Цистична фиброза код деце

Цистична фиброза је наследна болест која погађа егзокрине жлезде, првенствено оне гастроинтестиналног тракта и респираторног система. Доводи до ХОБП-а, егзокрине панкреасне инсуфицијенције и абнормално високог нивоа електролита у зноју. Дијагноза се поставља тестирањем зноја или идентификовањем две мутације које узрокују цистичну фиброзу код пацијената са карактеристичним симптомима. Лечење цистичне фиброзе је супортивно, уз обавезно учешће лекара специјализованих из различитих области медицине, медицинских сестара, психолога и социјалних радника.

МКБ-10 код

• Е84 Цистична фиброза.
• Е84.0 Цистична фиброза са плућним манифестацијама.
• Е84.1 Цистична фиброза са цревним манифестацијама.
• Е84.8 Цистична фиброза са другим манифестацијама.
• Е84.9 Цистична фиброза, неспецификована.

Епидемиологија цистичне фиброзе

Цистична фиброза се наслеђује аутозомно рецесивно. Ако су оба родитеља хетерозиготна за абнормални CFTR ген, вероватноћа рађања болесног детета је 25% са сваком трудноћом. Учесталост цистичне фиброзе је 1 на 10.000-12.000 новорођенчади. У већини земаља Европе и Северне Америке погађа 1:2.000 до 1:4.000 новорођенчади. Преваленција цистичне фиброзе у Украјини је 1:9.000 новорођенчади. Сваке године у САД - 2.000, у Француској, Енглеској, Немачкој - од 500 до 800, а широм света - више од 45.000 деце са цистичном фиброзом.

Ген CFTR (ген за трансмембранску проводљивост цистичне фиброзе) налази се на дугом краку хромозома 7 у региону q31, дугачак је приближно 250.000 базних парова и обухвата 27 ексона. CFTR припада суперфамилији протеина који везују АТП. То је трансмембрански протеин који се налази на површини већине епителних ћелија, функционишући као цАМП-зависни хлоридни канал. CFTR је такође укључен у регулацију других јонских канала и мембранског транспорта. Тренутно је познато око 1.200 мутација гена CFTR, најчешћа мутација је AF508, друга најчешћа је CFTR dele 2.3.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци цистичне фиброзе

Цистична фиброза је најчешћи генетски поремећај који скраћује животни век код беле популације. У Сједињеним Државама, болест се јавља код приближно 1/3.300 белаца, 1/15.300 црнаца и 1/32.000 азијата. Са побољшаним лечењем и повећаним животним веком, 40% пацијената су одрасли.

Приближно 3% беле популације су хетерозиготни носиоци гена цистичне фиброзе, који се наслеђује аутозомно рецесивно. Ген одговоран за развој цистичне фиброзе локализован је на дугом краку хромозома 7 (7q). Он кодира мембрански протеин који се назива трансмембрански регулатор цистичне фиброзе (CFTR). Најчешћа мутација у овом гену назива се deltaF508, а њена учесталост је око 70% међу пацијентима са цистичном фиброзом. Ова мутација доводи до губитка једног аминокиселинског остатка, фенилаланина, на позицији 508 CFTR-а. Више од 1.200 ређих мутација чини преосталих 30%. Иако тачна функција CFTR-а није позната, верује се да је део цАМП-зависног хлоридног канала, који регулише транспорт натријума и хлорида преко ћелијске мембране. Хетерозиготни носиоци могу показивати мање поремећаје у транспорту електролита у епителним ћелијама, али нема клиничких манифестација.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми цистичне фиброзе

У неонаталном периоду, цистичну фиброзу прате знаци цревне опструкције ( меконијум илеус ), у неким случајевима перитонитис повезан са перфорацијом цревног зида.

Меконијумски илеус, услед блокаде илеума вискозним густим меконијумом, може бити најранија манифестација и примећује се код 15-20% новорођенчади са цистичном фиброзом. Меконијумски илеус је често праћен цревним волвулусом, перфорацијом или атрезијом црева, а уз ретке изузетке, други симптоми цистичне фиброзе се развијају касније. Такође, код цистичне фиброзе, може се приметити касно пролажење меконијума и синдром импакције меконијума (пролазни облик ниске цревне опструкције који се развија услед формирања једног или више густих меконијумских чепова у анусу или дебелом цреву).

Код одојчади која нису показала знаке меконијумског илеуса, почетак болести може се окарактерисати дужим опоравком почетне телесне тежине и неадекватним повећањем телесне тежине у узрасту од 4-6 недеља.

Код деце која се вештачки хране сојином формулом или крављим млеком, хипопротеинемија са едемима и анемијом може се развити као резултат оштећене апсорпције протеина.

Код 50% пацијената са цистичном фиброзом, прве манифестације болести су плућне манифестације. Рекурентне и хроничне инфекције су честе, а манифестују се кашљем и звиждањем у грудима. Најузнемирујући је упоран кашаљ са тешко одвојивим спутумом, често праћен повраћањем и поремећајима спавања. Како болест напредује, долази до ретракције међуребарних простора, укључивања помоћних мишића у чин дисања, бачвастог облика грудног коша, паљуљастог савијања прстију и цијанозе. Оштећење горњих дисајних путева се обично манифестује назалном полипозом и хроничним или рекурентним синуситисом. Адолесценти могу имати одложени физички развој, касни почетак пубертета и смањену толеранцију на физичку активност.

Панкреатична инсуфицијенција је клинички присутна код 85-90% деце, обично у раним фазама, и може имати прогресиван ток. Клиничке манифестације укључују честе, обилне, масне столице са непријатним мирисом, надимање стомака и одложени физички развој са смањењем поткожне масти и смањењем мишићне масе, упркос нормалном или повећаном апетиту. Ректални пролапс се примећује код 20% деце млађе од 1-2 године која не примају лечење. Могу се придружити и манифестације недостатка витамина растворљивих у мастима.

Прекомерно знојење по врућем времену или са грозницом може довести до епизода хипотоничне дехидрације и циркулаторног колапса. У сувим климатским условима, одојчад могу развити хроничну метаболичку алкалозу. Формирање кристала соли и слани укус коже карактеристични су за цистичну фиброзу и чине дијагнозу веома вероватном.

Код пацијената старијих од 13 година, 17% развија дијабетес мелитус типа 1, а 5-6% развија мултилобуларну билијарну цирозу са варици једњака и порталном хипертензијом. Хронични или рекурентни бол у стомаку може бити последица инвагинације, пептичког улцерације, периапендикуларног апсцеса, панкреатитиса, гастроезофагеалног рефлукса, езофагитиса, болести жучне кесе или епизода делимичне цревне опструкције услед абнормално вискозне и густе столице. Компликације цистичне фиброзе такође укључују остеопенију/остеопорозу и интермитентну артралгију/артритис.

Плућне манифестације цистичне фиброзе

По правилу, плућа имају нормалну хистолошку структуру при рођењу. Оштећење плућа настаје дифузном опструкцијом бронхија малог калибра са абнормално густим и вискозним секретом. Бронхиолитис и блокада дисајних путева мукопурулентним чеповима развијају се секундарно у односу на опструкцију и инфекцију. Бронхијалне промене су чешће од паренхиматозних лезија. Емфизем није јако изражен. Како процес напредује у плућима, бронхијални зид се задебљава; дисајни путеви се пуне гнојним, вискозним секретом; појављују се подручја ателектазе; хилусни лимфни чворови се увећавају. Хронична хипоксемија доводи до хипертрофије мишићног слоја плућних артерија, плућне хипертензије и хипертрофије десне коморе. Већина промена у плућима може бити резултат упале која се развија секундарно услед ослобађања протеолитичких ензима од стране неутрофила у дисајним путевима. Течност бронхоалвеоларног лаважа садржи велики број неутрофила и повишене концентрације слободне неутрофилне еластазе, ДНК и интерлеукина-8 већ у веома раном узрасту.

Хронична болест плућа развија се код скоро свих пацијената и доводи до периодичних погоршања са инфективном упалом и прогресивним падом функције плућа. У раним фазама, главни патоген изолован из респираторног тракта је Staphylococcus aureus, али како болест напредује, најчешће се изолује Pseudomonas aeruginosa. Микоидна варијанта Pseudomonas се примећује само код цистичне фиброзе. Колонизација са Burkholderia cepacia јавља се код око 7% одраслих пацијената и може бити повезана са брзим падом функције плућа.

Класификација цистичне фиброзе

Постоје 3 облика цистичне фиброзе:

• мешовито (75-80%);
• претежно плућни (15-20%);
• углавном цревне (5%).

Неки аутори такође разликују хепатични облик, који карактерише цироза, портална хипертензија и асцитес, изоловани електролит (псеудо-Бартеров синдром), меконијумски илеус, атипични и латентни облици цистичне фиброзе.

Фаза и активност процеса:

• фаза ремисије:
  • ниска активност;
  • просечна активност;
• фаза погоршања:
  • бронхитис;
  • упала плућа.

Готово све егзокрине жлезде су погођене у различитом степену и расподели. Жлезде могу:

• може се развити опструкција лумена њихових изводних канала вискозним или густим еозинофилним материјалом (панкреас, цревне жлезде, интрахепатични жучни канали, жучна кеса, субмандибуларне жлезде);
• примећују се хистолошке промене и хиперпродукција секрета (трахеобронхијалне и Брунерове жлезде);
• неће бити хистолошких промена, али ће доћи до повећаног лучења натријума и хлора (знојне, паротидне и мале пљувачне жлезде).

Неплодност се јавља код 98% одраслих мушкараца као последица неразвијености вас деференса или других облика опструктивне азооспермије. Код жена је плодност смањена због производње густог цервикалног секрета, иако многе жене са цистичном фиброзом износе трудноће до краја. Истовремено, повећана је учесталост мајчиних компликација и превремених порођаја.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Дијагноза цистичне фиброзе

Дијагноза се поставља на основу карактеристичних клиничких знакова, а потврђује се тестом зноја или идентификацијом две познате мутације одговорне за цистичну фиброзу. Дијагноза се обично потврђује у првој години живота или рано у животу, али приближно 10% пацијената се не дијагностикује до адолесценције или младог одраслог доба.

Једини поуздан тест знојења је квантитативна електрофореза пилокарпина: локално знојење се стимулише пилокарпином; мери се количина знојне течности и одређује се концентрација хлорида у њој. Код пацијената са типичним клиничким манифестацијама или породичном историјом цистичне фиброзе, концентрација хлорида у знојној течности већа од 60 mEq/L потврђује дијагнозу. Код деце у првој години живота, концентрација хлорида већа од 30 mEq/L указује на велику вероватноћу цистичне фиброзе. Лажно негативни резултати су ретки (око 1:1000 пацијената са цистичном фиброзом има садржај хлорида у знојној течности мањи од 50 mEq/L), али се могу приметити у присуству едема и хипопротеинемије или са недовољном запремином знојне течности. Лажно позитивни резултати су обично резултат техничких грешака. Пролазно повећање концентрације хлора у зноју може се јавити због психосоцијалне депривације (злостављање деце, хипобрига) и код пацијената са нервозном анорексијом. Иако су резултати поуздани од другог дана живота, довољну запремину узорка (више од 75 мг на филтер папиру или више од 15 µл у капиларној епрувети) може бити тешко добити пре него што дете напуни 3-4 недеље. Без обзира на чињеницу да се концентрација хлора у зноју благо повећава са годинама, тест остаје поуздан код одраслих.

Мали део пацијената има такозвану атипичну цистичну фиброзу, која се манифестује као хронични бронхитис са перзистентним Псеудомонасима, нормалном функцијом панкреаса и нормалним или горњим нормалним нивоом хлорида у зноју. Нормална функција панкреаса се примећује код пацијената са 1 или 2 „благе“ мутације гена за цистичну фиброзу, док се панкреатична инсуфицијенција развија само код пацијената са 2 „тешке“ мутације. Генска дијагностика је индикована код пацијената са клиничком сликом цистичне фиброзе са нормалним или горњим нормалним нивоом хлорида у зноју.

Код пацијената са једном или више фенотипских карактеристика типичних за цистичну фиброзу, или у присуству цистичне фиброзе код браће и сестара, дијагноза се такође може потврдити идентификацијом 2 познате мутације у гену за цистичну фиброзу.

Код пацијената са цистичном фиброзом, повишена трансепителна потенцијална разлика може се открити у носу због повећане реапсорпције натријума епителом који је релативно непропусан за хлорид. Овај налаз може бити дијагностички значајан када су концентрације хлорида у зноју нормалне или на горњој граници нормале и када нису идентификоване две мутације у гену за цистичну фиброзу.

Серумска концентрација имунореактивног трипсина је повећана код одојчади са цистичном фиброзом. Одређивање концентрације овог ензима у комбинацији са генском дијагностиком и тестирањем зноја је основа програма неонаталног скрининга који се спроводе у многим земљама широм света.

Код парова код којих су оба партнера носиоци цистичне фиброзе (обично се идентификује при рођењу или кроз програме пре зачећа или антенаталног скрининга), може се извршити генско тестирање ради преимплантационе или пренаталне дијагнозе. У Сједињеним Државама се сада препоручује да се скрининг на носиоце гена цистичне фиброзе рутински обавља као део преконцепцијских или пренаталних акушерских програма. Такође, ехогено (хиперехехогено) црево се може видети на феталном ултразвуку, што указује на повећан ризик од цистичне фиброзе; у таквим случајевима треба понудити генско тестирање.

Код пацијената са панкреасном инсуфицијенцијом, садржај дванаестопалачног црева је абнормално вискозан, са одсутном или значајно смањеном ензимском активношћу и смањеном концентрацијом HCO3; трипсин и химотрипсин су одсутни или значајно смањени у столици. Тест стимулације секретин-панкреозимином је златни стандард за процену егзокрине функције панкреаса; међутим, то је инвазиван, технички тежак тест. Неинвазивна, индиректна процена функције панкреаса постиже се мерењем 72-часовног излучивања масти у столици или одређивањем концентрације људске панкреасне еластазе у столици. Потоњи тест је поуздан чак и у присуству егзогених панкреасних ензима. Око 40% старијих пацијената са цистичном фиброзом развија поремећену толеранцију на глукозу, карактеристичну за дијабетес мелитус; поремећена толеранција на глукозу се развија услед смањене или одложене секреције инсулина, а инсулин-зависни дијабетес мелитус се развија код 17%.

Рендгенски снимак грудног коша и ЦТ високе резолуције могу показати хиперинфлацију и задебљање бронхијалног зида у раним фазама. Касније се појављују подручја инфилтрације, ателектазе и реакције хиларних лимфних чворова. Како болест напредује, развијају се сегментна или лобарна ателектаза, формирање циста, бронхиектазије и увећање плућне артерије и десне коморе. Карактеристично је гранање и прстолике замућења, што одражава накупљање слузи у проширеним бронхијама. У скоро свим случајевима, радиографија и ЦТ показују замућење параназалних синуса.

Тестови плућне функције откривају хипоксемију; смањен форсирани витални капацитет (ФВК), форсирани експираторни волумен у 1 секунди (ФЕВ1), средњу брзину експираторног протока између 25 и 75% (МЕФ25-75), однос ФЕВ1/ФВК - Тифеноов индекс; повећан резидуални волумен плућа (РВЛ) и однос резидуалног волумена према укупном капацитету плућа. 50% пацијената показује знаке реверзибилне опструкције дисајних путева - побољшање функционалних индикатора након удисања бронходилататорског аеросола.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечење цистичне фиброзе

Обавезну и интензивну терапију треба да прописује искусан специјалиста који ради у тиму са другим лекарима, медицинским сестрама, дијететичарима, физиотерапеутима, саветницима, фармацеутима и социјалним радницима. Циљеви терапије су одржавање адекватног нутритивног статуса, спречавање или агресивно лечење плућних и других компликација, едукација о потреби за физичком активношћу и пружање адекватне психосоцијалне подршке. Уз одговарајућу подршку, већина пацијената може да води живот прилагођен узрасту код куће и у школи. Упркос огромном броју изазова, професионални успех пацијената са цистичном фиброзом је импресиван.

Лечење плућних проблема фокусира се на спречавање опструкције дисајних путева и спречавање и контролу инфекција респираторног тракта. Превенција инфекција укључује одржавање имунитета против великог кашља, Haemophilus influenzae, варичеле, Streptococcus pneumoniae и малих богиња, као и годишње вакцинације против грипа. Пацијентима који су били у контакту са особом оболелом од грипа профилактички се даје инхибитор неураминидазе. Показало се да је паливизумаб безбедан за превенцију инфекције респираторним синцицијалним вирусом код деце са цистичном фиброзом, али његова ефикасност није доказана.

Физиотерапија, укључујући постурално дренажирање, перкусије, вибрациону масажу и олакшавање кашља, индикована је код првих знакова оштећења плућа. Код старијих пацијената, алтернативне технике ослобађања дисајних путева као што су активно дисање, аутогена дренажа, уређаји који стварају позитиван експираторни притисак и високофреквентне компресије грудног коша помоћу прслука могу бити ефикасне. Код реверзибилне бронхијалне опструкције, бронходилататори се могу користити орално или инфлацијом, а глукокортикоиди инхалацијом. О2 терапија је индикована код пацијената са тешком респираторном инсуфицијенцијом и хипоксемијом.

Механичка вентилација генерално није индикована код хроничне респираторне инсуфицијенције. Њена употреба треба да буде ограничена на пацијенте са добрим основним параметрима који развијају акутне реверзибилне плућне компликације, који се подвргавају операцији плућа или који ће ускоро бити подвргнути трансплантацији плућа. Могу се користити и неинвазивне технике позитивног експираторног протока, било назално или маском. Уређаји за интермитентни позитивни притисак у дисајним путевима не треба да се користе због ризика од пнеумоторакса. Орални експекторанси се широко користе, али постоји мало доказа који подржавају њихову ефикасност. Препоручује се да се не користе антитусиви. Показано је да дуготрајна дневна примена дорназе алфа (рекомбинантне хумане дезоксирибонуклеазе) смањује стопу опадања функције плућа и учесталост тешких респираторних егзацербација.

Пнеумоторакс се може лечити дренажом плеуралног простора путем торакостомије. Отворена торакотомија или торакоскопија са ресекцијом була и чишћењем плеуралних површина брисом је ефикасна у лечењу рекурентног пнеумоторакса.

Масивна или рекурентна хемоптиза се лечи емболизацијом захваћених бронхијалних артерија.

Орални глукокортикоиди су индиковани код одојчади са продуженим бронхиолитисом и пацијената са рефракторним бронхоспазмом, алергијском бронхопулмоналном аспергилозом и инфламаторним компликацијама (артритис, васкулитис). Дуготрајна употреба глукокортикоида у наизменичном режиму може успорити пад функције плућа; међутим, због компликација повезаних са терапијом глукокортикоидима, не препоручује се рутинска употреба. Пацијенте који примају глукокортикоиде треба редовно прегледати због знакова поремећаја метаболизма угљених хидрата и линеарног успоравања раста.

Ибупрофен, када се даје неколико година у дози довољној да постигне вршне концентрације у плазми између 50 и 100 μг/мл, показало се да успорава пад функције плућа, посебно код деце узраста од 5 до 13 година. Дозу треба индивидуализовати на основу фармакокинетичких студија.

Антибиотици треба користити за бактеријске инфекције респираторног тракта на основу података о култури и осетљивости, а пацијент има одговарајуће клиничке манифестације. Пеницилини отпорни на пеницилиназу (клоксацилин или диклоксацилин) или цефалоспорини (цефалексин) су лекови избора за стафилококне инфекције. Еритромицин, амоксицилин-клавуланат, ампицилин, тетрациклин, триметоприм-сулфаметоксазол или ретко хлорамфеникол могу се користити сами или у комбинацији за дуготрајно амбулантно лечење инфекција изазваних различитим патогенима. Флуорохинолони су ефикасни против осетљивих сојева Pseudomonas и безбедно се користе код мале деце. За тешке егзацербације, посебно када су колонизоване Pseudomonas, саветују се парентерални антибиотици, који често захтевају хоспитализацију, иако се пажљиво одабрани пацијенти могу лечити код куће. Комбинације аминогликозида (тобрамицин, гентамицин) и пеницилина са антипсеудомоналним дејством примењују се интравенозно. Уобичајена почетна доза тобрамицина или гентамицина је 2,5-3,5 мг/кг 3 пута дневно, али могу бити потребне високе дозе (3,5-4 мг/кг 3 пута дневно) да би се постигле прихватљиве концентрације у крви [максимални ниво 8-10 μг/мл (11-17 μмол/л), најнижи ниво мањи од 2 μг/мл (мање од 4 μмол/л)]. Тобрамицин је такође ефикасан и безбедан када се примењује једном дневно (10-12 мг/кг). Због повећаног бубрежног излучивања неких пеницилина, могу бити потребне веће дозе да би се постигле терапијске концентрације. Циљ лечења плућних инфекција је довољно побољшање клиничког стања, тако да дуготрајна употреба антибактеријских лекова није неопходна. Међутим, пацијенти са колонизацијом Pseudomonas могу имати користи од дуготрајног лечења антибиотицима. Код одабраних пацијената, аеросолизовани тобрамицин у месечним курсевима и орални азитромицин 3 пута недељно могу бити ефикасни у побољшању или стабилизацији функције плућа и смањењу учесталости егзацербација.

Код симптоматских пацијената колонизованих Pseudomonas-ом, циљ антибактеријске терапије је побољшање клиничких параметара и могуће смањење броја организама у дисајним путевима. Искорењивање Pseudomonas-а није могуће. Међутим, показано је да рана антибактеријска терапија током примарне колонизације дисајних путева немукоидним Pseudomonas-ом може бити ефикасна у искорењивању организма током одређеног временског периода. Режими лечења варирају, али се обично састоје од инхалације тобрамицина или колистина, често у комбинацији са оралним флуорокинолоном.

Пацијенти са клинички евидентном инсуфицијенцијом десне коморе треба да примају диуретике, кисеоник и ограничење соли.

Неонатална цревна опструкција се понекад може ублажити клистирима са хиперосмоларним или изоосмоларним радиоконтрастним материјалом; у другим случајевима, хируршка интервенција са ентеростомијом може бити неопходна да би се испрао вискозни меконијум у цревном лумену. Након неонаталног периода, епизоде делимичне цревне опструкције (синдром дисталне цревне опструкције) могу се лечити клистирима са хиперосмоларним или изоосмоларним радиоконтрастним материјалом или ацетилцистеином или оралним уравнотеженим раствором за испирање црева. Лактулоза или натријум диоктил сулфосукцинат могу се користити за спречавање таквих епизода.

Терапију замене панкреасних ензима треба давати уз сваки главни и споредни оброк. Најефикаснији ензимски препарати садрже панкреатичну липазу у pH-сензитивним, ентерички обложеним микросферама или микротаблетама. Одојчади млађој од годину дана даје се 1000-2000 јединица липазе на сваких 120 мл формуле или на свако дојење. Након годину дана, доза се заснива на 1 кг телесне тежине, почевши од 1000 јединица липазе/(кг по оброку) за децу млађу од 4 године и 500 јединица липазе/(кг по оброку) за децу старију од 4 године. Обично се половина стандардне дозе даје уз лагани оброк (ужину). Дозе изнад 2500 јединица липазе/(кг по оброку) или 10.000 јединица липазе/(кг дневно) треба избегавати, јер су високе дозе ензима повезане са развојем фиброзирајуће колонопатије. Код пацијената са високим потребама за ензимима, употреба H2 блокатора или инхибитора протонске пумпе може побољшати ефикасност ензима.

Дијетотерапија обухвата довољно калорија и протеина како би се обезбедио нормалан раст - 30-50% више од уобичајених узрасних норми, а унос масти треба да буде нормалан или повећан како би се повећао калоријски садржај хране; мултивитамине у дозама двоструко већим од узрасних норми; додатни витамин Е у облику растворљивом у води; додатну со током периода температурног стреса и повећаног знојења. Деци у првој години живота која примају антибиотике широког спектра и пацијентима са оштећењем јетре и хемоптизом треба додатно прописати витамин К. Деци са тешком инсуфицијенцијом панкреаса треба хранити формулама за хидролизу протеина које садрже триглицериде средњег ланца уместо уобичајених модификованих формула на бази крављег млека. Глукозни полимери и триглицериди средњег ланца могу се користити за повећање уноса калорија. Код пацијената који не успевају да одрже адекватан нутритивни статус, ентерална исхрана путем назогастричне сонде, гастростоме или јејуностомије може обновити нормалан раст и стабилизовати функцију плућа. Употреба стимуланса апетита и/или андрогена није се показала ефикасном и не препоручује се.

Хируршко лечење може бити индицирано код локализованих бронхиектаза или ателектаза које не реагују на конзервативно лечење, назалних полипа, хроничног синуситиса, крварења из варикса једњака код порталне хипертензије, болести жучне кесе и цревне опструкције услед волвулуса или инвагинације која се не може конзервативно решити. Трансплантација јетре се успешно изводи код пацијената са терминалном инсуфицијенцијом јетре. Билатерална трансплантација плућа са кадавера и трансплантација режња плућа од живог донора се успешно изводе код пацијената са тешком плућном срчаном болешћу.

Нега и лечење пацијената са цистичном фиброзом на крају живота. Пацијент и породица заслужују поверљив разговор о прогнози и жељеној нези и лечењу, посебно зато што резерве пацијента постају све ограниченије. Већина пацијената са цистичном фиброзом на крају живота је у касним тинејџерским годинама и раном одраслом добу и одговорни су за своје изборе. Стога би требало да знају шта им је остало у резерви и шта се може учинити. Поштовање је према пацијенту са цистичном фиброзом како би се осигурало да има информације и прилику да доноси животне изборе, укључујући и подршку у одређивању како и када ће умрети. Трансплантација је често тема дискусије. Када разматрају трансплантацију, пацијенти треба да одмере предности дужег живота са трансплантацијом у односу на неизвесност примања трансплантације и континуирани (али другачији) изазов живота са трансплантираним органом.

Пацијенти са погоршаним стањем морају разговарати о могућности смрти. Пацијенти и њихове породице треба да знају да смрт често наступа тихо, без тешких симптома. Палијативна нега, укључујући адекватну седацију, треба да се понуди ако је потребно како би се осигурала мирна смрт. Једна од опција је да пацијент размотри учешће у краткорочном испитивању потпуно агресивног лечења ако је потребно, али да унапред разговара о параметрима који би диктирали потребу за прекидом лечења и прихватањем смрти.

Каква је прогноза за цистичну фиброзу?

Цистична фиброза и њен клинички ток у великој мери су одређени обимом оштећења плућа. Ово оштећење је неповратно, доводи до ослабљења и на крају смрти, обично од комбинације респираторне инсуфицијенције и плућног срца (cor pulmonale). Прогноза се значајно побољшала у последњих 5 деценија, углавном захваљујући агресивном лечењу пре него што се развије неповратно оштећење плућа. Просечан животни век у Сједињеним Државама је 35 година. Очекивани животни век је дужи код пацијената без панкреасне инсуфицијенције. Женски пол, рана колонизација мукоидним Pseudomonas, захваћеност плућа при прегледу, пушење и хиперреактивност дисајних путева повезани су са нешто лошијом прогнозом. ФЕВ1 прилагођен старости и полу је најбољи предиктор морталитета.