Дифтерија гркљана

Ларингеални дифтеритични круп, или ларингеална дифтерија, примећује се код тешких облика дифтерије, које се манифестују знацима опште заразне болести.

И иако су дифтерични бол у грлу и ларингитис данас ретки, захваљујући вакцинацији дифтеријским токсоидом, још увек постоје случајеви акутног примарног дифтеричног ларингитиса, ограниченог само на болест гркљана.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци дифтерије ларинкса

Ларингеална дифтерија настаје као резултат силазне инфекције која се гнезди у носној дупљи и назофаринксу услед угњежђивања бактеријских носилаца. Ређе, ларингеална дифтерија настаје након обичне упале грла. Дифтеријски круп се много чешће јавља код деце млађе од 5 година, посебно оне ослабљене дечјим инфекцијама, недостатком витамина, алиментарном инсуфицијенцијом итд.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патолошка анатомија

У почетној фази болести, инфекција изазива инфламаторну реакцију која се не разликује од баналне катаралне упале. Међутим, убрзо се на слузокожи формирају чиреви, на чијој површини се формирају псеудомембрански филмови жућкасто-зелене боје, формирани од фибрина и који садрже велики број узрочника дифтерије. Ови филмови су чврсто срасли са слузокожом гркљана, посебно на његовој задњој површини и гласним наборима. Касније се одбацују, формирајући као одливке са унутрашње површине гркљана. У неким случајевима, дифтеријски токсин изазива улцеративно-некротично оштећење слузокоже и испод ње.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми дифтерије гркљана

Почетак болести је подмукао, често се погрешно сматра обичном прехладом или катаралним фарингитисом: благо субфебрилна температура, бледо лице, адинамија, црвенило ждрела и благо цурење из носа - симптоми који не могу указивати на почетак веома озбиљне болести по њеним последицама у дебитантској фази. Међутим, убрзо са појавом дифтеријских филмова, опште стање пацијента се нагло погоршава, телесна температура расте на 38-39°C, глас се мења, постаје туп, неизражајан, готово шиштав, појављује се кашаљ, дисање постаје бучно, а са повећањем стенозе гркљана - и стридорозног карактера, што указује на појаву крупа гркљана.

У клиничком току дифтерије ларинкса могу се разликовати три фазе:

• фаза дисфоније, коју карактерише промуклост гласа, сув, у почетку лајући кашаљ; након 1-2 дана, дисфонија се завршава потпуном афонијом;
• диспнеични стадијум, чији се знаци јављају већ у средини стадијума дисфоније и већ 3-4. дана доминирају клиничким током болести - појављује се бучно стридорско дисање, чешћи су напади ларингеалног спазма са феноменима инспираторне суфокације; ово последње се манифестује ретракцијом при удисају преко грудног коша и других и супраклавикуларних јама, међуребарних простора; у општем стању пацијента преовладавају знаци хипоксије, лице добија земљасту нијансу, усне и назолабијални троугао су цијанотични, дисање је често, плитко, пулс је чест и кончаст, срчани тонови су ослабљени и пригушени, што може указивати на појаву токсичног миокардитиса; дете лежи у кревету са забаченом главом (феномени менингизма), показује моторички немир, туп, лутајући поглед; екстремитети су хладни, тело је прекривено хладним знојем;
• Терминална фаза карактерише се израженим хипоксично-токсичним синдромом, који се манифестује оштећењем вазомоторних и респираторних центара; ако је болест достигла ову фазу, онда било који лек или третман кисеоником не побољшавају стање пацијента, који на крају умире од парализе булбарних центара.

Ларингоскопија на почетку болести открива дифузну хиперемију и едем слузокоже, која је прекривена светлим беличастим премазом, који се касније трансформише у прљаво сиве или зелене филмове, као што је горе наведено, чврсто срасле са основним ткивима. Приликом покушаја њиховог уклањања, испод њих се откривају чиреви и ситна тачкаста крварења (симптом „крваве росе“). Ови псеудомембрански депозити могу се ширити надоле у субглотични простор и даље на слузокожу трахеје. У неким случајевима се открива едем вестибулума ларинкса, што прикрива слику дифтерије субглотичног простора и трахеје.

Компликације дифтерије гркљана: бронхијална пнеумонија, апсцес и перихондритис гркљана, постдифтеријски полинеуритис (парализа меког непца, екстраокуларних мишића, поремећаји акомодације, парализа удова).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Дијагноза дифтерије ларинкса

Ако је дифтеријски круп праћен бактериолошки утврђеном дифтеријом ждрела, или ако је ово друго праћено знацима акутног ларингитиса, онда дијагностика не изазива посебне потешкоће. Међутим, ако се дифтерија гркљана развије примарно, онда се присуство дифтеријске инфекције, посебно у почетној фази, може претпоставити само на основу епидемиолошке анамнезе, односно ако је дете било у контакту са оболелим од дифтерије или у окружењу где су примећени случајеви дифтерије и постоје носиоци узрочника дифтерије.

Ларингеална дифтерија се разликује од псеудокрупуса, инфлуенцалног ларингобронхитиса и других акутних заразних болести ларинкса. Ларингеална дифтерија се такође разликује од ларингеалног стридора, ларингоспазма, страних тела у ларинксу, ретрофарингеалног апсцеса, алергијског едема и папиломатозе ларинкса итд.

Коначна дијагноза се поставља тек након добијања позитивног бактериолошког одговора. Али чак и ако су његови резултати сумњиви или још нису добијени, а клиничка слика указује на могуће присуство дифтерије гркљана, одмах се започиње специфична серотерапија.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лечење дифтерије гркљана

Лечење сумње на дифтерију гркљана је хитно и свеобухватно и спроводи се у специјализованој болници за инфективне болеснике. Оно обухвата следеће мере:

• велике дозе антитоксичног серума против дифтерије (3000 АЕ/кг) се прописују и интрамускуларно и субкутано користећи модификовану методу А.М. Безредке, а истовремено се користе и антихистаминици (супрастин, диазолин итд.);
• Антибиотици се прописују у комбинацији са хидрокортизоном како би се спречила упала плућа, токсични плућни едем и секундарне компликације;
• кардијални и респираторни аналептици, витамин Б12 и кокарбоксилаза се такође прописују како би се спречило токсично оштећење виталних центара и дифтерични полинеуритис;
• спровести интензивну терапију детоксикације;
• да би се спречили рефлексни грчеви грчева ларинкса, барбитурати (фенобарбитал) се прописују у малим дозама, често;
• врше се инхалације и инстилације у гркљан протеолитичких ензима, хидрокортизона, раствора алкалних уља, антибиотика, адреналина и ефедрина;
• мала деца се смештају у кисеоничку комору, старијој деци се прописује терапија кисеоником или карбогеном за маске;
• ако дође до опструктивне асфиксије, врши се директна ларингоскопија са аспирацијом лажних мембрана и згуснутог слузи;
• Уколико дође до асфиксије, не треба се надати побољшању дисања и одлагати извођење трахеотомије, јер респираторна опструкција гркљана може настати тренутно, а онда све интервенције за респираторну рехабилитацију могу бити прекасне.

Превенција дифтерије гркљана

Превенција дифтерије гркљана укључује следеће мере:

• обавезна вакцинација све деце вакцином против дифтерије;
• регистрација носилаца узрочника дифтерије и спречавање њиховог рада у дечјим установама;
• спровођење бактериолошког прегледа на узрочника дифтерије свих лица која улазе на посао у дечје групе, дечје и одрасле психонеуролошке болнице;
• спровођење завршне дезинфекције у жаришту дифтерије итд.

[ 22 ]

Прогноза за дифтерију ларинкса

Прогноза за дифтерију гркљана је озбиљна, посебно код деце млађе од 2 године, код којих се инфекција често шири на трахеју и бронхије, узрокујући тешке облике дифтеритичне бронхопнеумоније. Код хипертоксичних облика, чак и код старије деце и одраслих, прогноза остаје опрезна.

[ 23 ], [ 24 ]