Хипокалемија

Хипокалемија је концентрација калијума у серуму мања од 3,5 mEq/L узрокована недостатком укупног калијума у телу или абнормалним кретањем калијума у ћелије. Најчешћи узроци су повећани губици путем бубрега или гастроинтестиналног тракта. Клиничке манифестације укључују мишићну слабост, полиурију; са тешком хипокалемијом може се развити хиперексцитабилност миокарда.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци хипокалемија

Хипокалемија се конвенционално дели на такозвану псеудохипокалемију, тј. ону која се јавља без губитка калијума, и хипокалемију са губитком калијума.

Псеудохипокалемија се развија са неадекватним уносом калијума у организам (синдром исцрпљености) или премештањем калијума из екстрацелуларног у интрацелуларни простор. Хормони (инсулин и адреналин) подстичу премештање електролита у интрацелуларни простор. Хипокалемија је узрокована повећањем нивоа инсулина изазваног хипергликемијом или уношењем егзогеног инсулина. Ендогено ослобађање катехоламина током стреса или употреба бета2 адреномиметика такође су праћени смањењем концентрације калијума у крвном серуму. Прерасподела калијума са његовим премештањем у ћелије јавља се код наследне хипокалијемијске периодичне парализе, тиреотоксикозе (тиреотоксична хипокалијемијска парализа).

У клиничкој пракси, хипокалемија узрокована губитком калијума је чешћа. Губици калијума се деле на екстрареналне (обично кроз гастроинтестинални тракт) и бубрежне. Разлика између ових стања заснива се на одређивању концентрације хлорида у урину. Ако се хлориди излучују урином <15 mmol/l, постоји велика вероватноћа да се електролити губе кроз гастроинтестинални тракт.

Главни узроци екстрареналних губитака калијума су: упорно повраћање (неурогена анорексија, гастроинтестиналне болести), дијареја (гастроинтестиналне болести, прекомерна употреба лаксатива). У овим ситуацијама, хипокалемију обично прати развој метаболичке алкалозе, која настаје услед исцрпљивања резерви хлорида у организму, што адаптивно доводи до интензивне реапсорпције хлорида у бубрезима и повећаног бубрежног излучивања калијума.

Губитак калијума путем бубрега дијагностикује се када се код пацијената са хипокалемијом утврди прекомерно излучивање калијума и хлорида урином које „није прикладно стању“ (калиурија преко 20 ммол/дан, излучивање хлорида преко 60 ммол/л). Болести које се јављају са сличним електролитским поремећајима разликују се по нивоу артеријског притиска. У том смислу, класификација узрока губитка калијума путем бубрега подељена је у 2 групе патолошких стања: нормотензивна (група А) и хипертензивна (група Б) стања. Последња група се даље дели у зависности од нивоа алдостерона у циркулацији и ренина у плазми.

Нормотензивна стања (група А):

• злоупотреба диуретика (петљасти, тиазидни, ацетазоламидни);
• Бартеров синдром;
• Гителманов синдром;
• имуни калијум пеничан интерстицијални нефритис;
• бубрежна тубуларна ацидоза типа I и II.

Хипертензивна стања (група Б):

• са високим нивоом алдостерона и ренина (примарни алдостеронизам услед аденома и адреналне хиперплазије);
• са високим нивоом алдостерона и ниским нивоом ренина (малигна хипертензија, реноваскуларна хипертензија, тумор који лучи ренин);
• са ниским нивоом алдостерона и ренина (употреба минералокортикоида, глициризинске киселине, карбенонезолона);
• са нормалним нивоима алдостерона и ренина (Иценко-Кушингов синдром).

Међу бубрежним губицима калијума код групе А, најчешћи су злоупотреба диуретика и Гителманов синдром.

У клиничкој пракси, хипокалемија се често развија због злоупотребе диуретика или лаксатива. По правилу, ова ситуација је типична за младе жене које строго прате своју фигуру због свог карактера или професије. Главне клиничке и лабораторијске манифестације су слабост, хипокалемија и хипохлоремија, метаболичка алкалоза, висока концентрација калијума и хлора у урину (концентрација хлора преко 60 ммол/л), нормалне вредности крвног притиска. Да би се дијагностиковало ово стање, потребно је пажљиво прикупити анамнезу пацијента и потврдити присуство диуретика у неколико узорака урина.

Ређе дијагностикован Бартеров синдром се не разликује од злоупотребе диуретика у својим клиничким и лабораторијским манифестацијама. Међутим, Бартеров синдром је обично патологија раног детињства. Најчешће се открива код деце са интраутериним развојним поремећајима (интраутерино заостајање у расту, полихидрамнион), а често и код превремених порођаја. Главни клинички знаци су хипокалемија, полиурија са смањењем калијума, низак крвни притисак, секундарни хипералдостеронизам и метаболичка алкалоза. Садржај Mg2 ⁺ у крви и излучивање Ca2 ⁺ урином су у оквиру нормалних вредности. Код Бартеровог синдрома се открива хиперплазија јукстамедуларног апарата, што је праћено наглим повећањем производње ренина и алдостерона. Тешке електролитске поремећаје код овог синдрома узрокују генски дефекти повезани са мутацијом у TALH гену, који је одговоран за реапсорпцију хлорида у дисталним правим тубулама.

Гителманов синдром, описан крајем 1960-их, тренутно се сматра најчешћим узроком хипокалемијског оштећења бубрега. Више од 50% свих случајева хипокалемије повезано је са овим синдромом. Болест се развија код одраслих и манифестује се умереном хипокалемијом (серумски калијум је унутар 2,4-3,2 ммол/л), која не смањује квалитет живота, не изазива поремећаје срчаног ритма и мишићну слабост. Прегледом се често открива смањење концентрације Mg²⁺ ^у крви, гранична хипохлоремија, блага метаболичка алкалоза и секундарни хипералдостеронизам. Функција бубрега ових пацијената остаје нетакнута дуго времена. Повећано излучивање хлорида и хипокалциурија су приметни током прегледа урина. Смањење нивоа магнезијума у крвном серуму и хипокалциурија сматрају се дијагностички значајним знацима. Узрок Гителмановог синдрома повезан је са мутацијом тиазидно-сензитивног Na⁺ ^- Q~ котранспортера у дисталним тубулама нефрона, што омогућава дијагностиковање овог стања помоћу генотипизације. Храна богата калијумом и суплементи калијума се користе за корекцију хипокалемије. Прогноза за пацијенте са Гителмановим синдромом је повољна.

Ретки узроци хипокалемије су имуни калијумпенични интерстицијални нефритис. Ова болест такође има хипокалемију (умерену до тешку), хиперкалијумурију, метаболичку алкалозу и умерени хипералдостеронизам. Концентрација калцијума и фосфора у крвном серуму је обично у оквиру нормалних вредности. Карактеристична карактеристика болести је присуство пратећих аутоимуних манифестација (иридоциклитис, имуни артритис или откривање високог титра реуматоидног фактора или аутоантитела). Лимфоцитни инфилтрати у интерстицијуму се често налазе у биопсијама бубрега. Узрок електролитских поремећаја у овој ситуацији повезан је са оштећењем јонских транспортера, али, за разлику од Бартеровог и Гителмановог синдрома, није генски одређеног порекла, већ имуног порекла.

Чест узрок хипокалемије, уз горе наведена стања, јесте бубрежна тубуларна ацидоза дисталног (I) и проксималног (II) типа. Преовлађујуће клиничке манифестације болести су тешка хипокалемија и метаболичка ацидоза. Сличну клиничку слику изазива и дуготрајна употреба инхибитора карбоанхидразе (ацетазоламид).

Код пацијената са губитком калијума у хипертензивним стањима (група Б), главни узрок хипокалемије је прекомерна производња минералокортикоидних хормона, првенствено алдостерона. Ови пацијенти обично развијају хипохлоремску метаболичку алкалозу. Комбинација високих концентрација алдостерона и ниске активности ренина у плазми примећује се код примарног алдостеронизму, који се развија код аденома, хиперплазије или карцинома гломерулозне зоне коре надбубрежне жлезде. Хипералдостеронизам са високим нивоима ренина у плазми обично се открива код малигне хипертензије, реноваскуларне хипертензије и тумора који луче ренин. Хипокалемија на позадини хипертензије са нормалним нивоима алдостерона и ренина у плазми развија се код Иценко-Кушинговог синдрома.

[ 4 ]

Симптоми хипокалемија

Блага хипокалемија (ниво калијума у плазми 3-3,5 mEq/L) ретко изазива симптоме. Када је ниво калијума у плазми мањи од 3 mEq/L, обично се развија мишићна слабост, што може довести до парализе и респираторног застоја. Друге мишићне абнормалности укључују грчеве, фасцикулације, паралитички илеус, хиповентилацију, хипотензију, тетанију и рабдомиолизу. Перзистентна хипокалемија може оштетити концентрациону способност бубрега, узрокујући полиурију са секундарном полидипсијом.

Кардиолошки ефекти хипокалемије су минимални све док ниво калијума у плазми не падне < 3 mEq/L. Хипокалемија узрокује депресију ST-сегмента, депресију T-таласа и елевацију U-таласа. Код значајне хипокалемије, T-талас прогресивно се смањује, а U-талас се повећава. Понекад се раван или усправан T-талас спаја са усправним U-таласом, што се може заменити за продужени QT интервал. Хипокалемија може изазвати превремене атријалне и вентрикуларне контракције, вентрикуларне и атријалне тахиаритмије и атриовентрикуларне блокове другог или трећег степена. Такве аритмије се повећавају са тежом хипокалемијом; може доћи до вентрикуларне фибрилације. Пацијенти са основним срчаним обољењем и/или који узимају дигоксин имају висок ризик од абнормалности срчане проводљивости чак и са благом хипокалемијом.

Симптоми хипокалемије су следећи:

• оштећење скелетних мишића (слабост мишића, умор, млотава парализа, рабдомиолиза);
• оштећење глатких мишића (смањена покретљивост желуца и танког црева);
• оштећење срчаног мишића (смањење Т таласа, продужење QT интервала, појава израженог U таласа, проширење QRS комплекса и развој атриовентрикуларног блока);
• оштећење периферних нерава (парестезија и крутост удова);
• оштећење бубрега са развојем полиурије, ноктурије (због оштећене концентрационе способности бубрега) и примарне полидипсије.

Дуготрајно смањење залиха калијума може изазвати интерстицијални нефритис и развој бубрежне инсуфицијенције, а у неким случајевима и стварање циста у бубрезима.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Дијагностика хипокалемија

Хипокалемија се дијагностикује када је ниво К у плазми мањи од 3,5 mEq/L. Ако узрок није очигледан из анамнезе (нпр. лекови), неопходна је даља евалуација. Након искључивања ацидозе и других узрока интрацелуларног померања К, мере се нивои К у урину током 24 сата. Код хипокалемије, секреција К је обично мања од 15 mEq/L. Екстраренални губитак К или смањен унос К храном се примећује у случајевима хроничне необјашњиве хипокалемије, када је бубрежна секреција К < 15 mEq/L. Секреција > 15 mEq/L указује на бубрежни узрок губитка К.

Необјашњива хипокалемија са повећаном бубрежном секрецијом калијума и хипертензијом указује на тумор који лучи алдостерон или Лидлов синдром. Хипокалемија са повећаним бубрежним губитком калијума и нормалним крвним притиском указује на Бартеров синдром, али су могући и хипомагнезијемија, скривено повраћање и злоупотреба диуретика.

[ 8 ]

Третман хипокалемија

Симптоми хипокалемије, потврђени откривањем ниског нивоа серумских електролита, захтевају хитну корекцију електролитског баланса, будући да смањење серумског калијума за 1 ммол/л (у опсегу концентрација од 2-4 ммол/л) одговара смањењу његових укупних резерви у телу за 10%.

Постоје различити орални препарати калијума. Пошто изазивају гастроинтестиналну иритацију и повремено крварење, обично се дају у подељеним дозама. Течни калијум хлорид, када се даје орално, повећава ниво калијума у року од 1-2 сата, али се лоше подноси у дозама већим од 25-50 mEq због свог горког укуса. Филмски обложени препарати калијума су безбедни и боље се подносе. Гастроинтестинално крварење је ређе код микрокапсулираних препарата. Доступно је неколико препарата који садрже 8-10 mEq по капсули.

Код тешке хипокалемије која не реагује на оралну терапију или код хоспитализованих пацијената у активној фази болести, надокнаду калијума треба извршити парентерално. Пошто раствори калијума могу имати иритирајуће дејство на периферне вене, концентрација не би требало да пређе 40 mEq/L. Брзина корекције хипокалемије је ограничена периодом кретања калијума у ћелије; нормално, брзина примене не би требало да пређе 10 mEq/сат.

Код аритмија изазваних хипокалемијом, интравенски KCI треба давати брже, обично преко централне вене или истовремено користећи неколико периферних вена. KCI 40 mEq/h може се давати, али само уз ЕКГ праћење и праћење нивоа K у плазми на сваких сат времена. Раствори глукозе су непожељни јер повећање нивоа инсулина у плазми може довести до пролазног погоршања хипокалемије.

Код недостатка калијума са високим концентрацијама калијума у плазми, као што се види код дијабетичке кетоацидозе, интравенска примена калијума се одлаже док нивои калијума у плазми не почну да опадају. Чак и у случајевима тешког недостатка калијума, обично није потребно применити више од 100-120 mEq калијума у току 24 сата, осим ако се губитак калијума не настави. У случајевима хипокалемије и хипомагнезијемије, корекција дефицита калијума и магнезијума је неопходна како би се избегао континуирани губитак калијума путем бубрега.

Пацијентима који узимају диуретике није потребан константан унос К. Међутим, приликом узимања диуретика, неопходно је пратити ниво К у плазми, посебно код пацијената са смањеном функцијом леве коморе, који узимају дигоксин, у присуству дијабетес мелитуса, код пацијената са астмом који примају бета-агонисте. Триамтерен у дози од 100 мг орално једном дневно или спиронолактон у дози од 25 мг орално не повећавају излучивање К и могу их узимати пацијенти који развију хипокалемију, али који не могу одбити узимање диуретика. Уколико се развије хипокалемија, неопходна је надокнада К. Ако је ниво К мањи од 3 mEq/L, неопходна је орална примена KCI. Пошто смањење нивоа К у плазми за 1 mEq/L корелира са укупним дефицитом К у организму од 200-400 mEq, неопходан је унос од 20-80 mEq/дан током неколико дана да би се дефицит исправио. Приликом наставка исхране након дужег поста, може бити потребно узимати суплементе К током неколико недеља.

Хипокалемија на позадини узимања диуретика и Гителмановог синдрома је ретко изражена (од 3 до 3,5 ммол/л), а код пацијената који нису лечени дигиталисом, горе наведене промене ретко доводе до тешких компликација. Због истовременог губитка калијума урином и смањења резерви магнезијума, електролита који учествује у функционисању многих ензима који се јављају уз учешће аденозин трифосфата (АТП) и, сходно томе, учествују у регулацији кардиоваскуларног и нервног система, чак и благи степен хипокалемије треба кориговати. У овим ситуацијама, тактика лекара треба да буде усмерена на прекид узимања диуретика који штеде калијум (ако је могуће с обзиром на стање пацијента) или додатно прописивање диуретика који штеде калијум у комбинацији са применом препарата калијума. Дијета са ниским садржајем натријума (70-80 ммол/дан) такође помаже у смањењу тежине хипокалемије.

У случајевима теже и лоше кориговане хипокалемије, хомеостаза калијума се нормализује оралним давањем великих доза калијум хлорида у комбинацији са диуретицима који штеде калијум (амилорид, триамтерен или спиронолактон).

Лечење хипокалемије код метаболичке алкалозе подразумева употребу калијум хлорида, а у лечењу бубрежне тубуларне ацидозе - калијум бикарбоната. Интравенозна примена ових лекова је оправдана у случају тешке хипокалемије (концентрација калијума у серуму мања од 2,5 ммол/л и присуство клиничких знакова недостатка калијума - промене на електрокардиограму, мишићна слабост). Именовани препарати калијума се примењују интравенозно у дозама које обезбеђују унос калијума у концентрацији од 0,7 ммол/кг током 1-2 сата.

У случају тешке хипокалемије (серумски калијум испод 2,0 ммол/л) или развоја аритмије, доза примењеног калијума се повећава на 80-100 ммол/л. Треба имати на уму да је уношење калијума у периферну вену у дози већој од 60 ммол/л, чак и при малој брзини примене (5-10 ммол/х), изузетно болно. Ако је неопходна брза интравенска примена калијума, може се користити феморална вена. У развоју хитних стања, раствори калијума се примењују брзином која прелази израчунату брзину губитка калијума (од 20 до 60 ммол/х). Примењени калијум се у почетку дистрибуира у екстрацелуларној течности, а затим улази у ћелију. Интензивно лечење хипокалемије се прекида када степен хипокалемије више не представља претњу по живот пацијента. То се обично постиже применом око 15 ммол калијума за 15 минута. Након тога, недостатак калијума се спорије надокнађује уз стално праћење електрокардиограма и његовог нивоа у крвном серуму.