Хемоглобинурија

Хемоглобинурија је један од облика хемолитичке анемије (хемоглобинемије), или прецизније, симптом патолошког интраваскуларног оштећења црвених крвних зрнаца (еритроцита), када се хемоглобин масовно ослобађа у периваскуларну средину и урин. Присуство хемоглобина у урину је директан доказ интензивног разградње црвених крвних зрнаца, што може бити узроковано како унутрашњом болешћу (грип, упала плућа, акутна инфекција), тако и спољашњим фактором - хипотермијом, прекомерним физичким напорима, повредама, интоксикацијом.

У здравом стању, крвна плазма може садржати и малу количину хемоглобина - не више од 5% укупне запремине плазме. Повећање нивоа хемоглобина на 20-25% може указивати на конгениталне поремећаје структурног састава протеина (хемоглобинопатију) - бета-таласемију, анемију српастих ћелија. Хемоглобинурија се карактерише значајним вишком свих дозвољених норми, када током хемолизе ниво хемоглобина достигне 200%. Такву запремину крвног пигмента не може адекватно обрадити макрофагни систем (РЕС) и хемоглобин почиње да улази у урин.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци хемоглобинурија

Хемоглобинурија се примећује код неких болести крви, трансфузије крви друге групе, тровања неким бојама (анилин) и отровима (карболна киселина, калијум хлорат), опсежних опекотина, када се већина хемоглобина налази у везаном стању, а његова мала слободна фракција се формира услед уништавања зида еритроцита. Права хемоглобинурија не постоји без хемоглобинемије и пратеће жутице. Хемоглобинурија се такође примећује током дужег физичког напора, трчања, ходања итд.

Вреди поменути и она ређа запажања када обојеност урина може бити узрокована узимањем одређених лекова или хране (нпр. цвекла). Урин може добити тамноцрвену нијансу као резултат хемоглобинурије изазване интраваскуларном хемолизом и накнадним ослобађањем слободног хемоглобина из бубрега.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми хемоглобинурија

Први очигледан знак хемоглобинурије је тамноцрвена боја урина, што се објашњава присуством велике количине оксихемоглобина у урину. Урин сакупљен за анализу се временом дели на слојеве, горњи постаје провидан, али задржава боју, а честице мртве органске материје (детритус) су јасно видљиве у доњем слоју. Симптоми хемоглобинурије се брзо развијају, праћени боловима у зглобовима, грозницом, наглим повећањем телесне температуре, мучнином и повраћањем, главобољом.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Обрасци

• Пароксизмална ноћна хемоглобинурија Маркијафава-Микели (или Штрубинг-Маркијафавина болест) је стечена хемолитичка патологија у којој постоји стално интраваскуларно разградња дефектних црвених крвних зрнаца.
• Токсична хемоглобинурија је патолошка масовна хемолиза која се развија као резултат тешког тровања хемијским или природним токсичним супстанцама (сулфонамиди, печурке, угризи отровних животиња и инсеката).
• Мартовска хемоглобинурија, која се назива „војничка болест“ јер је механичка хемолиза црвених крвних зрнаца повезана са прекомерним, интензивним стресом на стопалима.
• Хладна пароксизмална хемоглобинурија је најређи облик аутоимуне хемолизе.
• Хемоглобинурија, главни знаци и симптоми

Пароксизмална ноћна хемоглобинурија Маркијафава-Микелија

Пароксизмална хемоглобинурија је први описана од стране италијанског лекара Маркијафаве и његових двојице колега, Микелија и Штрубинга. Од тада, овај ретки синдром се различито назива у различитим земљама: ноћна хемоглобинурија, пароксизмална ноћна хемоглобинурија Маркијафаве-Микелија и Штрубингова-Маркијафавина болест.

Пароксизмална ноћна хемоглобинурија је облик стечене анемије који је изузетно редак. Овај хемолитички симптом карактерише се сталном хемолизом црвених крвних зрнаца, која се манифестује нападима (пароксизмално), праћена је тромбозом и доводи до хипоплазије коштане сржи. Хемоглобинурија овог типа дијагностикује се код младих особа оба пола старости од 20 до 40 година, ређе код старијих пацијената.

Симптоми ноћне хемоглобинурије могу бити мултиваријантни и најчешће се јављају рано ујутру или увече. То је због карактеристичне особине синдрома - разградње црвених крвних зрнаца ноћу, када је pH вредност крви донекле смањена. Симптоми су грозница, болови у зглобовима, општа слабост, летаргија и апатија. Такође је могуће да кожа пожути, пошто је пароксизмална ноћна хемоглобинурија Маркијафава-Микелија праћена значајним повећањем јетре (спленомегалија). Пароксизми хемолизе могу бити повезани са прекомерном интензивном физичком активношћу, тешком инфекцијом, неправилном трансфузијом крви, хируршким захватом. Други узрок може бити уношење лекова који садрже гвожђе, у ком случају се пароксизмална хемоглобинурија сматра привременим, пролазним симптомом.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ноћна хемоглобинурија, лечење

Главна метода заустављања интензитета хемолизе еритроцита је трансфузија одмрзнутих црвених крвних зрнаца (трансфузија), која, за разлику од трансфузије свеже крви, даје позитиван, стабилан резултат. Учесталост трансфузија зависи од тежине хемоглобинурије, од индикатора стања пацијента, сматра се да не би требало да буде мање од пет трансфузија.

Пароксизмална ноћна хемоглобинурија се такође лечи анаболичким леком, нероболом, који је привремени симптоматски лек. Након прекида узимања лека, хемолиза се може поново јавити.

Као додатне мере су назначени лекови који садрже гвожђе, антикоагуланси и хепатопротектори.

Не постоји превенција за хемоглобинурију у овом облику, прогноза се сматра неповољном: уз константну терапију одржавања, животни век пацијента не прелази пет година.

Мартовска хемоглобинурија

Први пут га је описао немачки лекар Флајшер крајем 19. века, који је приметио необично тамну, црвенкасту боју урина војника. Пратећи га, његов колега Фојгл је почео да проучава везу између оптерећења у виду много километара ходања и појаве трагова хемоглобина у урину војника током Првог светског рата. Занимљиво је да током дугих шетњи или трчања по меком тлу или трави нема симптома мартовске хемоглобинурије; овај синдром је карактеристичан само за оне који се крећу по тврдој, каменитој или дрвеној површини.

Мартовска хемоглобинурија се увек дијагностикује код практично здравих, физички јаких људи изложених дуготрајним оптерећењима ходања - код спортиста, војника, путника. Синдром остаје неистражен до краја, јер нема јасног објашњења зашто управо оптерећење стопала изазива хемолизу еритроцита, док су готово сви мишићи тела подложни оптерећењу. Према једној верзији, интензивна механичка агресија на кожу стопала изазива уништавање еритроцита у капиларној мрежи табана, затим се овај процес шири на цео хематопоетски систем.

Мартовска хемоглобинурија се развија постепено и ретко је праћена грозницом, грозницом и повишеном температуром. Примећује се блага слабост, која се, међутим, може објаснити општим физичким умором од дугог ходања. Главни симптом је хемоглобин који се излучује урином и карактеристична боја урина. Чим престане марширање, симптоми се смирују, урин постепено постаје светлији. Лабораторијске анализе крви такође не показују значајна одступања од норме ни у седиментацији еритроцита ни у леукоцитима, могућ је само повећан ниво неутрофила и убрзана седиментација еритроцита. Мартовска хемоглобинурија се ретко дијагностикује, због чињенице да симптоми нестају заједно са физичком активношћу. Синдром има 100% повољну прогнозу и сматра се бенигним.

Хладна пароксизмална хемоглобинурија

Најређи облик хемоглобинурије, који је први пут описан почетком 19. века као врста хемолизе еритроцита. Синдром је у почетку сматран последицом бубрежне хемолизе, све док радознали ум др Розенбаха није смислио потпуно егзотичан тип дијагностике - хлађење руке или стопала у леденој води. Накнадно је Розенбахов тест почео да се користи у нежној верзији - хладио се само један прст. Такође је утврђено да хладна пароксизмална хемоглобинурија може бити последица основне болести - сифилиса, што су касније потврдила два лекара - Ландштајнер и Донат.

Пароксизмална хладна хемоглобинурија је изузетно ретка, број дијагностикованих случајева не прелази 1/100.000 свих пацијената. Међутим, овај облик хемолитичког синдрома се много чешће открива међу укупним бројем пацијената са хемоглобинуријом, међу пацијентима са хладном хемоглобинуријом преовлађују особе са дијагностикованом сифилитичком болешћу. У последњих двадесет година интересовање за ПХХ (пароксизмална хладна хемоглобинурија) је значајно порасло, у процесу проучавања синдрома утврђено је да има и идиопатски облик, односно да није повезан са сифилисом или било којом другом болешћу.

Ако је ПЦХ акутан, онда се, по правилу, тешки симптоми објашњавају вирусном или бактеријском болешћу, као што су грип, мале богиње, заушке, инфективна мононуклеоза. Васерманова реакција у таквим случајевима такође може бити позитивна, али због ниске специфичности, ова метода не може бити дијагностички критеријум на позадини пароксизмалне хладне хемоглобинурије.

Разлози за развој пароксизмалне хладне хемоглобинурије нису у потпуности схваћени, али је утврђено да је управо хладноћа та која изазива интензиван распад црвених крвних зрнаца. У овом случају, у крвној плазми се појављују патолошки двофазни аутохемолизини, названи по ауторима открића - Донату и Ландштајнеру. Хлађење може бити било које - јако или слабо, понекад је довољно да пацијент опере руке под млазом воде како би се покренула патолошка хемолиза црвених крвних зрнаца након мале промене температуре ка отопљавању. Симптоми који су карактеристични за ПХХ слични су знацима других болести које се јављају у акутном облику, па се најчешће пароксизмална хладна хемоглобинурија дијагностикује у каснијим фазама развоја. Хипертермија, бол у трбушном делу стомака, језа, жућкаста боја коже и склере, хепатомегалија и спленомегалија - то су симптоми болести жучне кесе, хепатитиса и тако даље.

Главни симптом пароксизмалне хладне хемоглобинурије био је и остао карактеристична боја урина и његова структура - слојеви, у чијем доњем делу се откривају метхемоглобин и хемоглобински цилиндри. Лечење пароксизмалне хладне хемоглобинурије састоји се у елиминисању контакта са провокаторима хладноће и лечењу основне болести, посебно ако је у питању сифилис. Пароксизмална хладна хемоглобинурија, која се развија на позадини акутних вирусних инфекција (грипа), не захтева специфичан третман и пролази уз општи опоравак. Хронични облик хладне хемоглобинурије има тежи ток, често захтева трансфузију крви, примену антиспазмодичних лекова. Генерално, пароксизмална хладна хемоглобинурија карактерише се потпуним клиничким опоравком и има повољну прогнозу.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Дијагностика хемоглобинурија

Хемоглобинурију треба разликовати од другог хемолитичког синдрома - хематурије (ослобађање крви у урину).

Упркос очигледним знацима боје (обојеност урина), субјективним и објективним клиничким симптомима, хемоглобинурија се потврђује тестовима са амонијум сулфатом, детекцијом детритуса и хемосидерина у седименту урина, а информативан је и „папирни“ тест са електрофорезом и имуноелектрофорезом, који одређује присуство протеина у урину.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Третман хемоглобинурија

• У тешким облицима, као што су хладна пароксизмална хемоглобинурија или пароксизмална ноћна хемоглобинурија, индикована је трансфузија крви (еритроцити).
• Прописивање анаболичких лекова (антикомплементарно дејство).
• Дуготрајни третман антиоксидансима ради смањења активности липидне пероксидације и њених деривата.
• Антианемична терапија, укључујући лекове који садрже гвожђе.
• Антитромботичка терапија, примена директних и индиректних антикоагуланса.