Лајмска болест (лајмска борелиоза)

Лајмска болест (крпељна борелиоза, системска крпељна борелиоза, Лајмска борелиоза) је инфламаторна болест коју изазивају спирохете, а преносе крпељи; карактеришу је ране кожне лезије и хронични миграторни еритем (ХМЕ), након чега се, недељама и месецима након инфекције, могу развити патолошке промене у нервном систему, срцу и зглобовима. Дијагноза Лајмске болести је у почетку клиничка, али се може користити детекција титара антитела током болести и опоравка. Лечење Лајмске болести врши се антибиотицима као што је доксициклин или, у тешким случајевима, цефтриаксон.

МКБ-10 кодови

• А69.2. Лајмска болест. Еритема хронични мигранс узрокован Боррелиа бургдорфери.
• Л90.4. Хронични атрофични акродерматитис.
• М01.2. Артритис код Лајмске болести.

Шта узрокује Лајмову болест?

Лајмска болест (лајмска борелиоза) је идентификована 1975. године, када је пријављен већи број случајева у области Олд Лајм, Конектикат. Од тада се јавља у 49 држава у Сједињеним Државама, посебно у облику жаришних епидемија на североисточној обали од Масачусетса до Мериленда, у Висконсину, Минесоти, Калифорнији и Орегону. Такође је позната у Европи и налази се у бившем Совјетском Савезу, Кини и Јапану. Људи обично оболевају лети или почетком јесени, без обзира на пол и старост, иако већина случајева погађа децу и младе који живе у шумовитим подручјима.

Лајмску борелиозу преноси Ixodes scapularis, јеленски крпељ. У Сједињеним Државама, природни резервоар инфекције су углавном белоноги мишеви, који су примарни резервоар и преферирани домаћин за нимфе и ларве крпеља. Јелени су домаћини одраслих крпеља, али не преносе борелије. Други сисари (као што су пси) могу бити случајни домаћини и могу развити Лајмску болест. У Европи, овце су домаћини, али се никада не разбољевају.

Б. бургдорфери улазе у кожу на месту уједа крпеља. Након периода инкубације од 3 до 32 дана, шире се по кожи око уједа путем лимфних путева (регионална лимфаденопатија) или путем крвотока до других органа и делова коже. Релативно мали број организама у ткивима сугерише да је већина клиничких манифестација болести повезана са имунолошким одговором домаћина, а не са штетном улогом организама.

Који су симптоми Лајмске болести?

Лајмска болест има три фазе: рану локализовану, рану дисеминовану и касну. Ране и касне фазе су обично одвојене асимптоматским периодом.

Хронични миграторни еритем (ХМЕ) је најважнија клиничка карактеристика Лајмске болести, која почиње код 75% пацијената појавом црвене мрље или папуле, обично на проксималним деловима екстремитета или на трупу (посебно на бутинама, задњици и пазуху), између 30. и 32. дана након уједа крпеља. Ова формација се увећава (до 50 цм у пречнику), често постајући бледа у центру. У половини случајева, многе сличне кожне лезије се појављују убрзо након прве мрље, али су мање и без централне индурације. Култивација биопсијског материјала из ових секундарних лезија може бити позитивна и указивати на дисеминацију инфекције. Хронични миграторни еритем обично траје неколико недеља; током периода опоравка, осип може брзо проћи. Промене на слузокожи се не примећују.

Симптоми ране дисеминоване лајмске болести почињу неколико дана до недеља након почетних лезија, како се бактерије шире по целом телу. Континуирана лајмска болест (КМБ) најчешће је праћена (понекад јој претходи неколико дана) комплексом симптома сличним грипу који укључује слабост, малаксалост, грозницу, главобољу, укоченост врата, мијалгије и артралгије. Пошто су симптоми лајмске болести често неспецифични, дијагноза се не поставља увек; неопходан је висок индекс сумње. Франков артритис је редак у овој фази. Мање чести су бол у леђима, мучнина и повраћање, бол или гребање у грлу, лимфаденопатија и увећана слезина. Већина симптома се јавља и нестаје, осим слабости и малаксалости, који трају недељама. Неки пацијенти развијају симптоме фибромијалгије. Мање тешке лезије могу се појавити на истим местима пре напада артритиса. Тешко неуролошко оштећење се развија код приближно 15% пацијената у року од неколико недеља или месеци од КМБ (често пре артритиса).

Неуролошки симптоми Лајмске болести развијају се код приближно 15% пацијената, током недеља до месеци на позадини еритема мигранс. Обично трају неколико месеци и нестају без трага. Најчешће примећени - појединачно и у различитим комбинацијама - су лимфоцитни менингитис (плеоцитоза у ЦСФ око 100/мцл), менингоенцефалитис, неуритис кранијалних живаца (посебно Белова парализа, понекад билатерална), сензорна или моторна радикулонеуропатија.

Миокардијална дисфункција се примећује код 8% пацијената неколико недеља након појаве хроничног миграторног еритема. Састоји се од симптома атриовентрикуларног блока променљиве тежине (степен 1, Венкебахов блок, степен 3), ређе миоперикардитиса са смањењем ејекционе фракције леве коморе и кардиомегалије.

Код нелечених пацијената, касна фаза почиње месецима до годинама након појаве болести. Артритис се јавља код око 60% пацијената са хроничним еритемом мигранс у року од неколико недеља или месеци након његовог почетка, али понекад и касније - до 2 године. Интермитентни оток и бол у неким великим зглобовима, посебно колену, обично се понављају током неколико година. Оток је израженији од бола; зглоб је врућ, понекад црвен. Могу се формирати и пући Бејкерове цисте. Симптоми Лајмске болести као што су слабост, малаксалост и блага грозница који прате хронични еритем мигранс могу претходити или пратити погоршања артритиса. Хронични артритис колена (више од 6 месеци) развија се код 10% пацијената. Друге касне (годинама касније) последице укључују хронични атрофични акродерматитис, који реагује на антибиотску терапију, и хроничне неуролошке поремећаје као што су полинеуропатија, енцефалопатија, оштећење памћења и поремећаји спавања.

Како се дијагностикује Лајмска болест?

Изолација патогена из ткива или телесних течности је ретка; морају се користити за дијагностиковање других патогена. Детекција титара антитела током акутне фазе болести и током реконвалесценције је од дијагностичке вредности. Позитиван титар треба потврдити Western blot-ом. Међутим, сероконверзија може бити касна (>4 недеље) или понекад одсутна. Позитиван титар IgG антитела може указивати на претходну инфекцију. PCR тестирање цереброспиналне течности и синовијалне течности је често позитивно када су ове структуре захваћене. Дијагноза зависи од резултата оба теста и присуства типичних клиничких података. Класични еритем је индикативан за Лајмску болест ако су присутни и други подаци (недавни ујед крпеља, боравак у ендемском подручју, типични системски симптоми).

У одсуству осипа, дијагноза је тешка јер други симптоми Лајмске болести могу бити одсутни. Претходно дисеминована фаза може имитирати јувенилни РА код деце, реактивни артритис, атипични РА код одраслих. Ове болести се могу искључити у одсуству јутарње укочености, поткожних чворића, иридоциклитиса, мукозних лезија, реуматоидног фактора, антинуклеарних антитела. Лајмска болест, која се манифестује мишићно-скелетним, грипоподобним синдромом лети, може подсећати на ерлихиозу, крпељну рикетсиозу. Одсуство леукопеније, тромбоцитопеније, повишених трансаминаза и укључивања телади у неутрофиле омогућава нам да утврдимо Лајмску болест. У неким случајевима, наиме, код миграторног полиартритиса са ЕКГ променама (продужење PQ интервала) или хореје (као манифестација менингоенцефалитиса), диференцијална дијагноза укључује акутну реуматску грозницу. Шумови на срцу се ретко чују код Лајмске болести и нема доказа о претходној стрептококној инфекцији.

У касној фази, аксијални скелет није захваћен, за разлику од спондилоартропатије са захваћеношћу периферних зглобова. Лајмска болест може изазвати Белову парализу, фибромијалгију, синдром хроничног умора и може имитирати лимфоцитски менингитис, периферне неуропатије и сличне синдроме ЦНС-а.

У ендемским подручјима, многи пацијенти са артралгијом, хроничним умором, тешкоћама у концентрацији или другим поремећајима могу се посумњати да имају Лајмску болест. Упркос одсуству историје еритема или других симптома ране локализоване или дисеминоване болести, ови пацијенти су заиста болесни. Код таквих пацијената, пораст титра IgG антитела указује на прошлу изложеност, али не и на перзистентну инфекцију, а то често доводи до продужене и узалудне терапије антибиотицима.

Како се лечи Лајмска болест?

Антибактеријски третман лајмске болести је ефикасан у свим фазама болести, али је најефикаснији у раним фазама. У каснијим фазама, антибиотици могу елиминисати бактерије код већине пацијената, али неки пацијенти и даље имају перзистентне симптоме артритиса. Лајмска болест код деце се лечи слично, али доксициклин треба избегавати код деце млађе од 8 година; педијатријске дозе се заснивају на телесној тежини. Трајање лечења није одређено у клиничким испитивањима, а подаци из литературе су недоследни.

Антибиотски третман лајмске болести код одраслих

Рана Лајмска болест

• Амоксицилин 500 мг 3 пута дневно орално током 10-21 дана или 1 г орално сваких 8 сати (неки стручњаци препоручују додавање пробенецида 500 мг орално 3 пута дневно; ово није неопходно ако је амоксицилин прописан према најновијем режиму)
• Доксициклин орално 2 пута дневно током 10-21 дана
• Цефуроксим аксетил 500 мг орално 2 пута дневно током 10-21 дана
• Азитромицин, 500 мг орално једном дневно током 7 дана (мање ефикасан од других режима)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Неуролошки симптоми

• Белова парализа (без других неуролошких манифестација)
• Доксициклин као за рани облик менингитиса (са или без радикуларне неуропатије или енцефалитиса)
• Цефтриаксон 2,0 г интравенозно једном дневно током 14-28 дана
• Бензилпеницилин 5 милиона јединица интравенозно сваких 6 сати током 14-28 дана
• Доксициклин 100 мг орално 2 пута дневно током 14-28 дана
• Хлорамфеникол 500 мг орално или интравенозно 4 пута дневно током 14-28 дана

У случају оштећења срца

• Цефтриаксон 2 г интравенозно једном дневно током 14-28 дана
• Пеницилин Г 20 милиона јединица интравенозно једном дневно током 14-28 дана
• Доксициклин 100 мг орално 2 пута дневно током 21 дана (за умерени кардитис са срчаним блоком првог степена - PQ мање од 30 секунди, нормална вентрикуларна функција)
• Амоксицилин 500 мг орално 3 пута дневно или 1 г орално сваких 8 сати током 21 дана (за умерени кардитис са срчаним блоком првог степена - PQ мање од 30 секунди, нормална вентрикуларна функција)

Артритис

• Амоксицилин 500 мг перорално 4 пута дневно или 1 г перорално сваких 8 сати и пробенецид 500 мг перорално 4 пута дневно током 30 дана (ако нема неуролошких проблема)
• Доксициклин 100 мг орално 2 пута дневно током 30 дана (ако нема неуролошких лезија)
• Цефтриаксон 2,0 г интравенозно једном дневно током 14-28 дана
• Пеницилин Г 20 милиона јединица интравенозно једном дневно током 14-28 дана

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Хронични атрофични акродерматитис

• Амоксицилин 1 г орално једном дневно током 30 дана
• Доксициклин 100 мг орално 2 пута дневно током 30 дана (ако нема неуролошких лезија)

1. Труднице могу примати амоксицилин 500 мг/кг 3 пута дневно током 21 дана. Није потребно лечење трудницама које су серопозитивне, али асимптоматске.
2. Без неуролошких, срчаних или зглобних обољења. За рану лајмску болест ограничену на еритем симплекс мигранс, довољно је 10 дана. Оптимално трајање терапије није познато. Не постоје контролисана клиничка испитивања дужа од 4 недеље за било које неуролошке манифестације лајмске болести.

Симптоматско лечење лајмске болести заснива се на употреби НСАИЛ лекова. Потпуна срчана блокада може захтевати вештачки пејсмејкер. Ако постоји значајан излив у зглобу колена, течност се аспирира из њега; препоручује се употреба штака. Ако је антибиотска терапија неефикасна код артритиса колена, артроскопска синовектомија може дати добре резултате.

[ 8 ], [ 9 ]

Како спречити Лајмску болест?

Лајмска болест се може спречити избегавањем уједа крпеља у ендемским подручјима. Нимфе јеленских крпеља које инфицирају људе су веома мале и тешко их је видети. Када се једном нађе на кожи, крпељ се храни крвљу неколико дана. B. burgdorferi се преноси када крпељ остане на месту уједа дуже од 36 сати, што га чини изузетно важним пронаћи и уклонити.

Једнократна орална доза доксициклина од 200 мг смањује ризик од развоја Лајмске болести, али многи лекари не препоручују овај третман или га резервишу за пацијенте са познатом зараженошћу крпељима. Ако се зна да је дошло до уједа, пацијенту треба упутити да прати место уједа и да потражи медицинску помоћ ако се појави осип; много је теже одлучити шта учинити са пацијентом који нема познату историју уједа.

Вакцине су неефикасне и стога су повучене из продаје.