Дисфункционално крварење из материце код жена

Дисфункционално крварење из материце (ДУБ, абнормално крварење из материце) је регулаторно крварење узроковано дисфункцијом једне од карика у неурохуморалној регулацији менструалне функције. То је патолошко крварење из гениталног тракта, које није повезано са органским лезијама органа укључених у менструални циклус. Потребно је обратити пажњу на релативну природу ове дефиниције, на извесну конвенционалност исте. Прво, сасвим је могуће мислити да се органски узроци крварења из материце не могу идентификовати постојећим дијагностичким методама, а друго, лезије ендометријума примећене код ДУБ-а не могу се сматрати ништа друго до органским.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епидемиологија

Најчешће се јавља код жена старијих од 45 година (>50% случајева) и код адолесцената (20% случајева).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Узроци дисфункционално крварење из материце

Дисфункционално крварење из материце је најопштији термин за абнормално крварење из материце.

Главни разлог је повећана производња естрогена и смањена производња прогестерона. Повећана производња естрогена може довести до ендометријалне хиперплазије. У овом случају, ендометријум се неравномерно одбацује, што доводи до обилног или продуженог крварења. Ендометријална хиперплазија, посебно атипична аденоматозна хиперплазија, предиспонира развој рака ендометријума.

Код већине жена, дисфункционално крварење из материце је ановулаторно. Ановулација је обично секундарна, као што је код синдрома полицистичних јајника, или идиопатска; хипотиреоидизам може повремено изазвати ановулацију. Код неких жена, дисфункционално крварење из материце може бити ановулаторно упркос нормалном нивоу гонадотропина; узроци таквог крварења су идиопатски. Око 20% жена са ендометриозом има дисфункционално крварење из материце непознатог порекла.

[ 10 ]

Симптоми дисфункционално крварење из материце

Крварење се може јавити чешће од типичне менструације (мање од 21 дан - полименореја). Продужење саме менструације или повећан губитак крви (>7 дана или >80 мл) назива се менорагија или хиперменореја, појава честог, неправилног крварења између менструација - метрорагија.

Дисфункционално крварење из материце, у зависности од времена настанка, дели се на јувенилно, репродуктивно и климактерично. Дисфункционално крварење из материце може бити овулаторно и ановулаторно.

Овулаторно крварење карактерише очување двофазног циклуса, али са поремећајем ритмичке производње оваријалних хормона типа:

• Скраћивање фоликуларне фазе. Чешће се јавља током пубертета и менопаузе. Током репродуктивног периода могу бити узроковани инфламаторним болестима, секундарним ендокриним поремећајима и вегетативном неурозом. У овом случају, интервал између менструација се смањује на 2-3 недеље, а менструација се јавља као хиперполименореја.

Приликом испитивања оваријалног ТФД-а, пораст ректалне температуре (РТ) изнад 37°C почиње 8.-10. дана циклуса, цитолошки брисеви указују на скраћивање 1. фазе, хистолошки преглед ендометријума даје слику секреторних трансформација његовог типа инсуфицијенције 2. фазе.

Терапија је првенствено усмерена на отклањање основне болести. Симптоматски третман - хемостатски (викасол, дицинон, синтоцинон, препарати калцијума, рутин, аскорбинска киселина). У случају обилног крварења - орални контрацептиви (неовлон, овидон) према контрацептивној (или почетно хемостатској - до 3-5 таблета дневно) шеми - 2-3 циклуса.

• Скраћивање лутеалне фазе често карактерише појава обично малог крвавог исцедка пре и после менструације.

Према ТФД јајника, повећање ректалне температуре након овулације примећује се само 2-7 дана; цитолошки и хистолошки открива се инсуфицијенција секреторних трансформација ендометријума.

Лечење се састоји у прописивању лекова за жуто тело - гестагена (прогестерон, 17-ОПК, дуфастон, утерозхестан, норетистерон, норколут).

• Продужење лутеалне фазе (перзистенција жутог тела). Јавља се када је хипофиза дисфункционална, често повезана са хиперпролактинемијом. Клинички се може изразити као благо кашњење менструације праћено хиперполименорејом (мено-, менометрорагија).

ТФД: продужење пораста ректалне температуре након овулације на 14 дана или више; хистолошки преглед стругања материце - недовољна секреторна трансформација ендометријума, стругање је често умерено.

Лечење почиње стругањем слузокоже материце, што зауставља крварење (прекид текућег циклуса). Затим - патогенетска терапија агонистима допамина (парлодел), гестагенима или оралним контрацептивима.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ановулаторно крварење

Ановулаторно дисфункционално крварење из материце, које карактерише одсуство овулације, је чешће. Циклус је једнофазни, без формирања функционално активног жутог тела, или нема цикличности.

Током пубертета, лактације и пременопаузе, често јављани ановулаторни циклуси могу бити непраћени патолошким крварењем и не захтевају патогенетску терапију.

У зависности од нивоа естрогена које производе јајници, разликују се ановулаторни циклуси:

1. Са недовољним сазревањем фоликула, који потом пролази кроз обрнути развој (атрезија). Карактерише га продужени циклус праћен оскудним, продуженим крварењем; често се јавља код малолетника.
2. Дуготрајна перзистенција фоликула (хеморагична метропатија Шредера). Зрели фоликул не овулира, настављајући да производи естрогене у повећаним количинама, жуто тело се не формира.

Болест се често карактерише обилним, продуженим крварењем до три месеца, чему може претходити кашњење менструације до 2-3 месеца. Чешће се јавља код жена старијих од 30 година са истовременим хиперпластичним процесима циљних органа репродуктивног система или у раној пременопаузи. Прати је анемија, хипотензија и дисфункција нервног и кардиоваскуларног система.

Диференцијална дијагностика: РТ - једнофазна, колпоцитологија - смањен или повећан естрогени утицај, ниво Е2 у серуму вишесмерни, прогестерон - оштро смањен. Ултразвук - линеаран или оштро задебљан (више од 10 мм) хетерогени ендометријум. Хистолошки преглед открива усклађеност ендометријума са почетком фоликуларне фазе циклуса или његову изражену пролиферацију без секреторних трансформација. Степен пролиферације ендометријума варира од жлездане хиперплазије и ендометријалних полипа до атипичне хиперплазије (структурне или ћелијске). Тешка ћелијска атипија се сматра преинвазивним ендометријалним карциномом (клинички стадијум 0). Све пацијенткиње са дисфункционалним крварењем из материце у репродуктивном добу пате од неплодности.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Дијагностика дисфункционално крварење из материце

Дијагноза дисфункционалног крварења из материце је дијагноза искључивања и може се размотрити код пацијенткиња са необјашњивим вагиналним крварењем. Дисфункционално крварење из материце треба разликовати од поремећаја који узрокују такво крварење: трудноћа или поремећаји повезани са трудноћом (нпр. ванматерична трудноћа, спонтани побачај), анатомски гинеколошки поремећаји (нпр. фиброиди, рак, полипи), страна тела у вагини, запаљенски процеси (нпр. цервицитис) или поремећаји хемостатског система. Ако пацијенткиње имају овулаторно крварење, треба искључити анатомске промене.

Анамнеза и физички преглед фокусирају се на откривање знакова упале и тумора. За жене репродуктивног доба, неопходан је тест на трудноћу. Уколико постоји обилно крварење, одређују се хематокрит и хемоглобин. Такође се испитује ниво ТГГ. Трансвагинална ултрасонографија се изводи ради откривања анатомских промена. Да би се утврдило ановулаторно или овулаторно крварење, одређују се нивои серумског прогестерона; ако је ниво прогестерона 3 нг/мл или више (9,75 нмол/л) током лутеалне фазе, претпоставља се да је крварење овулаторно. Да би се искључила ендометријална хиперплазија или рак, неопходно је извршити биопсију ендометријума код жена старијих од 35 година, у случају гојазности, у случају синдрома полицистичних јајника, у присуству овулаторног крварења, нередовне менструације која указује на присуство хроничног ановулаторног крварења, са дебљином ендометријума већом од 4 мм, са сумњивим ултразвучним подацима. Код жена без горе наведених ситуација са дебљином ендометријума мањом од 4 мм, укључујући пацијенте са нередовним менструалним циклусом, које имају скраћен период ановулације, даље испитивање није потребно. Код пацијената са атипичном аденоматозном хиперплазијом неопходно је извршити хистероскопију и одвојену дијагностичку киретажу.

Тестови који се користе за искључивање узрока ановулаторног крварења:

• Хумани хорионски гонадотропин (хЦГ).
• Комплетна крвна слика.
• Папа тест.
• Преглед ендометријума.
• Функционални тестови штитне жлезде и пролактина.
• Тестови функције јетре.
• Коагулограм.
• Друге хормонске студије.
• Хистолошке студије.
• Код гојазних пацијенткиња и са сумњом на рак јајника или материце, фиброиде материце, врши се ултразвук карличних органа.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Третман дисфункционално крварење из материце

У присуству ановулаторног дисфункционалног крварења из материце, најефикаснија употреба оралних контрацептива је. За обилно крварење, орални контрацептиви се могу прописати по следећем режиму: 1 таблета 4 пута дневно током 3 дана; затим 1 таблета 3 пута дневно током 3 дана; затим 1 таблета 2 пута дневно током 3 дана; затим 1 таблета 1 пут дневно. За веома обилно крварење, естрогени се могу прописати у дози од 25 мг интравенозно сваких 6-12 сати док се крварење не смањи. Након што се крварење смањи, треба прописати комбинацију оралних контрацептива естроген-прогестин током 3 месеца како би се спречио рецидив.

Ако пацијенткиње имају контраиндикације за употребу естрогена или ако се нормална менструација не настави након 3 месеца терапије оралним контрацептивима и трудноћа није жељена, прописује се прогестин (на пример, медроксипрогестерон 510 мг једном дневно орално током 10-14 дана сваког месеца). Ако пацијенткиња жели да затрудни и крварење није обилно, кломифен 50 мг орално се прописује од 5. до 9. дана менструалног циклуса ради индукције овулације.

Ако дисфункционално крварење из материце не реагује на хормонску терапију, неопходна је хистероскопија са одвојеном дијагностичком киретажом. Може се извршити хистеректомија или аблација ендометријума.

Аблација ендометријума је алтернатива за пацијенткиње које желе да избегну хистеректомију или које нису кандидаткиње за већу операцију.

У присуству атипичне аденоматозне ендометријалне хиперплазије, медроксипрогестерон ацетат се прописује у дози од 20-40 мг орално једном дневно током 36 месеци. Уколико поновљена интраутерина биопсија покаже побољшање стања ендометријума код хиперплазије, прописује се циклични медроксипрогестерон ацетат (5-10 мг орално једном дневно током 10-14 дана сваког месеца). Уколико се жели трудноћа, може се прописати кломифен цитрат. Уколико биопсија не покаже ефекат лечења хиперплазије или се примети прогресија атипичне хиперплазије, треба извршити хистеректомију. Код бенигне цистичне или аденоматозне ендометријалне хиперплазије, треба прописати циклични медроксипрогестерон ацетат; биопсија се понавља након приближно 3 месеца.