Главобоља у снопу

Кластер главобоља је примарни облик цефалгије, који се манифестује нападима веома интензивног, строго унилатералног бола у орбиталној, супраорбиталној, темпоралној или мешовитој локализацији, трајања 15-180 минута, јављајући се свакодневно са учесталошћу од једном у 2 дана до осам пута дневно. Напади на страни бола праћени су једним или више следећих симптома: коњунктивална ињекција, лакримација, зачепљење носа, ринореја, знојење чела и лица, миоза, птоза и едем капака. Клиничка слика је одлучујући критеријум за дијагнозу. Да би се зауставио напад, користе се инхалација кисеоника, триптани, ерготамин или њихова комбинација. За спречавање напада прописују се верапамил, метисергид, литијум валпроат или њихова комбинација.

Учесталост кластер главобоље у популацији је ниска - 0,5-1%. Мушкарци пате 3-4 пута чешће од жена, почетак болести се јавља у 20-40 година. Код 5% пацијената болест је наследна.

У Сједињеним Државама, инциденца је 0,4%. У већини случајева, кластер главобоље су епизодне; током кластер периода, пацијент доживљава свакодневне нападе (један или више) кластер главобоља током 1-3 месеца, након чега следи дуга ремисија од неколико месеци до неколико година. Код неких пацијената, кластер главобоље се јављају без периода ремисије.

Патофизиологија кластер главобоље није у потпуности схваћена, али њена периодичност указује на дисфункцију хипоталамуса. Конзумирање алкохола изазива главобоље током кластер периода, али не и током ремисије.

Синоними: кластер мигрена, хистаминска цефалгија, Хортонов синдром, Харисова мигренска неуралгија, цилијарна неуралгија, еритромелалгија главе, Бингова еритропросопалгија.

[ 1 ]

Шта узрокује кластер главобоље?

Показано је да се кластер период (укључујући и први „сноп“) може јавити након поремећаја уобичајеног дневног ритма: промене временских зона током путовања авионом, несаних ноћи, 24-часовног радног распореда итд. Током болног „снопа“, као и код хроничног облика кластер главобоље, напади могу бити изазвани алкохолом, хистамином или нитроглицерином. Примећена је блиска веза између напада кластер главобоље и ноћног сна: ноћни напади се сматрају обавезним за овај облик цефалгије. Занимљиво је да током периода ремисије ниједан провокатор није способан да изазове напад кластер главобоље.

Симптоми кластер главобоље

Најтипичније карактеристике кластер главобоља су њихова неподношљива природа, понављање током дана и ноћи, живописне вегетативне манифестације на лицу и специфичан ток болести - појава напада бола у серијама, или „кластерима“. Трајање кластера је од неколико недеља до неколико месеци са јасно израженом ремисијом која траје од неколико месеци до неколико година (у просеку 2-3 године). 10-15% пацијената има хронични ток без ремисија, 27% развија само једну епизоду кластер главобоље. Многи пацијенти карактеришу сезонска погоршања: у пролеће и јесен. За разлику од пацијената са мигреном, пацијент са кластер главобољом не осећа жељу да оде у кревет или се повуче у тиху, замрачену собу, узбуђен је и немирно шета по соби.

Бол је најчешће локализован око ока, у обрву, слепоочници или у неколико области, али се може проширити и на друге делове главе. Због неподношљивог бола, већина пацијената доживљава моторички немир, агресију и узнемиреност током напада; познати су покушаји самоубиства током напада кластер главобоље. Током болне „кластер“ главобоље, бол се увек јавља на истој страни. Вегетативни симптоми, укључујући зачепљеност носа, ринореју, лакримацију, црвенило лица и Хорнеров синдром, примећују се на истој страни као и главобоља.

Пацијенти са кластер главобољама често имају такозвани синдром „лава и миша“. Тако мушкарци са овим обликом цефалгије обично имају карактеристичан изглед: атлетску, мушку грађу, задебљану кожу лица са телангиектазијама и израженим борама на изразу лица – „лавље лице“. Истовремено, карактерише их унутрашња стегнутост, неодлучност, често имају потешкоћа у доношењу одлука („мишје срце“).

Клинички типови кластер главобоље

Најчешћи облик кластер главобоље је епизодна, ређи је хронична, када ремисије или изостају или не трају дуже од 1 месеца. Хронична кластер главобоља (10-15% случајева) може се развити de novo или потицати из епизодног облика. Неки пацијенти доживљавају прелазак из хроничне у епизодну. Неки пацијенти су описали комбинацију кластер главобоље и тригеминалне неуралгије.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Дијагноза кластер главобоље

Дијагноза „кластер главобоље“ заснива се на типичној клиничкој слици (строго једнострани бол у половини лица и главе, праћен вегетативним манифестацијама на лицу: лакримацијом, ринорејом итд.) и на карактеристичном току болести (смена болних периода, „кластера“, са светлим интервалима, ремисијама). Додатни критеријуми кластер главобоље су њена неподношљива природа и моторна ексцитација, као и појава напада током ноћног сна. Традиционалне методе истраживања (ЕЕГ, МРИ, ултразвучни доплер) су неинформативне. Дијагностички критеријуми кластер главобоље представљени су у наставку.

3.1. Кластер главобоља (ИЦХД-4)

• А. Најмање пет напада који испуњавају критеријуме за биполярно разстройство.
• Б. Интензиван или изузетно интензиван једнострани бол у орбиталној, супраорбиталној и/или темпоралној регији који траје 15-180 минута без лечења.
• Ц. Главобољу прати најмање један од следећих симптома на страни бола:
  • коњунктивална ињекција и/или лакримација;
  • зачепљеност носа и/или ринореја;
  • оток капака;
  • знојење чела и лица;
  • миоза и/или птоза;
  • осећај немира (немогућност мировања) или узнемирености.
• Д. Учесталост напада: од једном у 2 дана до осам пута дневно.
• Е. Није повезано са другим узроцима (поремећајима).

Кластер главобоља се разликује од других синдрома са унилатералном главобољом и аутономним компонентама, посебно хроничне пароксизмалне хемикраније са чешћим (>5 дневно) и краћим (обично неколико минута) нападима и константне хемикраније коју карактерише умерено продужена унилатерална главобоља са преклапајућим кратким епизодама интензивнијег бола. Ова два типа главобоље, за разлику од кластер главобоље и мигрене, ефикасно се ублажавају индометацином, али истовремено слабо реагују на друге НСАИЛ лекове.

[ 6 ], [ 7 ]

Лечење кластер главобоље

Акутни напади кластер главобоље могу се лечити парентералном применом триптана или дихидроерготамина, као и инхалацијом 100% О2. Пошто кластер главобоље значајно смањују радни капацитет због учесталости и интензитета напада, пацијентима се препоручује превентивна терапија лековима. На пример, једна орална доза преднизона (60 мг) пружиће брзу заштиту док се не појави ефекат профилактичких лекова са споријим почетком деловања (верапамил, литијум, метисергид, валпроат, топирамат).

Током болног „кластера“, пацијенти треба да избегавају могуће провоцирајуће факторе: не узимати алкохол и вазодилататоре, придржавати се режима спавања и буђења. У заустављању напада кластер главобоље, као и напада мигрене, највећи ефекат имају триптани (суматриптан, елетриптан, золмитриптан, итд.). Узимајући у обзир учесталост напада код кластер главобоље (више од једном дневно) и могућност нежељених ефеката, потребан је опрез при употреби триптана: не прекорачити дозвољену дневну дозу лекова.

Основни приступи лечењу кластер главобоље

• Лечење напада (абортивна терапија):
  • удисање кисеоника;
  • триптани;
  • интраназални лидокаин.
• Спречавање напада:
  • верапамил (80-240 мг/дан);
  • литијум карбонат (300-900 мг/дан);
  • валпроинска киселина (600-2000 мг/дан);
  • топирамат (50-100 мг/дан);
  • габапентин (1800-2400 мг/дан).
• Хируршко лечење:
  • радиофреквентна термокоагулација тригеминалног ганглија;
  • радиофреквентна ризотомија:
  • микроваскуларна декомпресија;
  • неуростимулација.

У случају епизодног облика и релативно благог тока, добар ефекат имају литијум карбонат и верапамил, по потреби је могућа комбинација ових лекова. У случају тежег тока (више од пет напада дневно, дуго трајање болног снопа - више од 2 месеца) индикована је употреба антиконвулзива и габапентина.

Лечење хроничне кластер главобоље је тешко. Ако су горе наведени приступи неефикасни, глукокортикоиди се могу користити за хроничну кластер главобољу. Уз хируршке методе, за лечење хроничне кластер главобоље која је отпорна на друге врсте терапије користе се и методе неуростимулације: дубока стимулација задњег хипоталамуса, стимулација великог окципиталног и вагусног нерва (Шонен, 2007). Према првих неколико студија спроведених у Европи, трајање ремисије након неуростимулације хипоталамуса може достићи 9 месеци. Због инвазивне природе горе наведених интервенција и вероватноће компликација, неопходан је пажљив одабир пацијената за ову врсту лечења. Тренутно су критеријуми за одабир пацијената са кластер главобољом за неуростимулацију у фази развоја.