Дијабетичка ретинопатија

Дијабетичка ретинопатија је микроангионатис са примарним захватањем прекапиларних артериола, капилара и посткапиларних венула са могућим захватањем крвних судова већег калибра. Ретинопатија се манифестује микроваскуларном оклузијом и цурењем. Клинички, дијабетичка ретинопатија може бити:

• позадина (непролиферативна), код које је патологија ограничена интраретинално;
• пролиферативни, у коме се патологија шири преко површине мрежњаче или изван ње;
• препролиферативни, карактерише га неизбежни пролиферативни облик.

Дијабетес мелитус је чест метаболички поремећај који карактерише продужена хипергликемија различитог степена тежине, која се развија секундарно услед смањења концентрације и/или дејства ендогеног инсулина. Дијабетес мелитус може бити инсулин-зависан или инсулин-независан, иначе дефинисан као дијабетес типа 1 или типа 2. Дијабетичка ретинопатија је чешћа код дијабетеса типа 1 (40%) него код дијабетеса типа 2 (20%) и водећи је узрок слепила код особа старости од 20 до 65 година.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Фактори ризика за дијабетичку ретинопатију

Трајање дијабетес мелитуса је важно. Када се дијабетес открије код пацијената млађих од 30 година, вероватноћа развоја дијабетичке ретинопатије након 10 година је 50%, а након 30 година - 90% случајева. Дијабетичка ретинопатија се ретко манифестује у првих 5 година дијабетес мелитуса и током пубертета, али се јавља код 5% пацијената са дијабетес мелитусом типа 2.

Недовољна контрола над метаболичким процесима у организму је прилично чест узрок развоја и прогресије дијабетичке ретинопатије. Трудноћа често доприноси брзој прогресији дијабетичке ретинопатије. Предиспонирајући фактори такође укључују недовољну контролу основне болести пре трудноће, нагло започето лечење у раним фазама трудноће и развој прееклампсије и дисбаланса течности. Артеријска хипертензија са недовољном контролом доводи до прогресије дијабетичке ретинопатије и развоја пролиферативне дијабетичке ретинопатије код дијабетес мелитуса типа 1 и 2. Акутна нефропатија доводи до погоршања тока дијабетичке ретинопатије. Насупрот томе, лечење патологије бубрега (на пример, трансплантација бубрега) може бити праћено побољшањем стања и добрим резултатом након фотокоагулације. Други фактори ризика за дијабетичку ретинопатију су пушење, гојазност и хиперлипидемија.

Предности интензивне метаболичке контроле

• Одлагање развоја дијабетичке ретинопатије, али не и спречавање истог.
• Успоравање прогресије латентне дијабетичке ретинопатије.
• Смањење брзине преласка препролиферативне дијабетичке ретинопатије у пролиферативну.
• Смањење учесталости макуларног едема.
• Смањење потребе за ласерском коагулацијом.

Патогенеза дијабетичке ретинопатије

Патогенеза ретинопатије заснива се на патолошким процесима у крвним судовима мрежњаче.

Микроваскуларна оклузија

• капилари. Њихове промене су представљене губитком перицита, истањивањем базалне мембране, оштећењем и пролиферацијом ендотелних ћелија. хематолошки поремећаји су представљени деформацијом и повећаним формирањем симптома „краљевских колона“, смањеном флексибилношћу и агрегацијом тромбоцита, што доводи до смањења транспорта кисеоника.

Последица недостатка перфузије капилара мрежњаче је њена исхемија, која се првобитно јавља на средњој периферији. Две главне манифестације хипоксије мрежњаче укључују:

• артериовенуларни шантови, праћени израженом оклузијом („искључивањем“) капилара у смеру од артериола ка венулама. Није јасно да ли ове промене представљају нове крвне судове или отварање већ постојећих васкуларних канала, па се често називају интраретиналним микроваскуларним аномалијама.
• Сматра се да је неоваскуларизација узрокована деловањем ангиопоетских супстанци (фактора раста) које се формирају у хипоксичном ткиву мрежњаче током покушаја њене реваскуларизације. Ове супстанце подстичу неоваскуларизацију мрежњаче и оптичког диска, а често и дужице (рубеоза иридис). Идентификовано је много фактора раста, али најважнији је васкуларни ендотелни фактор раста.

Микроваскуларно цурење

Разбијање унутрашње крвно-мрежњаче доводи до цурења компоненти плазме у мрежњачу. Физичко исцрпљивање капиларних зидова резултира локализованим сакуларним протрузијама васкуларног зида, дефинисаним као микроанеуризме, са могућом ексудацијом или оклузијом.

Манифестације повећане васкуларне пермеабилности су развој интраретиналних хеморагија и едема, који могу бити дифузни или локални.

• Дифузни едем мрежњаче је резултат изражене капиларне дилатације и цурења;
• Локализовани едем мрежњаче настаје услед фокалног цурења из микроанеуризми и проширених подручја капилара.

Хронични локализовани едем мрежњаче доводи до наслага тврдих ексудата у подручју прелаза из здраве мрежњаче у едематозну мрежњачу. Ексудати, формирани од липопротеина и макрофага натоварених липидима, окружују подручје микроваскуларног цурења у облику прстена. Након престанка цурења, они се или спонтано апсорбују у околне нетакнуте капиларе или се фагоцитују; процес траје месецима или чак годинама. Хронично цурење узрокује повећање ексудата и таложење холестерола.

Непролиферативна дијабетичка ретинопатија

Микроанеуризме су локализоване у унутрашњем нуклеарном слоју и спадају међу прве клинички детектиране поремећаје.

Знаци:

• меке, округле, црвене мрље, које се у почетку појављују темпорално од фовее. Ако су окружене крвљу, можда се не разликују од тачкастих крварења;
• Унос трипсина у мрежњачу код дијабетичке ретинопатије са перифовеалним микроанеуризмама:
• микроанеуризме које садрже ћелије при великом увећању;
• ФАГ открива деликатне хиперфлуоресцентне тачке које представљају нетромботичке микроанеуризме, које су обично бројније од оних које се виде офталмоскопски. У каснијим фазама, види се дифузна хиперфлуоресценција услед цурења течности.

Тврди ексудати се налазе у спољашњем плексиформном слоју.

Знаци:

• воштасте, жуте лезије са релативно јасним ивицама, које формирају кластере и/или прстенове на задњем полу. Микроанеуризме се често идентификују у центру прстена тврдог ексудата (ануларни ексудат). Временом се њихов број и величина повећавају, што представља претњу за фовеу са њеним могућим укључивањем у патолошки процес;
• ФАГ открива хипофлуоресценцију због блокирања позадинске хороидалне флуоресценције.

Едем мрежњаче је првенствено локализован између спољашњег плексиформног и унутрашњег нуклеарног слоја. Касније, унутрашњи плексиформни слој и слој нервних влакана могу бити захваћени, што доводи до едема мрежњаче пуне дебљине. Даље накупљање течности у фовеи доводи до стварања цисте (цистоидни макуларни едем).

Знаци:

• Едем мрежњаче се најбоље демонстрира прегледом прорезном лампом помоћу Голдмановог сочива;
• ФАГ открива касну хиперфлуоресценцију услед цурења капилара мрежњаче.

Крварења

• Интраретинална крварења настају из венских крајева капилара и налазе се у средњим слојевима мрежњаче. Ова крварења су тачкаста, црвене боје и неодређене конфигурације;
• У слоју нервних влакана мрежњаче, хеморагије настају из већих површинских прекапиларних артериола, што узрокује њихов облик „пламена“.

Тактика лечења пацијената са непролиферативном дијабетичком ретинопатијом

Пацијентима са непролиферативном дијабетичком ретинопатијом није потребно лечење, али је неопходан годишњи преглед. Поред оптималне контроле дијабетеса, треба узети у обзир и пратеће факторе (артеријску хипертензију, анемију и бубрежну патологију).

Препролиферативна дијабетичка ретинопатија

Појава знакова претеће пролиферације код непролиферативне дијабетичке ретинопатије указује на развој препролиферативне дијабетичке ретинопатије. Клинички знаци препролиферативне дијабетичке ретинопатије указују на прогресивну исхемију мрежњаче, откривену на ФЛГ у облику интензивних подручја хипофлуоресценције неперфузоване мрежњаче („искључивање“ капилара). Ризик од прогресије ка пролиферацији је директно пропорционалан броју фокалних промена.

Клиничке карактеристике препролиферативне дијабетичке ретинопатије

Лезије типа „вате вуне“ су локализована подручја инфаркта у слоју нервних влакана мрежњаче узрокована оклузијом прекапиларних артериола. Прекид аксоплазматског протока са накнадним накупљањем транспортованог материјала у аксонима (аксоплазматска стаза) даје лезијама беличасту нијансу.

• знаци: мале, беличасте, памучне површинске лезије које покривају крвне судове испод мрежњаче, клинички уочљиве само у постекваторијалној зони мрежњаче, где је дебљина слоја нервних влакана довољна за њихову визуелизацију;
• ФАГ открива фокалну хипофлуоресценцију због блокаде позадинске хороидалне флуоресценције, често праћену суседним подручјима неперфузованих капилара.

Интраретинални микроваскуларни поремећаји су представљени шантовима од артериола мрежњаче до венула које заобилазе капиларно легло, и стога се често откривају у близини подручја прекида капиларног протока крви.

• знаци: нежне црвене пруге које повезују артериоле и венуле, које имају изглед локализованих подручја равних новоформираних ретиналних крвних судова. Главна карактеристика интраретиналних микроваскуларних поремећаја је њихова локација унутар мрежњаче, немогућност преласка преко великих крвних судова и одсуство знојења на ФАГ-у;
• ФАГ открива фокалну хиперфлуоресценцију повезану са суседним подручјима прекинутог капиларног протока крви.

Венске абнормалности: дилатација, петљање, сегментација у облику перли или бројанице.

Артеријске абнормалности: сужавање, сребрно ожичење и облитерација, што их чини сличним оклузији гране централне ретиналне артерије.

Тамне мрље од хеморагије: хеморагични инфаркти мрежњаче који се налазе у средњим слојевима мрежњаче.

Тактика лечења пацијената са препролиферативном дијабетичком ретинопатијом

Код препролиферативне дијабетичке ретинопатије, потребно је посебно праћење због ризика од развоја пролиферативне дијабетичке ретинопатије. Фотокоагулација обично није индикована осим ако праћење није могуће или је вид на другом оку већ изгубљен због пролиферативне дијабетичке ретинопатије.

Дијабетичка макулопатија

Главни узрок оштећења вида код пацијената са дијабетесом, посебно дијабетесом типа 2, је фовеални едем, таложење тврдог ексудата или исхемија (дијабетичка макулопатија).

Класификација дијабетичке макулопатије

Локализована ексудативна дијабетичка макулопатија

• знаци: јасно дефинисано задебљање мрежњаче, праћено потпуним или непотпуним прстеном перифовеалних тврдих ексудата;
• ФАГ открива касну фокалну хиперфлуоресценцију услед знојења и добре макуларне перфузије.

Дифузна ексудативна дијабетичка макулопатија

• знаци: дифузно задебљање мрежњаче, које може бити праћено цистичним променама. Облитерација са израженим едемом понекад онемогућава локализацију фовее;
• ФАГ открива вишеструку тачкасту хиперфлуоресценцију микроанеуризми и касну дифузну хиперфлуоресценцију услед знојења, која је израженија у поређењу са клиничким прегледом. У присуству цистоидног макуларног едема, идентификује се подручје у облику „цветне латице“.

Исхемијска дијабетичка макулопатија

• знаци: смањена оштрина вида са релативно очуваном фовеом; често повезано са препролиферативном дијабетичком ретинопатијом. Могу бити присутне тамне хеморагијске мрље;
• ФАГ открива неперфузоване капиларе у фовеи, чија озбиљност не одговара увек степену губитка видне оштрине.

Друга подручја неперфузованих капилара често су присутна на задњем полу и периферији.

Мешана дијабетичка макулопатија карактерише се знацима и исхемије и ексудације.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Клинички значајан макуларни едем

Клинички значајан макуларни едем карактерише следеће:

• Едем мрежњаче унутар 500 µм од централне фовее.
• Тврди ексудати унутар 500 µм од централне фовее ако су праћени задебљањем мрежњаче око ње (што се може протезати преко 500 µм).
• Ретинални едем од 1 ДД (1500 µм) или више, тј. било које подручје едема мора бити унутар 1 ДД од централне фовее.

Клинички значајан макуларни едем захтева ласерску фотокоагулацију без обзира на оштрину вида, јер лечење смањује ризик од губитка вида за 50%. Побољшање визуелне функције је ретко, па је лечење индицирано у профилактичке сврхе. Потребно је спровести ФАГ пре лечења како би се утврдила подручја и величина знојења. Идентификација неперфузованих капилара у фовеи (исхемијска макулопатија), што је лош прогностички знак и контраиндикација за лечење.

Аргонска ласерска коагулација

Техника

Локална ласерска коагулација подразумева примену ласерских коагулата на микроанеуризме и микроваскуларне лезије у центру прстенова тврдог ексудата локализованих унутар 500-3000 μм од централне фовее. Величина коагулата је 50-100 μм са трајањем од 0,10 сек и довољном снагом да обезбеди нежно избељивање или потамњење микроанеуризми. Третман жаришта до 300 μм од централне фовее је индикован код перзистентног клинички значајног макуларног едема упркос претходном лечењу и оштрине вида испод 6/12. У таквим случајевима препоручује се скраћивање времена експозиције на 0,05 сек; б) решеткаста ласерска коагулација се користи у присуству подручја дифузног задебљања мрежњаче локализованих на удаљености већој од 500 μм од централне фовее и 500 μм од темпоралне ивице главе очног живца. Величина коагулата је 100-200 μм, време експозиције је 0,1 сек. Требало би да имају веома светлу боју, наносе се на растојању које одговара пречнику 1 коагулата.

Резултати. У приближно 70% случајева, визуелне функције су стабилизоване, у 15% - долази до побољшања, а у 15% случајева - накнадно погоршање. Резолуција едема се јавља у року од 4 месеца, тако да поновљени третман није индикован током овог периода.

Фактори који доприносе неповољној прогнози

Тврди ексудати који захватају фовеу.

• Дифузни макуларни едем.
• Цистоидни макуларни едем.
• Мешовита ексудативно-исхемијска макулопатија.
• Тешка ретинопатија у време прегледа.

Витректомија

Витректомија парс плана може бити индикована за макуларни едем повезан са тангенцијалном тракцијом која се протеже од задебљане и збијене задње хијалоидне мембране. У таквим случајевима, ласерски третман је од мале користи у поређењу са хируршким уклањањем макуларне тракције.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Пролиферативна дијабетичка ретинопатија

Јавља се код 5-10% пацијената са дијабетесом. Код дијабетеса типа 1, ризик је посебно висок: стопа инциденце је 60% након 30 година. Фактори који доприносе укључују оклузију каротидне артерије, одвајање задњег стакластог тела, високу миопију и оптичку атрофију.

Клиничке карактеристике пролиферативне дијабетичке ретинопатије

Знаци пролиферативне дијабетичке ретинопатије. Неоваскуларизација је индикатор пролиферативне дијабетичке ретинопатије. Пролиферација новоформираних крвних судова може се јавити на удаљености до 1 dB од оптичког диска (неоваскуларизација унутар диска) или дуж главних крвних судова (неоваскуларизација изван диска). Обе опције су могуће. Утврђено је да развоју пролиферативне дијабетичке ретинопатије претходи неперфузија више од четвртине мрежњаче. Одсуство унутрашње граничне мембране око оптичког диска делимично објашњава тенденцију стварања неоплазми у овој области. Нови крвни судови се јављају као ендотелне пролиферације, најчешће из вена; затим укрштају дефекте у унутрашњој граничној мембрани, леже у потенцијалној равни између мрежњаче и задње површине стакластог тела, које им служи као ослонац.

ФАГ. Није потребно за дијагнозу, али открива неоваскуларизацију у раним фазама ангиограма и показује хиперфлуоресценцију у каснијим фазама, узроковану активним знојењем боје из неоваскуларног ткива.

Симптоми пролиферативне дијабетичке ретинопатије

Тежина пролиферативне дијабетичке ретинопатије одређује се упоређивањем површине коју заузимају новоформирани крвни судови са површином диска оптичког нерва:

Неоваскуларизација у пределу диска

• Умерено - димензије мање од 1/3 ДД.
• Изражено - димензије веће од 1/3 ДД.

Екстрадискална неоваскуларизација

• Умерене - величине мање од 1/2 ДД.
• Изражено - димензије веће од 1/2 ДД.

Подигнути, новоформирани крвни судови су мање подложни ласерском третману него равни.

Фиброза повезана са неоваскуларизацијом је од интереса јер код значајне фиброзне пролиферације, упркос малој вероватноћи крварења, постоји висок ризик од тракционог одвајања мрежњаче.

Хеморагије, које могу бити преретиналне (субхијалоидне) и/или интравитреалне, представљају важан фактор ризика за смањење оштрине вида.

Карактеристике повећаног ризика од значајног губитка вида у прве 2 године ако се не лечи укључују:

• Умерена неоваскуларизација у пределу диска са крварењима чини 26% ризика, који се смањује на 4% након лечења.
• Тешка неоваскуларизација у пределу диска без хеморагије чини 26% ризика, који се смањује на 9% након лечења.

Изражена неоваскуларизација оптичког диска са елевацијом

• Тешка неоваскуларизација у пределу диска са крварењима чини 37% ризика, који се смањује на 20% након лечења.
• Тешка екстрадиск неоваскуларизација са крварењем чини 30% ризика, који се смањује на 7% након лечења.

Уколико горе наведени критеријуми нису испуњени, препоручује се уздржавање од фотокоагулације и преглед пацијента свака 3 месеца. Међутим, у стварности, већина офталмолога прибегава ласерској фотокоагулацији при првим знацима неоваскуларизације.

Компликације дијабетичке болести ока

Код дијабетичке ретинопатије, озбиљне компликације које угрожавају вид јављају се код пацијената који нису имали ласерску терапију или чији су резултати били незадовољавајући или неадекватни. Може се развити једна или више следећих компликација.

Крварења

Могу бити у стакластом телу или у ретрохијалоидном простору (преретиналне хеморагије) или комбиноване. Преретиналне хеморагије имају облик полумесеца, формирајући ниво разграничења са задњим одвајањем стакластог тела. Понекад преретиналне хеморагије могу продрети у стакласто тело. За решавање таквих хеморагија потребно је више времена него преретиналне хеморагије. У неким случајевима, крв је организована и збијена на задњој површини стакластог тела, формирајући „омбрану боје окер“. Пацијенте треба упозорити да до хеморагије може доћи услед прекомерног физичког или другог стреса, као и хипогликемије или директне повреде ока. Међутим, хеморагија се често јавља током спавања.

Тракционо одвајање мрежњаче

Јавља се прогресивном контракцијом фиброваскуларних мембрана у великим областима витреоретиналних адхезија. Задње одвајање стакластог тела код пацијената са дијабетесом одвија се постепено; обично је непотпуно, што је последица снажних адхезија кортикалне површине стакластог тела са областима фиброваскуларне пролиферације.

Следеће врсте стационарне витреоретиналне тракције доводе до одвајања мрежњаче:

• антеропостериорна тракција настаје када се фиброваскуларне мембране које се протежу из задњег сегмента, обично у спрези са масивном васкуларном мрежом, контрахују антериорно до базе стакластог тела;
• Премошћавајућа тракција је резултат контракције фиброваскуларних мембрана које се протежу од једне половине задњег сегмента до друге. То доводи до напетости у подручју ових тачака и може изазвати формирање затезних трака, као и померање макуле у односу на диск или на други начин, у зависности од правца силе вуче.

Друге компликације дијабетичке ретинопатије

Замућени филмови који се могу развити на задњој страни одвојеног стакластог тела вуку мрежњачу надоле у темпоралним аркадама. Такви филмови могу потпуно прекрити макулу, што доводи до смањења вида.

• Фундус је непромењен.
• Умерена препролиферативна дијабетичка ретинопатија са малим крварењима и/или тврдим ексудатима на удаљености већој од 1 ДД од фовее.

Рутинско упућивање офталмологу

• Непролиферативна дијабетичка ретинопатија са тврдим ексудатним наслагама у облику прстена дуж главних темпоралних аркада, али без претње за фовеу.
• Непролиферативна дијабетичка ретинопатија без макулопатије, али са смањеним видом, да би се утврдио њен узрок.

Рано упућивање офталмологу

• Непролиферативна дијабетичка ретинопатија са тврдим ексудатним наслагама и/или хеморагијама унутар 1 D од фовее.
• Макулопатија.
• Препролиферативна дијабетичка ретинопатија.

Хитно упућивање офталмологу

• Пролиферативна дијабетичка ретинопатија.
• Преретинална или стакласта крварења.
• Рубеоза иридис.
• Одвајање мрежњаче.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лечење дијабетичке ретинопатије

Панретинална ласерска коагулација

Лечење панретиналном ласерском коагулацијом има за циљ изазивање инволуције новоформираних крвних судова и спречавање губитка вида услед крварења у стакластом телу или тракционог одвајања мрежњаче. Обим лечења зависи од тежине пролиферативне дијабетичке ретинопатије. У умереним случајевима, коагулати се примењују секвенцијално далеко један од другог при малој снази, а у случајевима тежег облика болести или рецидива, растојање између коагулата треба смањити, а снагу повећати.

Почетници офталмолози боље користе панфундоскоп, који пружа веће увећање од Голдмановог сочива са три огледала, јер ово друго има већу вероватноћу неуспешне фотокоагулације са нежељеним ефектима.

Примена коагулата

• Величина коагулата зависи од коришћеног контактног сочива. Код Голдмановог сочива, величина коагулата треба да буде 500 µm, док код панфундоскопа треба да буде 300-200 µm;
• време експозиције - 0,05-0,10 секунди при снази која омогућава наношење благих коагуланата.

Примарни третман дијабетичке ретинопатије врши се применом 2000-3000 коагулата распршено у смеру од задњег сегмента, покривајући периферију мрежњаче у једној или две сесије; панретинална ласерска коагулација, ограничена на једну сесију, повезана је са већим ризиком од компликација.

Количина третмана током сваке сесије одређена је прагом бола пацијента и способношћу концентрације. Локална анестезија капима за очи је довољна за већину пацијената, али парабулбарна или субтенонска анестезија може бити неопходна.

Редослед акција је следећи:

• Корак 1. Близу диска; испод инферотемпоралне аркаде.
• Корак 2. Заштитна баријера се ствара око макуле како би се спречио ризик од интервенције у стакластом телу. Главни узрок стабилне неоваскуларизације је неадекватан третман.

Знаци инволуције укључују регресију неоваскуларизације и појаву празних крвних судова или фиброзног ткива, контракцију проширених вена, апсорпцију хеморагија мрежњаче и смањење бледила диска. У већини случајева ретинопатије без негативне динамике, одржава се стабилан вид. У неким случајевима, препролиферативна дијабетичка ретинопатија се понавља упркос почетном задовољавајућем резултату. У том смислу, неопходан је поновљени преглед пацијената у интервалима од 6-12 месеци.

Панретинална коагулација утиче само на васкуларну компоненту фиброваскуларног процеса. У случају регресије новоформираних крвних судова са формирањем фиброзног ткива, поновљени третман није индикован.

Лечење рецидива

• поновљена ласерска коагулација са применом коагулата у просторима између претходно произведених тачака;
• Криотерапија предњег дела мрежњаче је индикована када је поновљена фотокоагулација немогућа због лоше визуелизације фундуса изазване замућењем медије. Поред тога, омогућава третман подручја мрежњаче која нису подвргнута панретиналној ласерској коагулацији.

Потребно је објаснити пацијентима да панретинална ласерска коагулација може изазвати дефекте видног поља различитог степена, што је оправдана контраиндикација за вожњу аутомобила.

• Корак 3. Са назалне стране диска; завршетак интервенције у пределу задњег пола.
• Корак 4. Ласерска коагулација периферије до краја.

У случајевима тешке пролиферативне дијабетичке ретинопатије, препоручује се прво интервенција у доњој половини мрежњаче, јер се у случају крварења у стакласто тело ово подручје затвара, што онемогућава даље лечење.

Накнадне тактике лечења пацијената

Посматрање је обично 4-6 недеља. У случају изражене неоваскуларизације око диска, може бити потребно неколико сесија са укупном количином коагулата до 5000 или више, упркос чињеници да је потпуно елиминисање неоваскуларизације тешко постићи и да може бити неопходно рано хируршко лечење.