Еритема мигранс

Последњи месеци пролећа, лета и топле јесени су сезона активности многих инсеката, укључујући и иксодидне крпеље. Сходно томе, ово је такође време врхунца учесталости инфекција које преносе такви крпељи. Најчешћом таквом инфекцијом сматра се лајмска борелиоза, или крпељна борелиоза, или лајмска болест. Типичан знак ове патологије је еритем мигранс, кожна манифестација болести која се јавља у подручју уједа зараженог крпеља. Патоген продире у људску кожу са пљувачком инсекта. Инфекција се дијагностикује и лечи на одељењу за инфективне болести употребом антибиотика и симптоматске терапије. [ 1 ]

Епидемиологија

Еритема мигранс је заразна лезија коже која се јавља углавном након уједа инсекта који преноси борелиозу. Инфекција се веома брзо шири, па еритем има тенденцију брзог увећања.

Болест се развија без обзира на године, расу или пол особе. Већина случајева се јавља код људи између 21 и 60 година.

Најчешће место развоја еритема мигранс је горњи и доњи део трупа, глава и горњи екстремитети.

Миграторни еритем је почетна фаза борелиозе, која је ендемска у Сједињеним Државама, Аустралији, европским земљама и Сибиру. У великој већини случајева, болест се региструје током топле сезоне.

Први опис еритема мигранс направио је пре више од једног века лекар Афзелијус, а нешто касније др Липшуц. Међутим, суштина болести је разјашњена тек релативно недавно - 70-80 година ХХ века, када је узрочник изолован и описана инфекција борелиоза. До данас, еритем мигранс је практично повезан са овом инфекцијом и сматра се неком врстом индикатора Лајмске болести (други назив борелиозе).

Узроци миграционог еритема

Најчешћи узрочник еритема мигранс је спирохета из рода Borrelia, која је директно повезана са крпељима Ixodes. Заједно са пљувачком инсекта током уједа, спирохета улази у људска ткива. Карактеристични знаци се развијају на кожи на погођеном подручју.

Из зоне пенетрације, лимфним и крвним током, инфекција се шири на унутрашње органе, зглобове, лимфне чворове, нервни систем. Мртве спирохете ослобађају ендотоксичну супстанцу у ткива, што повлачи за собом низ имунопатолошких процеса.

Генерално, можемо навести два основна (најчешћа) узрока за развој еритема мигранс, а сви су последица напада гриња:

• Ујед зараженог крпеља Икодес даммини или пацифицус;
• Ујед крпеља усамљене звезде, или Амблиома америчка.

Крпељ може да „усиса“ кожу особе током шетње парком или шумом. Ови инсекти могу да живе у трави, на жбуњу и дрвећу, као и да их преносе птице, глодари и друге животиње. Преносиоци инфекције су прилично распрострањени: у нашој земљи се могу наћи готово свуда, посебно у летњој сезони. [ 2 ]

Фактори ризика

Главна група ризика за развој еритема мигранс може се описати као радници шумарских организација, ловци и рибари, људи који раде на вртним парцелама, у баштама и повртњацима, као и они који редовно посећују шумске плантаже ради сакупљања бобица и дивљег биља.

И туристи и обични туристи који воле да проводе слободно време ближе природи могу патити од уједа крпеља и развоја еритема мигранс. Стручњаци не саветују посећивање подручја могућих станишта инсеката без посебне потребе, а посебно у периоду од маја до јула. Ако ипак морате да идете у шуму, пожељно је бирати утабане стазе, без зарањања у шипражје. Иначе, крпељи су приметнији на светлијим одевним предметима.

Имунистичка одбрана особе је од великог значаја у развоју еритема мигранс. На позадини јаког имунитета, еритем се често не манифестује: међутим, то не значи да улазак узрочника борелиозе у ткива неће повући за собом инфекцију и даљи развој инфективно-инфламаторног процеса. [ 3 ]

Патогенеза

Инфективни агенс еритема мигранс најчешће је грам-негативна бактерија Borrelia spirochete, коју преносе заражени крпељи.

Обично у природи ови инсекти живе у шумским парковима, на обалама река и језера, у близини масовних травнатих и цветних плантажа. Особа је у стању да се зарази путем угриза: управо са овог места на кожи почиње развој еритема мигранс. Није битно колико брзо се крпељ уклања из тела: инфекција улази у тело одмах у тренутку угриза, заједно са пљувачком инсекта.

Током напада, гриња гриња гризе кожу, нарушавајући њен интегритет. Део патогена се таложи директно у рани, остатак се шири крвотоком и лимфним током по целом телу, задржавајући се у лимфним чворовима.

Мигрирајућа еритема се сматра недвосмисленим и типичним знаком почетка борелиозе, или Лајмске болести. Проширење клиничке слике са појавом мултиорганског захватања примећује се отприлике четири недеље након појаве еритема. Међутим, приближно 30% пацијената са борелиозом не показује мигрирајућу еритему. Специјалисти то приписују индивидуалним особеностима људског имунитета, као и количини инфилтриране инфекције и вируленцији бактерија.

Инфективни агенс продире у ткива, а у најдубље слојеве - захваљујући лимфним судовима. Развија се инфламаторни процес са алергијском компонентом. Ексудативни, пролиферативни процеси се јављају уз учешће ћелија заштитног и ретикуло-ендотелног система, лимфоцита и макрофага. Патоген је везан, јер га структуре перципирају као страни агенс. Истовремено се стимулише пролиферација ћелија, оштећење ткива у подручју уједа зараста.

Директно мигрирајућа еритема је последица прекомерне реакције кожне васкуларне мреже, инхибиције циркулације крви и повећаног притиска плазме на капиларне судове. Као резултат тога, одређена количина плазме се ослобађа у дермис, почиње едем, а развија се мрља која вири изнад здраве коже. Даље ка дермису долази до миграције Т-лимфоцита васкуларног система: они врше контролу над „непозваним гостима“ и уништавају преостали патоген. Еритема настаје из централне зоне уједа. У подручју првобитне лезије, инфламаторни одговор се смирује, а границе се настављају увећавати на рачун Т-лимфоцита и ћелијских структура дермиса. Мигрирајућа еритема има тенденцију центрифугалног повећања.

Симптоми миграционог еритема

На кожи на месту уједа се формира црвенкаста папула која се свакодневно повећава у пречнику („шири се“). Ово увећање може трајати од једне до неколико недеља. Дијаметрална величина мрље често прелази 50 мм. Како се папула увећава, централни део еритема постаје блед.

Слична реакција се јавља у подручју уједа: најчешће су погођени горњи труп, задњица и екстремитети. Границе мрље су обично спљоштене, без знакова љуштења. Патологија се готово никада не налази на плантарним и дланским површинама.

Хронични еритем мигранс је врста инфективне дерматозе коју изазивају борелије које су ушле у ткива након уједа крпеља. Неке жртве, поред еритема мигранса, имају и озбиљније манифестације болести, посебно менингитис.

Место уједа је обично љубичасто-црвенкаста мрља, која се појављује након одређеног временског периода након лезије. Патолошки елемент се брзо шири и добија овални, полукружни или прстенасти облик. Просечна величина мрље је 50-150 мм. По правилу, особу уједе само један инсект, тако да је мрља обично једна.

Субјективне сензације су углавном одсутне, нема притужби на позадини црвенила коже. Након неког времена, еритем мигранс постепено нестаје, често остављајући за собом необичан траг у облику пигментиране мрље, која се такође временом спљошти и осветљава.

Поједини пацијенти се могу жалити на пецкање, благи свраб и опште стање нелагодности. Уколико се придруже компликације, клиничка слика се проширује и допуњује новим релевантним симптомима. [ 4 ]

Први знаци

Крпељни еритем мигранс се обично јавља 3-30 дана након уједа крпеља. Међутим, у неким случајевима, период инкубације може трајати и до 90 дана.

Еритемско подручје има изглед ружичасте или црвенкасте мрље са папулом у подручју уједа инсекта. Формација има малу конвексност, обрис се стално повећава и мења. Када је додирнете, можете осетити благу топлину. Како се повећава, централна зона постаје светлија, еритем добија изглед прстена. Почетна фаза код појединачних пацијената може бити праћена благим сврабом, болним осећајем нелагодности.

Други позадински симптоми могу укључивати:

• Поремећаји спавања;
• Благо повећање температуре;
• Слабост, стални осећај умора;
• Главобоља, несвестица.

Фазе

Еритема мигранс код Лајмске болести има 3 фазе:

• Локализовано рано;
• Рано се распрострањено;
• Касно.

Између ране и касне фазе обично прође време без очигледних симптоматских манифестација.

Хајде да разложимо сваку од фаза посебно.

1. Миграциони еритем код борелиозе је основни рани симптом и јавља се код већине пацијената. Почетак његовог развоја је појава црвенкасте мрље попут папуле у пределу коже настале убодом крпеља. Знак се појављује око месец дана након уједа, али се може појавити и раније - чак и трећег или четвртог дана. Важно је да не знају сви пацијенти да их је напао инсект: многи то не схватају и стога у почетку не обраћају пажњу на црвенило. Временом се црвенило „шири“, формира се зона луценције између централног и периферног дела. Центар је понекад задебљан. Ако се не лечи, миграциони еритем се обично повлачи у року од око месец дана.
2. Дисеминовани рани стадијум показује знаке ширења патогена по целом телу. Након завршетка прве фазе и нестанка еритема мигранс, који није правилно лечен, на кожи се појављују бројни секундарни елементи у облику прстена, без збијеног централног дела. Поред тога, јављају се неуромиалгија и знаци слични грипу (општа нелагодност, укоченост потиљачних мишића и грозница). Такви симптоми понекад трају неколико недеља. Због неспецифичности клиничке слике, болест се често погрешно дијагностикује, па се лечење погрешно прописује. Код неких пацијената, поред горе наведених симптома, јављају се бол у лумбалном делу тела, диспепсија, бол у грлу, увећање слезине и лимфних чворова. Клиничка слика друге фазе еритема мигранс је често нестабилна и брзо се мења, али стални знаци су опште лоше здравље и губитак снаге, који трају прилично дуго - више од месец дана. Код неких пацијената постоји фибромиалгични синдром који карактерише раширени бол, умор. Одмах се знаци еритема мигранс на кожи могу поново појавити, али у блажој варијацији. Неуролошки поремећаји се придружују (око 15% случајева), претходећи развоју артритиса. Најчешће су такви поремећаји представљени лимфоцитним менингитисом, кранијалним неуритисом, радикулонеуропатијама. Миокардијални поремећаји (миоперикардитис, атриовентрикуларне блокаде) се примећују у мање од 10% случајева.
3. Уколико нема даљег лечења, еритем мигранс и инфективне лезије прелазе у следећу, касну фазу, која се развија неколико месеци или чак година након лезије коју преносе крпељи. Већина пацијената развија артритис, а зглобови постају отечени и болни. Могуће је формирање, па чак и руптура Бејкерових циста. Међу уобичајеним знацима болести су општа нелагодност, слабост, благо повећање температуре. У даљем одсуству терапије, развија се атрофија у облику хроничног акродерматитиса, полинеуропатије, енцефалопатије.

Обрасци

Еритема је абнормално црвенило коже или црвенкасти осип узрокован повећаним протоком крви у капиларе - и није у свим случајевима проблем последица уласка спирохете Borrelia у ткива. Еритема мигранс се категорише у неколико врста, а свака има своје специфичне знаке и узроке.

• Даријеов мигранс еритем је ретка и слабо схваћена болест. Манифестује се на позадини симптома погоршања латентне вирусне инфекције изазване Епштајн-Баровим вирусом. Патогенеза ове врсте еритема је још увек нејасна.
• Мигрирајућа еритема нодозум је специфична врста инфламаторног процеса у масном ткиву (паникулитис), који се карактерише појавом опипљивих болних поткожних чворића црвенкасте или љубичасто-црвене нијансе, чешће у потколеницама. Патологија настаје као резултат изазивања системске болести стрептококном инфекцијом, ентероколитисом и саркоидозом.
• Некролитички еритем мигранс је изазван развојем глукагонома, који настаје из α-ћелија панкреаса код пацијената са дијабетес мелитусом. Патологија се манифестује цикличним еритематозним осипом са површинским пликовима на ивицама, праћеним осећајем свраба или пецкања. Хистолошким прегледом се утврђује некроза горњих епидермалних слојева са отоком и некротизованим кератиноцитима.
• Еритема мигранс Афцелијус Липшуц је најчешћи тип патологије, што је почетна фаза у развоју крпељне борелиозе (лајмске болести).
• Гамелов мигранс еритем је специфичан кожни осип, сврбеж, пругаст, венчићаст, који се јавља на позадини онколошких процеса у телу. Еритем има изглед стотина прстенастих елемената који подсећају на уртикарију, али су расути по целом торзу. Често је мрља слична посекотини дрвета или тигровој кожи. Главна карактеристика болести је брза промена обриса, што у потпуности оправдава назив миграторног (променљивог) црвенила.

Компликације и посљедице

Еритема мигранс најчешће нестаје око месец дана од појаве (понекад после неколико месеци). На кожи остају пролазне љуштеће, пигментисане мрље. Неко време пацијент ће осећати благи свраб, утрнулост и смањену осетљивост на бол.

Ако се еритем мигранс не лечи или се лечи неправилно, патологија се трансформише у хронични облик: растући инфламаторни процес доприноси развоју атрофичних и дегенеративних поремећаја - пре свега у нервном систему. Пацијенти почињу да имају проблема са спавањем, пажња и памћење се погоршавају, јавља се емоционална лабилност, стални осећај анксиозности. Пошто су такве реакције последица демијелинизације нервних влакана, пацијент напредује енцефаломијелитис, развија се енцефалопатија са епилептичним нападима. Могу бити погођени кранијални живци (оптички, вестибулокохлеарни). Патолошки симптоми су тинитус, вртоглавица, смањена оштрина вида, изобличење визуелне перцепције. Са даљим оштећењем кичмене мождине, поремећена је осетљивост и јавља се утрнулост у било ком од пршљенских одељења.

Дијагностика миграционог еритема

Дијагнозу еритема мигранс поставља лекар инфективних болести, узимајући у обзир информације добијене прегледом и разговором са пацијентом. У већини случајева, визуелни преглед је довољан за постављање дијагнозе, посебно у случају доказаног убода крпеља. У раној фази, лабораторијска дијагноза није толико информативна, јер се еритем мигранс открива пре него што се појаве позитивни резултати серолошких тестова. [ 5 ]

Да би се потврдила заразна природа болести, врше се анализе крви (антитела на борелије, имунотестаз или ЕЛИСА). Студија се сматра позитивном ако се открију следећи индикатори:

• IgM према Borrelia је 1:64 или више;
• IgG према борељији је 1:128 или више.

Такве студије нису увек индикативне, па се спроводе више пута, са одређеним временским интервалом.

У подручјима ендемским за Лајмску болест, многи пацијенти се јављају лекарима због сличних симптома болести, али без доказа о миграцијској еритеми. Код таквих особа, повишен титар IgG у односу на нормалан титар IgM може указивати на прошлу инфекцију, али не и на акутну или хроничну инфекцију. Такви случајеви могу довести до продужене и непотребне терапије антибиотицима ако се погрешно протумаче.

Инструментална дијагностика обухвата микроскопију различитих биоматеријала: крви, цереброспиналне течности, лимфе, интраартикуларне течности, узорака биопсије ткива итд. Тестови културе су релативно ретки, јер је клијање култура борелиозе прилично радно интензиван и дуготрајан процес.

Ако нема осипа у облику еритема мигранс, постаје теже поставити тачну дијагнозу.

Диференцијална дијагноза

У зависности од клиничких манифестација, еритем мигранс се често мора разликовати од других болести:

• Акутна респираторна инфекција;
• Ружичасти шиндра;
• Оток еритематозног типа;
• Алергијски процес као одговор на ујед инсекта.

У јужноамеричким државама и на атлантској обали, уједи инсеката Amblyomma americanum могу изазвати осип сличан еритему мигранс праћен неспецифичним системским знацима. Међутим, развој борелиозе у овој ситуацији је искључен.

Третман миграционог еритема

Пацијенти са умереним или компликованим током еритема мигранс примају се на Одељење за инфективне болести ради стационарног лечења. Благи случајеви могу се лечити амбулантно.

За неутрализацију инфективног агенса болести користе се антибиотици тетрациклинске групе или полусинтетски пеницилини (ињекције и интерна примена лекова). Код хроничног еритема мигранс, прикладно је користити цефалоспоринске лекове најновије генерације (посебно цефтриаксон ). [ 6 ]

Обавезно је спровести и симптоматску терапију:

• Детоксикациони третман, корекција ацидобазне равнотеже (примена раствора глукозе и соли);
• Лечење против едема (примена диуретика у облику Фуросемида, Реоглумана).

За оптимизацију капиларне циркулације крви у ткивима прописати:

• Кардиоваскуларни лекови ( Кавинтон, Трентал, Инстенон);
• Антиоксиданти (токоферол, аскорбинска киселина, актовегин );
• Ноотропни лекови, витамини Б групе;
• Лекови против болова и антиинфламаторни лекови ( индометацин, парацетамол, мелоксикам);
• Средства која оптимизују неуромускуларне процесе (Просерин, Дистигмин).

Лечење је дуготрајно, прописује га лекар индивидуално.

Превенција

Основне методе спречавања еритема мигранс су исте као и оне за спречавање инфекције борелиозом.

Потребно је обратити пажњу на правилан избор одеће приликом одласка на посао или одмора на отвореном, шетње парком или шумским појасом. Обавезно је користити покривало за главу, било да је то шешир, панама или шал. Одећу је боље одабрати светлих боја, са дугим рукавима. Оптимално је ако ће манжетне у пределу руку и потколеница бити густе, на еластичној траци. Ципеле треба да буду затворене.

На одећи и отвореним деловима тела (искључујући лице) препоручује се наношење посебних репелената - спољних препарата који одбијају инсекте, укључујући и крпеље.

Када се вратите кући - после шетње, одмора или после радне смене - требало би пажљиво да прегледате одећу, тело и косу да ли има крпеља.

Такође је неопходно знати основна правила за уклањање инсекта, ако он продре у тело. Крпеља треба чврсто ухватити на нивоу његовог продирања у кожу, користећи чисте пинцете, или једноставно чистим прстима држати инсекта под правим углом, увити га и извући. Место уједа треба третирати антисептичким раствором (на пример, било којим лосионом на бази алкохола, вотком итд.). Пожељно је крпеља ставити у чисту теглу и однети га у најближу санитарно-епидемиолошку станицу (СЕС) ради процене вероватноће инфекције. Ако нема могућности да се инсект прегледа, он се спаљује.

Настала рана се редовно прегледа и мери телесна температура током четири недеље. Ово је неопходно како би се благовремено открили први знаци патологије. Обраћање лекару треба да постане обавезно ако се на погођеном подручју открију следећи симптоми:

• Црвенило са јасно означеним контурама, са пречником од 30 мм или више;
• Бол у глави, вртоглавица непознатог порекла;
• Бол у лумбалном делу леђа;
• Повећање температуре изнад 37,4°C.

Неки стручњаци препоручују профилактичку примену антибиотика (пеницилин, тетрациклин, цефалоспорини) након уједа крпеља:

• У року од пет дана ако је антибиотска терапија започета од првог дана уједа;
• У року од 14 дана ако је прошло три или више дана од уједа.

Самостално давање антибиотика је неприхватљиво: лекове прописује лекар заразне болести на основу сумњи и симптома.

Прогноза

Прогноза за живот је повољна. Међутим, ако се не лечи, болест може постати хронична, са даљим оштећењем нервног система, зглобова, са смањеном радном способношћу и инвалидитетом. У многим случајевима, пацијенти морају да ограниче своју професионалну активност, ако је праћена прекомерним оптерећењем погођених органа.

Савремени приступ лечењу еритема мигранс увек претпоставља сложен ефекат: управо под таквим условима можемо говорити о највећој ефикасности и повољној прогнози за пацијенте.