесе и повезани су са калкулозним холециститисом. Процес миграције зависи од односа величине камена и лумена цистичног и главног жучног канала. Повећање величине камена у главном жучном каналу узрокује опструкцију овог другог и подстиче миграцију новог камена из жучне кесе.

Секундарни каменци (који се не формирају у жучној кеси) обично су повезани са делимичном опструкцијом жучних канала услед неуклоњеног камена, трауматске стриктуре, склерозирајућег холангитиса или конгениталних аномалија жучних канала. Инфекција може бити окидач за стварање камена. Камење је смеђе боје, може бити једно или вишеструко, има овални облик и оријентисано је дуж осе канала. Обично су заробљени у хепатопанкреатичној (Ватеровој) ампули.

Промене у холедохолитијази

Због ефекта вентила, зачепљење терминалног дела главног жучног канала каменом је обично делимично и пролазно. У одсуству жутице, хистолошка слика у јетри је непромењена; жутица је праћена знацима холестазе. Код хроничне холедохолитијазе, открива се концентрично ожиљавање жучних канала, а на крају се развијају секундарни склерозирајући холангитис и билијарна цироза. Холангитис. Стагнација жучи подстиче њену инфекцију, посебно цревном микрофлором, док жуч постаје мутна, тамносмеђа (жучна кита), у ретким случајевима - гнојна. Главни жучни канал је проширен, његови зидови су задебљани, примећује се љуштење и улцерација слузокоже, посебно у хепатопанкреатичној ампули. Холангитис се може проширити на интрахепатичне жучне канале и, код тешких, дуготрајних инфекција, доводи до стварања апсцеса јетре, који на пресеку изгледају као шупљине испуњене гнојем и жучи и комуницирају са жучним каналима. Ешерихија је најчешћа бактерија изолована из холангитиса.коли, ређе - клебсијеласpp., стрептококаspp... Bacteroidesspp., клостридијеспп.

Гушење или пролазак камена кроз Ватерову ампулу може изазвати акутни или хронични панкреатитис.

Клинички синдроми

Холедохолитијаза може бити асимптоматска и открити се само снимајућим студијама током холецистектомије због хроничног калкулозног холециститиса. У другим случајевима, холедохолитијаза је компликована акутним холангитисом са жутицом, болом и грозницом. Код старијих особа, болест се може манифестовати само као ментална и физичка исцрпљеност. Неуклоњени каменци у заједничком жучном каналу изазивају клиничке знаке рано или касно након операције или остају „тихи“.

Холангитис са жутицом

Класична клиничка слика карактерише се појавом жутице, болова у стомаку, грознице и грознице код старијих жена са гојазношћу и анамнезом епигастричног бола, надимања, диспепсије, нетолеранције на масну храну. Холестатска жутица се не развија код свих пацијената, може бити блага или интензивна. Потпуна опструкција заједничког жучног канала је ретка, што је повезано са флуктуацијама нивоа жучних пигмената у столици.

Око 75% пацијената се жали на бол у горњем десном квадранту абдомена или епигастичној регији, који је јак, грчевит, са лаганим интервалима и захтева употребу аналгетика. У неким случајевима се примећује константан, оштар, интензиван бол. Бол се шири у леђа и десну лопатицу, праћен повраћањем. Епигастична регија је болна на палпацију. Трећина пацијената има грозницу, понекад са језом. Урин је тамне боје, његова боја зависи од степена опструкције заједничког жучног канала.

Културе жучи показују повећање мешане цревне микрофлоре, претежно ешерихијеколи.

Активност алкалне фосфатазе, ГГТ и ниво коњугованог билирубина у серуму се повећавају, што је карактеристично за холестазу. Код акутне опструкције може се приметити краткотрајно значајно повећање активности трансаминаза.

Зачепљење главног панкреасног канала каменом доводи до брзог повећања активности амилазе, понекад у присуству клиничких симптома панкреатитиса.

Хематолошке промене. Број полиморфонуклеарних леукоцита је повећан у зависности од акутности и тежине холангитиса.

Хемокултуре се понављају током целог периода грознице. Потребно је утврдити осетљивост идентификованих микроорганизама на антибиотике. Упркос превласти цревне микрофлоре у културама (Escherichiaколи, анаеробне стрептококе), потребно је посебно тражити друге, неуобичајене сојеве (Pseudomonasspp.). Приликом извођења ERCP-а, треба узети жуч за културу.

Обични абдоминални рендгенски снимци могу показати каменце у жучној кеси или каменце у заједничком жучном каналу који се налазе медијално и постериорно од пројекције жучне кесе.

Ултразвук може открити дилатацију интрахепатичних жучних канала, иако они обично нису дилатирани. Камење у терминалном делу заједничког жучног канала је често немогуће открити ултразвуком.

Присуство камена се потврђује холангиографијом (пожељно ендоскопском).

Дијагноза

Дијагноза је обично лака ако је жутици претходила хепатична колика и грозница. Међутим, клиничке варијанте са нејасно израженом диспепсијом, али без осетљивости жучне кесе, грознице, промена у броју белих крвних зрнаца или са жутицом (понекад сврабом), али без бола, су честе. У овим случајевима, диференцијална дијагноза се прави са другим облицима холестазе (укључујући холестазу изазвану тумором) и акутним вирусним хепатитисом. У случају опструкције жучног канала тумором, инфекција жучи и холангитис су ретки и обично се развијају након ендоскопске холангиографије или стентинга.

Неуклоњени каменци из заједничког жучног канала

Код приближно 5-10% пацијената, холецистектомија са ревизијом заједничког жучног канала не успева да уклони све камење. Чешће него код других, камење у интрахепатичним жучним каналима остаје непримећено током операције. Бол који се јавља при стезању дренаже у облику слова Т омогућава да се посумња на присуство камења у жучним каналима, које на холангиограмима изгледа као дефекти пуњења. Сепса и холангитис могу се развити у постоперативном периоду, али у већини случајева, неуклоњено камење у жучним каналима се не манифестује дуги низ година.

Тактика лечења зависи од клиничке слике, старости и општег стања пацијента, опремљености медицинске установе и расположивости квалификованог особља. Прописивање антибиотика је више усмерено на лечење и спречавање септикемије него на стерилизацију жучи, а у случају нерешене опструкције заједничког жучног канала омогућава постизање само привременог ефекта. Потребно је дренирати заједнички жучни канал, кориговати дисбаланс воде и електролита, а у присуству жутице интрамускуларно применити витамин К.

Акутни гнојни опструктивни холангитис

Клиничке манифестације овог синдрома су грозница, жутица, бол, конфузија и артеријска хипотензија (Рејнолдсова пенталогија). Касније се развија бубрежна инсуфицијенција и, као последица ДИК синдрома, тромбоцитопенија. Стање захтева хитну медицинску интервенцију.

Лабораторијски тестови обухватају хемокултуре, број белих крвних зрнаца и тромбоцита, протромбинско време и тестове бубрежне функције. Ултразвук открива дилатацију жучних канала, који могу садржати камење. Чак и ако су резултати ултразвука негативни , треба извршити ендоскопску холангиографију ако симптоми указују на патологију жучних канала.

Лечење се састоји од антибиотика широког спектра, хитне декомпресије жучних канала и масивне инфузионе терапије. У случају грам-негативне цревне микрофлоре, препоручљиво је комбиновати аминогликозиде (гентамицин или нетилмицин) са уреидопеницилинима (пиперацилин или азлоцилин) и метронидазолом (за анаеробе). У присуству камена у заједничком жучном каналу, који су повезани са већином случајева болести, ЕРЦП се изводи са папилосфинктеротомијом и уклањањем камена, осим ако структура жучних канала и стање система коагулације то спречавају. Када није могуће уклонити камен, оставља се назобилијарна дренажа.

Хирург мора да обезбеди декомпресију жучних канала било којом методом која му је доступна. Тренутно се ендоскопска декомпресија сматра методом избора, иако је повезана са значајним морталитетом (5-10%). Ако је ендоскопска декомпресија немогућа, користи се перкутана трансхепатична дренажа жучних канала. Код „отворене“ дренаже стопа морталитета је знатно већа него код минимално инвазивне дренаже и износи 16-40%. Обично, након декомпресије, септикемија и токсемија брзо нестају. Ако се то не догоди, потребно је проверити проходност дренаже, а такође искључити и друге узроке сепсе, као што су емпијем жучне кесе и апсцес јетре.

Лечење антибиотицима се наставља недељу дана, што је посебно важно код жучних каменаца, јер холангитис може бити компликован емпијемом жучне кесе.

Такве интервенције као што је холангиографија без дренаже или ендопротетика стенотичног подручја могу довести до развоја гнојног холангитиса на позадини туморске стриктуре заједничког жучног канала. Тактика лечења ових компликација такође укључује примену антибиотика и декомпресију жучних канала.

Акутни холангитис

Симптоми акутног холангитиса:

Малаксалост и грозницу прате језа са обилним знојењем (интермитентна билијарна грозница Шаркоа). Неке компоненте Шаркоове тријаде (грозница, бол, жутица) могу бити одсутне. Лабораторијски преглед обухвата одређивање броја леукоцита, индикаторе функције бубрега и јетре и хемокултуре. Ултразвук може открити оштећење жучних канала.

Избор антибиотика зависи од стања пацијента и смерница медицинске установе. Ампицилин, ципрофлоксацин или цефалоспорин су обично довољни. Време холангиографије се одређује на основу одговора на антибиотике и стања пацијента. Камење се уклања након ендоскопске сфинктеротомије. Ако се камење не може уклонити, жуч се дренира кроз назобилијарни дрен или ендопротезу, без обзира на то да ли је жучна кеса уклоњена. Питања везана за холецистектомију разматрају се у наставку.

Коришћењем мултиваријантне анализе у мешовитој групи пацијената који су подвргнути хируршком и минимално инвазивном лечењу, идентификоване су карактеристике повезане са неповољним исходом холангитиса: акутна бубрежна инсуфицијенција, истовремени апсцес или цироза јетре, холангитис у присуству високе туморске стенозе билијарног тракта или након перкутане трансхепатичне холангиографије (ПТХ), холангитис код жена и старост преко 50 година.

Холедохолитијаза без холангитиса

Код холедохолитијазе без холангитиса, индикована је планирана ендоскопска холангиографија, папилосфинктеротомија, уклањање камена и профилактички антибиотици. Камен се може уклонити без папилосфинктеротомије, најчешће употребом балонске дилатације сфинктера. Панкреатитис се развија у 4-10% случајева. Чекају се резултати рандомизованих испитивања, која за сада указују да је папилосфинктеротомија неприкладна.

Болест жучних каменаца и акутни панкреатитис

Жучни каменци у заједничком жучном каналу могу изазвати акутни панкреатитис ако уђу у Ватерову ампулу. Ретко достижу велике величине и обично прелазе у дуоденум, након чега се упала смирује. Ако се каменци заглаве у папили, симптоми панкреатитиса се појачавају. Панкреатитис повезан са жучним каменцима дијагностикује се променама у тестовима функције јетре, посебно повећаном активношћу трансаминаза, и ултразвуком. Показано је да рана ЕРЦП и папилосфинктеротомија са уклањањем каменца смањују учесталост холангитиса и других компликација код пацијената са тешким панкреатитисом. Време ове интервенције и избор пацијената захтевају даља истраживања.

Жучни муљ такође може изазвати напад акутног панкреатитиса.

Велики каменци у заједничком жучном каналу

Након папилосфинктеротомије, камење веће од 15 мм у пречнику може бити тешко или немогуће уклонити помоћу стандардне корпе или балон катетера. Иако неко камење може самостално проћи, хирург може користити једну или другу алтернативну технику у зависности од својих вештина и преференција.

Могуће је механички разбити камен, али могућност уклањања фрагмената зависи од њихове величине и облика, као и од дизајна корпе. Са новим моделима корпи, механичка литотрипсија је успешна у 90% случајева.

Најједноставнија метода, посебно код пацијената са високим ризиком, јесте уметање трајне или привремене (за декомпресију пре „отворене“ или ендоскопске ревизије заједничког жучног канала) ендопротезе. Ране компликације се примећују у 12% случајева, стопа морталитета је 4%. Касне компликације укључују билијарне колике, холангитис и холециститис.

Екстракорпорална литотрипсија ударним таласом може уништити 70-90% великих камена у заједничком жучном каналу, након чега се каменци евакуишу кроз отвор за сфинктеротомију код већине пацијената. Морталитет у првих 30 дана након процедуре не прелази 1%.

Камење се може растворити метилбутил етром, иако је примена лека кроз назобилијарну цев повезана са одређеним техничким потешкоћама.

Електрохидраулична и ласерска литотрипсија путем ендоскопа су у развоју.

Уклањање камења кроз дренажни канал у облику слова Т

Камен се може уклонити кроз канал дренажне цеви у облику слова Т код 77-96% пацијената. У 2-4% случајева манипулација је компликована холангитисом, панкреатитисом и руптуром канала. Цев у облику слова Т треба оставити на месту 4-5 недеља након операције како би се око ње могао формирати фиброзни канал. Ова метода уклањања камена је додатак ендоскопској папилосфинктеротомији и повећава њену ефикасност на 75%. Код старијих пацијената, као и у случајевима нетолеранције на дренаж у облику слова Т, недовољног пречника или неповољног правца његовог канала, бира се ендоскопска метода.

Интрахепатични каменци

Каменци у интрахепатичном каналу су посебно чести у неким регионима, као што су Бразил и Далеки исток, где су узроковани паразитским инфестацијама. Такође се формирају код хроничне билијарне опструкције услед стриктуре билиодигестивне анастомозе, примарног склерозирајућег холангитиса или Каролијеве болести и представљају врсту смеђих пигментних камена. Додавање секундарне инфекције доводи до стварања вишеструких апсцеса јетре.

Перкутана трансхепатична инсерција катетера великог пречника, ако је потребно у комбинацији са „отвореном“ хирургијом, омогућава уклањање камена код 90% пацијената, што у већини случајева доводи до нестанка симптома. Перкутана трансхепатична холангиоскопија омогућава уклањање камена из интрахепатичних канала код више од 80% пацијената. Код 50% пацијената са стриктурама жучних канала, камен се рецидивира.

Миризи синдром

Камен у цистичном каналу или врату жучне кесе може изазвати делимичну опструкцију заједничког јетреног канала, што доводи до развоја рекурентног холангитиса. Декубитус може формирати везу са заједничким јетреним каналом.

Стање се дијагностикује ендоскопском или перкутаном холангиографијом. Ултразвук открива камење ван хепатичног канала. Лечење подразумева уклањање жучне кесе, цистичног канала и камења.

Хемобилија

Крварење у жучне канале може се развити након хируршке и пункцијске биопсије јетре, као компликација анеуризме хепатичне артерије или њених грана, екстра- и интрахепатичних тумора жучних канала, холелитијазе, хелминтичке инвазије и апсцеса јетре, ретко - проширених вена код порталне хипертензије и понекад код примарног рака јетре. Тренутно је 40% случајева хемобилије јатрогено (након биопсије јетре, перкутане трансхепатичне холангиографије - ПТЦ и дренаже жучи).

Примећују се бол изазван проласком угрушака кроз жучне канале, жутица, крваво повраћање и мелена. Мале количине крварења могу се открити тестом столице на окултну крв.

Комбинација гастроинтестиналног крварења са билијарном коликом, жутицом, осетљивошћу или опипљивом масом у горњем десном квадранту абдомена указује на хемобилију.

ЕРЦПГ или ПТЦ могу показати угрушке у жучним каналима. Хемобилија се често спонтано повлачи, али у другим случајевима је индицирана ангиографски вођена емболизација. Ако крварење и напади билијарне колике не престану, може бити потребна „отворена“ експлорација и дренажа заједничког жучног канала.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]