Карлична инфламаторна болест

Пелвична инфламаторна болест је спектар инфламаторних стања у горњем репродуктивном тракту код жена и може укључивати било коју комбинацију ендометритиса, салпингитиса, тубооваријалног апсцеса и карличног перитонитиса.

[ 1 ], [ 2 ]

Узроци карлична инфламаторна болест

У већини случајева, укључени су сексуално преносиви организми, посебно N. gonorrhoeae и C. trachomatis; међутим, карличну инфламаторну болест могу изазвати организми који су део вагиналне флоре, као што су анаероби, G. vaginalis, H. influenzae, грам-негативне ентеробактерије и Streptococcus agalactiae. Неки стручњаци такође верују да M. hominis и U. urealyticum могу бити етиолошки агенси карличне инфламаторне болести.

Ове болести изазивају гонококе, хламидија, стрептококе, стафилококе, микоплазме, Е. коли, ентерококе и протеус. Анаеробни патогени (бактероиди) играју главну улогу у њиховом настанку. По правилу, инфламаторне процесе изазива мешовита микрофлора.

Патогени инфламаторних болести најчешће се уносе споља (егзогена инфекција); ређи су процеси чије је порекло повезано са продором микроба из црева или других жаришта инфекције у телу жене (ендогена инфекција). Инфламаторне болести септичке етиологије настају када је нарушен интегритет ткива (улазна капија инфекције).

[ 3 ]

Обрасци

Упалне болести горњих гениталних органа или упалне болести карличних органа укључују упалу ендометријума (миометријума), јајовода, јајника и карличног перитонеума. Изолована упала ових органа гениталног тракта је ретка у клиничкој пракси, јер сви представљају један функционални систем.

На основу клиничког тока болести и на основу патоморфолошких студија, разликују се два клиничка облика гнојних инфламаторних болести унутрашњих гениталних органа: некомпликовани и компликовани, што на крају одређује избор тактике лечења.

Некомпликовани облици укључују:

• ендометритис,
• акутни гнојни салпингитис,
• пелвиоперитонитис,

Компликоване укључују све капсулиране инфламаторне туморе додатака - гнојне тубо-оваријалне формације.

Компликације и посљедице

Било који облик инфламаторне болести горњих женских гениталних органа може бити компликован развојем акутног гнојног процеса.

[ 4 ], [ 5 ]

Дијагностика карлична инфламаторна болест

Дијагноза се поставља на основу пацијентових тегоба, података из животне и анамнезе болести, општег прегледа и резултата гинеколошког прегледа. Узима се у обзир природа морфолошких промена на унутрашњим гениталним органима (салпингоофоритис, ендометритис, ендомиометритис, тубо-оваријални апсцес, пиосалпинкс, инфламаторна тубо-оваријална формација, пелвиоперитонитис, перитонитис) и ток инфламаторног процеса (акутни, субакутни, хронични). Дијагноза мора одражавати присуство пратећих гинеколошких и екстрагениталних болести.

Сви пацијенти морају бити подвргнути прегледу исцедка из уретре, вагине, цервикалног канала (ако је потребно, испирања из ректума) како би се утврдила флора и осетљивост изолованог патогена на антибиотике, као и исцедка из јајовода, садржаја трбушне дупље (излива), добијеног током лапароскопије или лапаротомије.

За одређивање степена поремећаја микроциркулације препоручљиво је одредити број еритроцита, агрегацију еритроцита, хематокрит, број тромбоцита и њихову агрегацију. Од индикатора неспецифичне заштите треба утврдити фагоцитну активност леукоцита.

Серолошке и имуноензимске методе се користе за утврђивање специфичне етиологије болести. Уколико се сумња на туберкулозу, морају се извршити туберкулинске реакције.

Додатне инструменталне методе укључују ултразвучни преглед, компјутеризовану томографију малих органа и лапароскопију. Ако лапароскопија није могућа, пункција абдоминалне дупље се врши кроз задњи вагинални форникс.

[ 6 ], [ 7 ]

Дијагностичке напомене

Због широког спектра симптома и знакова, дијагноза акутне карличне инфламаторне болести код жена представља значајне потешкоће. Многе жене са карличном инфламаторном болешћу имају благе до умерене симптоме који се не препознају увек као карлична инфламаторна болест. Сходно томе, кашњење у дијагнози и одговарајућем лечењу доводи до инфламаторних компликација у горњем репродуктивном тракту. Лапароскопија се може користити за добијање тачније дијагнозе салпингитиса и за потпунију бактериолошку дијагнозу. Међутим, ова дијагностичка техника често није доступна у акутним случајевима или у блажим случајевима где су симптоми благи или нејасни. Штавише, лапароскопија није погодна за откривање ендометритиса и благе упале јајовода. Стога се, по правилу, дијагноза карличне инфламаторне болести поставља на основу клиничких карактеристика.

Клиничка дијагноза акутне карличне инфламаторне болести је такође слабо дефинисана. Подаци показују да клиничка дијагноза симптоматске карличне инфламаторне болести има позитивне предиктивне вредности (ППВ) за салпингитис од 65% до 90% у поређењу са лапароскопијом као стандардом. ППВ за клиничку дијагнозу акутне карличне инфламаторне болести варирају у зависности од епидемиолошких карактеристика и врсте здравственог окружења; веће су код сексуално активних младих жена (посебно адолесцената), код пацијената који се јављају у клинике за полно преносиве болести или у подручјима са високом преваленцијом гонореје и хламидије. Међутим, ниједан критеријум анамнезе, физичког или лабораторијског карактеристике нема једнаку осетљивост и специфичност за дијагностиковање акутне епизоде карличне инфламаторне болести (тј. критеријум који се може користити за идентификацију свих случајева ПИД-а и за искључивање свих жена без карличне инфламаторне болести). Када се комбинују дијагностичке технике које побољшавају или осетљивост (идентификују више жена са ПИД-ом) или специфичност (искључују више жена које немају ПИД), оне то чине на рачун једне друге. На пример, захтевање два или више критеријума искључује више жена без ПИД-а, али такође смањује број идентификованих жена са ПИД-ом.

Велики број епизода карличне инфламаторне болести остаје непрепознат. Иако су неке жене са ПИД асимптоматске, друге остају недијагностиковане јер здравствени радник не успева правилно да протумачи суптилне или неспецифичне симптоме и знаке, као што су необично крварење, диспареунија или вагинални исцедак („атипични ПИД“). Због дијагностичких изазова и потенцијалног оштећења репродуктивне способности код жена чак и са благим или атипичним ПИД-ом, стручњаци препоручују да здравствени радници користе „низак праг“ за дијагнозу ПИД-а. Чак и под овим околностима, утицај раног лечења на клинички исход код жена са асимптоматским или атипичним ПИД-ом је непознат. Ове смернице за дијагнозу ПИД-а имају за циљ да помогну здравственим радницима да размотре могућност ПИД-а и да имају додатне информације за постављање исправне дијагнозе. Ове препоруке се делимично заснивају на чињеници да је мало вероватно да ће дијагноза и лечење других уобичајених узрока бола у доњем делу стомака (нпр. ванматерична трудноћа, акутни апендицитис и функционални бол) бити нарушени ако здравствени радник започне емпиријски антимикробни третман за карличну инфламаторну болест.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Минимални критеријуми

Емпиријско лечење карличне инфламаторне болести треба размотрити код сексуално активних младих жена и других особа са ризиком од полно преносивих болести када су испуњени сви следећи критеријуми и не постоји други узрок болести пацијенткиње:

• Бол на палпацију у доњем делу стомака,
• Бол у додацима, и
• Болна цервикална тракција.

Додатни критеријуми

Дијагностичко прецењивање је често оправдано јер погрешна дијагноза и лечење могу довести до озбиљних последица. Ови додатни критеријуми могу се користити за повећање дијагностичке специфичности.

У наставку су наведени додатни критеријуми који подржавају дијагнозу карличне инфламаторне болести:

• Температура изнад 38,3°C,
• Абнормални исцедак из грлића материце или вагине,
• Повећана ЕСР,
• Повишени нивои Ц-реактивног протеина,
• Лабораторијска потврда инфекције грлића материце изазване N. gonorrhoeae или C. trachomatis.

У наставку су наведени критеријуми за дијагнозу карличних инфламаторних болести, што је потврђено одабраним случајевима болести:

• Хистопатолошки налаз ендометритиса на биопсији ендометријума,
• Трансвагинални ултразвук (или друга технологија) који приказује задебљане, течношћу испуњене јајоводе са или без слободне течности у трбушној дупљи или присуство тубооваријалне масе,
• Абнормалности пронађене лапароскопијом у складу са ПИД-ом.

Иако се одлука о започињању лечења може донети пре него што се постави бактериолошка дијагноза инфекције N. gonorrhoeae или C. trachomatis, потврда дијагнозе наглашава потребу за лечењем сексуалних партнера.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Третман карлична инфламаторна болест

Уколико се открије акутна упала, пацијенткињу треба хоспитализовати, где јој се обезбеђује терапијски и заштитни режим уз строго придржавање физичког и емоционалног одмора. Прописује се мировање у кревету, лед на хипогастричном региону (2 сата са паузама од 30 минута - 1 сат током 1-2 дана), блага дијета. Пажљиво се прати цревна активност, по потреби се прописују топли клистери за чишћење. Бром, валеријана и седативи су корисни за пацијенте.

Етиопатогенетски третман пацијената са инфламаторним болестима карличних органа подразумева употребу и конзервативне терапије и благовременог хируршког лечења.

Конзервативно лечење акутних инфламаторних болести горњих гениталних органа спроводи се на свеобухватан начин и обухвата:

• антибактеријска терапија;
• терапија детоксикације и корекција метаболичких поремећаја;
• антикоагулантна терапија;
• имунотерапија;
• симптоматска терапија.

Антибактеријска терапија

Пошто микробни фактор игра одлучујућу улогу у акутној фази упале, антибактеријска терапија је одлучујућа у овом периоду болести. Током првог дана боравка пацијента у болници, када још увек нема лабораторијских података о природи патогена и његовој осетљивости на одређени антибиотик, приликом прописивања лекова узима се у обзир претпостављена етиологија болести.

Последњих година, ефикасност лечења тешких облика гнојно-инфламаторних компликација је повећана употребом бета-лактамских антибиотика (аугментин, меронем, тиенам). „Златни“ стандард је примена клиндамицина са гентамицином. Препоручује се промена антибиотика након 7-10 дана уз поновљено одређивање антибиограма. Због могућег развоја локалне и генерализоване кандидијазе током антибиотске терапије, неопходно је проучити хемо- и урокултуре, као и прописати антифунгалне лекове.

Уколико дође до олигурије, индицирана је хитна ревизија доза коришћених антибиотика, узимајући у обзир њихов полуживот.

Режими лечења карличне инфламаторне болести требало би емпиријски да елиминишу широк спектар потенцијалних патогена, укључујући N. gonorrhoeae, C. trachomatis, грам-негативне факултативне бактерије, анаеробе и стрептококе. Иако се показало да су неки антимикробни режими ефикасни у постизању клиничког и микробиолошког излечења у рандомизованом клиничком испитивању са краткорочним праћењем, постоји мало студија које процењују и упоређују елиминацију инфекције ендометријума и јајовода или учесталост дугорочних компликација као што су неплодност јајовода и ванматерична трудноћа.

Сви режими лечења треба да буду ефикасни против N. gonorrhoeae и C. trachomatis, јер негативни ендоцервикални тестови на ове инфекције не искључују инфекцију у горњем репродуктивном тракту. Иако је потреба за ерадикацијом анаеробних бактерија код жена са ПИД и даље контроверзна, постоје докази да то може бити важно. Анаеробне бактерије изоловане из горњег репродуктивног тракта жена са ПИД и in vitro подаци јасно указују на то да анаеробни бактерије попут B. fragilis могу изазвати уништење јајовода и епитела. Поред тога, многе жене са ПИД такође имају бактеријску вагинозу. Да би се спречиле компликације, препоручени режими лечења треба да укључују лекове који су активни против анаеробних бактерија. Лечење треба започети чим се постави прелиминарна дијагноза, јер је превенција касних последица уско повезана са временом одговарајуће примене антибиотика. Приликом избора режима лечења, лекар мора узети у обзир његову доступност, трошкове, прихватљивост пацијента и осетљивост патогена на антибиотике.

У прошлости су многи стручњаци препоручивали да све жене са ПИД буду хоспитализоване како би се парентерални антибиотици могли примењивати уз мировање у кревету и под надзором лекара. Међутим, хоспитализација више није синоним за парентералну терапију. Тренутно нема доступних података за упоређивање ефикасности парентералног наспрам оралног лечења, или стационарног наспрам амбулантног лечења. Док не буду доступни резултати текућих испитивања која упоређују парентерално стационарно наспрам оралног амбулантног лечења код жена са ПИД, треба размотрити опсервационе податке. Одлука о хоспитализацији треба да се заснива на следећим опсервационим и теоријским препорукама:

• Не могу се искључити стања која захтевају хитну хируршку интервенцију, као што је апендицитис.
• Пацијенткиња је трудна,
• Неуспешно лечење оралним антимикробним лековима,
• Немогућност придржавања или толерисања амбулантног оралног режима,
• Тешка болест, мучнина и повраћање или висока температура.
• Тубооваријални апсцес,
• Присуство имунодефицијенције (ХИВ инфекција са ниским бројем ЦД4 ћелија, имуносупресивна терапија или друге болести).

Већина клиничара обезбеђује најмање 24 сата директног посматрања у болници за пацијенте са тубо-оваријалним апсцесима, након чега треба применити адекватан парентерални третман код куће.

Не постоје убедљиви подаци који упоређују парентералне и оралне режиме. Постоји значајно искуство са следећим режимима. Такође постоје вишеструка рандомизована испитивања која показују ефикасност сваког режима. Иако је већина студија користила парентералну терапију најмање 48 сати након што је пацијент показао значајно клиничко побољшање, овај режим је додељен произвољно. Клиничко искуство треба да води одлуку о преласку на оралну терапију, која се може донети у року од 24 сата од почетка клиничког побољшања.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Режим А за парентерално лечење

• Цефотетан 2 г интравенозно сваких 12 сати,
• или цефокситин 2 г интравенски сваких 6 сати
• плус доксициклин 100 мг интравенозно или орално сваких 12 сати.

НАПОМЕНА: Пошто су интравенске инфузије повезане са болом, доксициклин треба давати орално кад год је то могуће, чак и ако је пацијент хоспитализован. Орални и интравенски доксициклин имају сличну биорасположивост. Када је интравенска примена неопходна, употреба лидокаина или других брзоделујућих локалних анестетика, хепарина или стероида или продужење времена инфузије могу смањити компликације инфузије. Парентерална терапија се може прекинути 24 сата након што је пацијент показао клиничко побољшање, а орални доксициклин 100 мг два пута дневно треба наставити 14 дана. У присуству тубооваријалног апсцеса, многи клиничари користе клиндамицин или метронидазол са доксициклином за наставак терапије, уместо самог доксициклина, јер он пружа бољу покривеност целог спектра патогена, укључујући анаеробе.

Клинички подаци о цефалоспоринима друге или треће генерације (нпр. цефтизоксим, цефотаксим или цефтриаксон), који могу заменити цефокситин или цефотетан, су ограничени, иако многи аутори верују да су и они ефикасни код ПИД-а. Међутим, мање су активни против анаеробних бактерија од цефокситина или цефотетана.

Режим Б за парентерално лечење

• Клиндамицин 900 мг интравенозно сваких 8 сати
• плус Гентамицин - ударна доза интравенозно или интрамускуларно (2 мг/кг телесне тежине), затим доза одржавања (1,5 мг/кг) сваких 8 сати.

НАПОМЕНА: Иако употреба једнократне дозе гентамицина није проучавана у лечењу карличне инфламаторне болести, његова ефикасност у другим сличним ситуацијама је добро утврђена. Парентерална терапија се може прекинути 24 сата након што пацијент покаже клиничко побољшање, а затим прећи на орални доксициклин 100 мг два пута дневно или клиндамицин 450 мг орално 4 пута дневно. Укупно трајање лечења треба да буде 14 дана.

За тубо-оваријални апсцес, многи здравствени радници користе клиндамицин уместо доксициклина за континуирано лечење јер је ефикаснији против анаеробних организама.

Алтернативни парентерални режими лечења

Постоје ограничени подаци о коришћењу других парентералних режима, али следећа три режима су тестирана у најмање једном клиничком испитивању и показала су ефикасност против широког спектра микроорганизама.

• Офлоксацин 400 мг интравенозно сваких 12 сати,
• плус Метронидазол 500 мг интравенозно сваких 8 сати.
• или ампицилин/сулбактам 3 г интравенски сваких 6 сати,
• плус доксициклин 100 мг орално или интравенски сваких 12 сати.
• или ципрофлоксацин 200 мг интравенозно сваких 12 сати
• плус доксициклин 100 мг орално или интравенски сваких 12 сати.
• плус Метронидазол 500 мг интравенозно сваких 8 сати.

Режим ампицилина/сулбактама са доксициклином био је ефикасан против N. gonorrhoeae, C. trachomatis и анаероба, а био је ефикасан и код пацијената са тубо-оваријалним апсцесом. Оба интравенска лека, офлоксацин и ципрофлоксацин, проучавана су као монотерапија. С обзиром на податке о ниској ефикасности ципрофлоксацина против C. trachomatis, препоручује се рутинско додавање доксициклина у лечење. Пошто су ови хинолони активни само против неких анаероба, метронидазол треба додати сваком режиму.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Орални третман

Мало је података о непосредном и дугорочном исходу лечења, било парентералним или амбулантним режимима. Следећи режими пружају антимикробну покривеност против најчешћих етиолошких узрочника ПИД-а, али су подаци клиничких испитивања о њиховој употреби ограничени. Пацијенте који се не побољшају у року од 72 сата након оралне терапије треба поново прегледати како би се потврдила дијагноза и лечити парентералном терапијом у амбулантним или болничким условима.

Шема А

• Офлоксацин 400 мг 2 пута дневно током 14 дана,
• плус Метронидазол 500 мг орално два пута дневно током 14 дана

Орална примена офлоксацина као монотерапије проучавана је у два добро осмишљена клиничка испитивања и била је ефикасна против N. gonorrhoeae и C. trachomatis. Међутим, с обзиром на то да офлоксацин још увек није довољно ефикасан против анаероба, неопходан је додатак метронидазола.

Шема Б

• Цефтриаксон 250 мг интрамускуларно једном,
• или цефокситин 2 г интрамускуларно плус пробенецид, 1 г орално једном истовремено,
• или други парентерални цефалоспорин треће генерације (нпр. цефтизоксим, цефотаксим),
• плус доксициклин 100 мг орално два пута дневно током 14 дана. (Користите овај режим са једним од горе наведених режима)

Оптималан избор цефалоспорина за овај режим није јасан; док је цефокситин активан против ширег спектра анаероба, цефтриаксон има већу ефикасност против N. gonorrhoeae. Клиничка испитивања су показала да је једна доза цефокситина ефикасна у постизању брзог клиничког одговора код жена са ПИД-ом, али теоријски подаци указују на додавање метронидазола. Метронидазол ће такође бити ефикасан у лечењу бактеријске вагинозе, која је често повезана са ПИД-ом. Нема објављених података о употреби оралних цефалоспорина за лечење ПИД-а.

Алтернативни амбулантни режими лечења

Информације о употреби других амбулантних режима лечења су ограничене, али један режим је тестиран у најмање једном клиничком испитивању и показао се ефикасним против широког спектра патогена карличне инфламаторне болести. Комбинација амоксицилина/клавуланске киселине са доксициклином је довела до брзог клиничког одговора, али су многи пацијенти морали да прекину лечење због гастроинтестиналних симптома. Неколико студија је процењивало азитромицин у лечењу инфекција горњег репродуктивног тракта, али подаци су недовољни да би се овај лек препоручио за лечење карличне инфламаторне болести.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Терапија детоксикације и корекција метаболичких поремећаја

Ово је једна од најважнијих компоненти лечења усмерених на прекидање патолошког круга узрочно-последичних веза које настају код гнојно-инфламаторних болести. Познато је да су ове болести праћене кршењем свих врста метаболизма, излучивањем велике количине течности; долази до дисбаланса електролита, метаболичке ацидозе, бубрежне и јетрене инсуфицијенције. Адекватна корекција идентификованих поремећаја спроводи се заједно са лекарима реаниматолога. Приликом спровођења детоксикације и корекције метаболизма воде и електролита треба избегавати два екстремна стања: недовољан унос течности и хиперхидратацију организма.

Да би се елиминисале горе наведене грешке, неопходно је контролисати количину течности која се уноси споља (пића, храна, лековити раствори) и излучује урином и другим путевима. Прорачун унете течности треба да буде индивидуалан, узимајући у обзир горе наведене параметре и стање пацијента. Правилна инфузиона терапија у лечењу акутних инфламаторних и гнојно-инфламаторних болести није ништа мање важна од прописивања антибиотика. Клиничко искуство показује да је пацијент са стабилном хемодинамиком уз адекватно надокнађивање БЦЦ мање подложан развоју циркулаторних поремећаја и појави септичког шока.

Главни клинички знаци обнављања волумена циркулишуће крви и елиминације хиповолемије су централни венски притисак (60-100 mm H2O), диуреза (више од 30 ml/h без употребе диуретика) и побољшање микроциркулације (боја коже итд.).

Пелвиоперитонитис се прилично често примећује код развоја инфламаторних болести карличних органа. Пошто је упала перитонеума праћена повећањем екстрареналних губитака течности и електролита, неопходно је узети у обзир основне принципе надокнаде течности и протеина. Према савременим схватањима, треба примењивати и колоидне растворе (плазма, албумин, нискомолекуларни декстрани) и кристалоидне растворе (0,9% раствор натријум хлорида) на 1 кг телесне тежине пацијента.

Кристалоидни раствори укључују изотонични раствор натријум хлорида, 10% и 5% раствор глукозе, Рингер-Локов раствор и полијонске растворе. Колоидни раствори укључују нискомолекуларне декстране. Треба нагласити да укупна количина декстрана не би требало да прелази 800-1200 мл/дан, јер њихова прекомерна примена може допринети развоју хеморагичне дијатезе.

Пацијенти са септичким компликацијама ванболничког абортуса губе значајну количину електролита заједно са течношћу. Током лечења, неопходно је квантитативно израчунати уношење главних електролита - натријума, калијума, калцијума и хлора. Приликом увођења корективних доза раствора електролита, потребно је придржавати се следећег:

1. Недостатак електролита треба надокнађивати полако, кап по кап, избегавајући употребу концентрованих раствора.
2. Индицирано је периодично праћење ацидобазне равнотеже и серумских електролита, јер се корективне дозе израчунавају само за екстрацелуларну течност.
3. Нема потребе тежити да се њихови индикатори доведу до апсолутне норме.
4. Након постизања стабилних нормалних нивоа серумских електролита, примењује се само доза одржавања.
5. Уколико се функција бубрега погорша, потребно је смањити запремину примењене течности, смањити количину примењеног натријума и потпуно елиминисати примену калијума. За спровођење детоксикационе терапије широко се користи метод фракционе форсиране диурезе, добијајући 3000-4000 мл урина дневно.

Пошто се хипопротеинемија увек примећује у септичким стањима због поремећаја синтезе протеина, као и због повећане разградње протеина и претходног губитка крви, обавезна је примена протеинских препарата (плазма, албумин, протеини).

[ 25 ], [ 26 ]

Антикоагулантна терапија

Код широко распрострањених инфламаторних процеса, карличног перитонеума, перитонитиса, пацијенти могу имати тромбоемболијске компликације, као и развој дисеминованог интраваскуларног коагулационог синдрома (ДИК).

Тренутно, један од првих знакова ДИК-а је тромбоцитопенија. Смањење броја тромбоцита на 150 x 10³ ^/ л је минимум који не доводи до крварења услед хипокоагулације.

У пракси, одређивање протромбинског индекса, броја тромбоцита, нивоа фибриногена, фибринских мономера и времена згрушавања крви је довољно за благовремену дијагнозу ДИК-а. За превенцију ДИК-а и код мањих промена у горе наведеним тестовима, хепарин се прописује у дози од 5000 јединица на сваких 6 сати под контролом времена згрушавања крви у року од 8-12 минута (према Ли-Вајту). Трајање терапије хепарином зависи од брзине побољшања лабораторијских података и обично је 3-5 дана. Хепарин треба прописати пре него што се фактори згрушавања крви значајно смање. Лечење ДИК синдрома, посебно у тешким случајевима, изузетно је тешко.

[ 27 ], [ 28 ]

Имунотерапија

Уз антибактеријску терапију, у условима ниске осетљивости патогена на антибиотике, од посебног значаја су средства која повећавају општу и специфичну реактивност организма пацијента, јер генерализацију инфекције прати смањење ћелијског и хуморалног имунитета. На основу тога, у комплексну терапију се укључују супстанце које повећавају имунолошку реактивност: антистафилококни гама глобулин и хиперимуна антистафилококна плазма. Гама глобулин се користи за повећање неспецифичне реактивности. Лекови попут левамизола, тактивина, тимогена, циклоферона доприносе повећању ћелијског имунитета. За стимулацију имунитета користе се и методе еферентне терапије (плазмафереза, ултраљубичасто и ласерско зрачење крви).

Симптоматско лечење

Неопходан услов за лечење пацијената са инфламаторним болестима горњих гениталних органа је ефикасно ублажавање бола употребом и аналгетика и антиспазмодика, као и инхибитора синтезе простагландина.

Обавезно је уносити витамине на основу дневне потребе: тиамин бромид - 10 мг, рибофлавин - 10 мг, пиридоксин - 50 мг, никотинска киселина - 100 мг, цијанокобаламин - 4 мг, аскорбинска киселина - 300 мг, ретинол ацетат - 5000 У.

Индицирано је прописивање антихистаминика (супрастин, тавегил, дифенхидрамин итд.).

Рехабилитација пацијената са инфламаторним болестима горњих гениталних органа

Лечење инфламаторних болести женских гениталних органа нужно укључује скуп рехабилитационих мера усмерених на обнављање специфичних функција женског тела.

За нормализацију менструалне функције након акутне упале, прописују се лекови који имају за циљ спречавање развоја алгоменореје (антиспазмодици, нестероидни антиинфламаторни лекови). Најприхватљивији облик примене ових лекова су ректалне супозиторије. Рестаурација оваријалног циклуса се спроводи прописивањем комбинованих оралних контрацептива.

Физиотерапеутске методе у лечењу карличних инфламаторних болести прописују се диференцијално, у зависности од стадијума процеса, трајања болести и ефикасности претходног лечења, присуства истовремене екстрагениталне патологије, стања централног и аутономног нервног система и старосних карактеристика пацијента. Препоручује се употреба хормонске контрацепције.

У акутној фази болести, са телесном температуром испод 38° Ц, УХФ се прописује на хипогастрични регион и лумбосакрални плексус трансверзалном техником у нетермалној дози. Са израженом едематозном компонентом, комбиновано излагање ултраљубичастом светлу се прописује на подручје гаћица у 4 поља.

У случају субакутног почетка болести, пожељно је прописати микроталасно електромагнетно поље.

Када болест пређе у фазу резидуалних појава, задатак физиотерапије је нормализација трофизма погођених органа променом васкуларног тонуса, коначно олакшање едематозних појава и синдрома бола. У ту сврху се користе рефлексне методе излагања суперсоничним фреквентним струјама. Д'Арсонвал, ултразвучна терапија.

Када болест пређе у ремисију, прописују се поступци топлотне и блатне терапије (парафин, озокерит) за подручје гаћица, балнеотерапија, аеротерапија, хелиотерапија и таласотерапија.

У присуству хроничне упале материце и њених додатака у периоду ремисије, неопходно је прописати терапију ресорпције употребом биогених стимуланса и протеолитичких ензима. Трајање рехабилитационих мера након акутне упале унутрашњих гениталних органа је обично 2-3 менструална циклуса. Изражен позитиван ефекат и смањење броја погоршања хроничних инфламаторних процеса примећују се након бањског лечења.

Хируршко лечење гнојно-инфламаторних болести унутрашњих гениталних органа

Индикације за хируршко лечење гнојно-инфламаторних болести женских гениталних органа тренутно су:

1. Недостатак ефекта када се конзервативна комплексна терапија спроводи у року од 24-48 сати.
2. Погоршање стања пацијента током конзервативног лечења, које може бити узроковано перфорацијом гнојне формације у трбушну дупљу са развојем дифузног перитонитиса.
3. Развој симптома бактеријског токсичног шока. Обим хируршке интервенције код пацијената са инфламаторним болестима матерничних додатака зависи од следећих главних тачака:
   1. природа процеса;
   2. истовремена патологија гениталних органа;
   3. старост пацијената.

Управо је млада старост пацијенткиња један од главних фактора који одређују посвећеност гинеколога штедљивим операцијама. У присуству истовременог акутног карличног перитонитиса. У случају гнојних лезија материчних додатака, врши се екстирпација материце, јер само таква операција може осигурати потпуно елиминисање инфекције и добру дренажу. Један од важних момената хируршког лечења гнојних инфламаторних болести материчних додатака је потпуно обнављање нормалних анатомских односа између карличних органа, трбушне дупље и околних ткива. Неопходно је извршити ревизију трбушне дупље, утврдити стање цревообразног апендикса и искључити интеринтестиналне апсцесе у случају гнојне природе инфламаторног процеса у материчним додатцима.

У свим случајевима, приликом извођења операције за инфламаторне болести додатака материце, посебно у случају гнојног процеса, један од главних принципа треба да буде обавезно потпуно уклањање места уништења, односно запаљенске формације. Колико год да је операција нежна, увек је потребно потпуно уклонити сва ткива запаљенске формације. Очување чак и малог дела капсуле често доводи до тешких компликација у постоперативном периоду, рецидива запаљенског процеса, стварања фистула. Дренажа трбушне дупље (колиутомија) је обавезна током хируршке интервенције.

Услов за реконструктивну хирургију са очувањем материце је, пре свега, одсуство гнојног ендомиометритиса или панметритиса, вишеструких екстрагениталних гнојних жаришта у малој карлици и трбушној дупљи, као и истовремене тешке гениталне патологије (аденомиоза, миом), утврђене пре или током операције.

Код жена у репродуктивном добу, ако су присутна стања, неопходно је извршити екстирпацију материце уз очување, ако је могуће, бар дела непромењеног јајника.

У постоперативном периоду наставља се сложена конзервативна терапија.

Накнадно посматрање

Код пацијената који примају оралну или парентералну терапију, значајно клиничко побољшање (нпр. смањена температура, смањена напетост мишића трбушног зида, смањена осетљивост на палпацију током прегледа материце, додатака и грлића материце) треба да се примети у року од 3 дана од почетка лечења. Пацијентима који не доживе такво побољшање потребно је разјашњење дијагнозе или хируршка интервенција.

Ако је лекар изабрао амбулантну оралну или парентералну терапију, праћење и тестирање пацијента треба обавити у року од 72 сата, користећи горе наведене критеријуме за клиничко побољшање. Неки стручњаци такође препоручују поновљени скрининг на C. trachomatis и N. gonorrhoeae 4 до 6 недеља након завршетка терапије. Ако се PCR или LCR користе за праћење излечења, поновљено тестирање треба обавити месец дана након завршетка терапије.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Управљање сексуалним партнерима

Преглед и лечење сексуалних партнера (у контакту у претходних 60 дана пре појаве симптома) жена са ПИД-ом је неопходно због ризика од реинфекције и велике вероватноће гонококног или хламидијског уретритиса. Мушки сексуални партнери жена са ПИД-ом изазваним гонококама или хламидијом су често асимптоматски.

Сексуалне партнере треба лечити емпиријски према режиму лечења за обе инфекције, без обзира на то да ли је етиолошки узрочник карличне инфламаторне болести идентификован.

Чак и у клиникама које примају само жене, здравствени радници треба да обезбеде да се мушки сексуални партнери жена са ПИД лече. Ако то није могуће, здравствени радник који лечи жену са ПИД треба да обезбеди да се њени партнери лече на одговарајући начин.

Посебне напомене

Трудноћа: С обзиром на висок ризик од неповољног исхода трудноће, труднице са сумњом на ПИД треба хоспитализовати и лечити парентералним антибиотицима.

ХИВ инфекција. Разлике у клиничкој презентацији ПИД између ХИВ-инфицираних и неинфицираних жена нису детаљно описане. Рани подаци опсервације сугеришу да су ХИВ-инфициране жене са ПИД-ом имале већу вероватноћу да захтевају хируршку интервенцију. Накнадни, свеобухватнији прегледи ХИВ-инфицираних жена са ПИД-ом приметили су да, иако су симптоми били тежи него код ХИВ-негативних жена, парентерални третман антибиотицима је био успешан. У другом испитивању, микробиолошки налази су били слични код ХИВ-инфицираних и неинфицираних жена, осим већих стопа истовремене хламидијске и ХПВ инфекције и ћелијских промена повезаних са ХПВ-ом. Имунокомпромитованим ХИВ-инфицираним женама са ПИД-ом је потребна агресивнија терапија коришћењем једног од парентералних антимикробних режима описаних у овим смерницама.