Пролапс женских гениталија

Пролапс гениталија је полиетиолошка болест, чија је основа дистрофија и неуспех лигаментног апарата материце и мишића карличног дна, повећан интраабдоминални притисак. Карличне структуре: материца (пролапс материце) или вагина (вагинални пролапс), предњи вагинални зид (хернија бешике) или задњи вагинални зид (ректокела).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Процењује се да је преваленција пролапса карличних органа приближно 11%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Фактори ризика

Фактори који доприносе развоју инсуфицијенције мишића карличног дна укључују патолошки порођај, недостатак естрогена, промене у мишићном и везивном ткиву повезане са старењем, генетску предиспозицију, као и низ екстрагениталних болести и неповољне социјалне услове.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Патогенеза

У патогенези пролапса и/или гениталног пролапса код младих нероткиња (или оних са само некомпликованим порођајима) са непромењеном хормонском позадином и нормалним друштвеним условима, водећу улогу игра системски дефект везивног ткива. Под утицајем било ког од наведених фактора или њиховог комбинованог дејства, долази до функционалног отказа лигаментног апарата унутрашњих гениталних органа и карличног дна. На позадини функционалног отказа лигаментног апарата материце и њених додатака и повећаног интраабдоминалног притиска, органи почињу да се протежу изван карличног дна. У овом случају, разликују се неколико варијанти патогенетских механизама пролапса материце и вагине:

• Материца се налази у потпуности унутар изузетно проширеног јединственог фундуса; лишена било какве подршке, истискује се кроз карлично дно;
• Део материце се налази унутра, а део изван хернијалног отвора; први део се истискује, док се други притиска на потпорну подлогу.

У другој варијанти, вагинални део грлића материце, због сталног притиска унутар хернијалног отвора, може се спустити и истегнути (elongatio coli); док тело материце, лежећи изван хернијалног отвора и уз још увек делимично функционалан леватор ани, пружа отпор потпуном пролапсу органа. Овај механизам објашњава формирање издужене и истањене материце, чије издужење зависи искључиво или углавном од хипертрофије грлића материце, док фундус материце у овом тренутку може остати у готово исправном положају. У таквој ситуацији, до потпуног пролапса материце долази са њеном ретрофлексијом - када се оса материце поклапа са осом вагине. Стога се ретрофлексија сматра фактором ризика за потпуни пролапс материце.

У клиничкој пракси се и даље користи класификација пролапса женских гениталних органа коју је предложио К. Ф. Славјански.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Симптоми пролапс женских гениталија

Најчешће тегобе пацијената са пролапсом унутрашњих гениталних органа су: бол и/или осећај тежине у доњем делу стомака, леукореја, сексуална дисфункција, осећај страног тела у вагини, уринарна и гасна инконтиненција током физичког напора, кашаљ, кијање.

Фазе

Класификација померања вагине надоле (према К. Ф. Славјанском):

• 1. степен. Испадање предњег вагиналног зида, задњег зида или оба заједно (зидови не прелазе улаз у вагину).
• 2. степен. Испадање предњег или задњег вагиналног зида, као и оба заједно (зидови се налазе изван вагиналног отвора).
• 3. степен. Потпуни пролапс вагине, који је праћен пролапсом материце.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Дијагностика пролапс женских гениталија

Дијагноза пролапса и испадања гениталија обично није тешка и спроводи се на основу података објективног прегледа.

[ 24 ], [ 25 ]

Третман пролапс женских гениталија

Анатомске и топографске карактеристике карличних органа, заједничко снабдевање крвљу, инервација и блиске функционалне везе омогућавају нам да их посматрамо као јединствени систем у коме чак и локалне промене узрокују оштећење функције и анатомије суседних органа. Стога је главни циљ лечења пролапса елиминисање не само основне болести, већ и корекција поремећаја гениталија, бешике, уретре, ректума и карличног дна.

Међу факторима који одређују тактику лечења пацијената са гениталним пролапсом, разликују се следећи:

• степен пролапса гениталија;
• анатомске и функционалне промене у гениталним органима (присуство и природа пратећих гинеколошких болести);
• могућност и изводљивост очувања и обнављања репродуктивних и менструалних функција;
• карактеристике дисфункције дебелог црева и сфинктера ректума;
• старост пацијената;
• истовремена екстрагенитална патологија и степен ризика од хируршке интервенције и анестезиолошке неге.

Општи третман јачања. Ова врста терапије има за циљ повећање тонуса ткива и отклањање узрока који доприносе померању гениталија. Препоручује се: правилна исхрана, водене процедуре, гимнастичке вежбе, промена услова рада, масажа материце.

Хируршко лечење пролапса гениталних органа. Патогенетски оправдана метода лечења пролапса женских гениталних органа треба да се сматра хируршком интервенцијом.

До данас је познато преко 300 метода хируршке корекције ове патологије.

Познате методе хируршке корекције гениталног пролапса могу се поделити у 7 група, на основу анатомских структура које се ојачавају како би се исправио неправилан положај гениталија.

1. 1. група операција – јачање карличног дна – колпоперинеолеваторопластика. С обзиром на то да су мишићи карличног дна увек патогенетски укључени у патолошки процес, колпоперинеолеваторопластику треба изводити у свим случајевима хируршке интервенције као додатну или примарну помоћ.
2. 2. група операција – употреба различитих модификација скраћивања и јачања округлих лигамената материце. Најчешће се користи скраћивање округлих лигамената са њиховом фиксацијом за предњу површину материце. Скраћивање округлих лигамената материце са њиховом фиксацијом за задњу површину материце, вентрофиксација материце по Кохеру и друге сличне операције су неефикасне, јер се као материјал за фиксирање користе округли лигаменти материце, који имају високу еластичност.
3. Трећа група операција је јачање фиксирајућег апарата материце (кардинални, утеросакрални лигаменти) њиховим спајањем, транспозицијом итд. Ова група укључује „Манчестерску операцију“, чија је суштина скраћивање кардиналних лигамената.
4. 4. група операција је крута фиксација пролабираних органа за зидове карлице - за стидне кости, сакрум, сакроспинални лигамент итд. Компликације ових операција су остеомијелитис, упорни бол, као и такозвани оперативно-патолошки положаји карличних органа са свим произилазећим последицама.
5. 5. група операција је употреба алопластичних материјала за јачање лигаментног апарата материце и његово фиксирање. Употреба ових операција често доводи до одбацивања алопласта и формирања фистула.
6. 6. група операција је делимична облитерација вагине (медијална колпорафија по Нојгебауеру-Лефору, вагинално-перинеална клезиса - Лабхардтова операција). Операције су нефизиолошке, искључују могућност сексуалне активности, а примећују се рецидиви болести.
7. Седма група операција је радикална хируршка интервенција - вагинална хистеректомија. Наравно, ова операција потпуно елиминише пролапс органа, међутим, има низ негативних аспеката: рецидиве болести у облику ентероцеле, упорно поремећај менструалних и репродуктивних функција.

Последњих година, тактика комбиноване корекције гениталног пролапса коришћењем лапароскопије и вагиналног приступа постала је популарна.

Ортопедске методе лечења пролапса гениталија. Методе лечења пролапса и испадања гениталија код жена помоћу песара користе се у старости када постоје контраиндикације за хируршко лечење.

Физиотерапеутски третман. Благовремено и правилно примењене методе физиотерапије и дијадинамске сфинктеротонизације су од великог значаја у лечењу пубичних гениталија и уринарне инконтиненције код жена.