Бронхијална астма и трудноћа

Астма је хронично запаљенско обољење дисајних путева у коме учествује много ћелија и ћелијских елемената. Хронична упала узрокује истовремено повећање хиперреактивности дисајних путева, што доводи до понављајућих епизода хрипања, кратког даха, стезања у грудима и кашља, посебно ноћу или рано ујутру. Ове епизоде су обично повезане са широко распрострањеном, али променљивом опструкцијом дисајних путева која је реверзибилна спонтано или уз лечење.

Епидемиологија

Учесталост бронхијалне астме значајно је порасла у последње три деценије и, према речима стручњака СЗО, сматра се једном од најчешћих хроничних људских болести. Бронхијална астма је дијагностикована код 8-10% одрасле популације, а међу децом, у зависности од региона, од 5 до 15%. Истовремено, број оболеле деце расте сваке године. У нашој земљи више од 8 милиона људи пати од ове болести.

Жене пате од бронхијалне астме двоструко чешће него мушкарци. Болест се обично манифестује у младом добу, што свакако доводи до повећања броја пацијената са бронхијалном астмом у репродуктивном добу.

Преваленција бронхијалне астме код трудница варира од 1 до 8%. Доказано је да бронхијална астма доводи до компликоване трудноће. Најчешће компликације су гестоза (46,8%), претећи побачај (27,7%) и фетоплацентална инсуфицијенција (53,2%). Код новорођенчади, интраутерино заостајање у расту је откривено код 28,9%, хипоксични цереброваскуларни инцидент код 25,1%, а интраутерина инфекција код 28%.

Квон и др. [ 1 ] су известили о повећању преваленције астме током трудноће са 3,7% у 1997. на 8,4% у 2001. години. Новији извештаји из САД су открили преваленцију од 5,5% у 2001. години, која се повећала на 7,8% у 2007. години. [ 2 ] Преваленција од 9,3% је пријављена у Ирској [ 3 ] и 12,7% у Аустралији. [ 4 ] Мајчина астма је повезана са повећаним ризиком од неповољних перинаталних исхода, а промене у току болести су очекиване и могу бити непредвидиве током трудноће.

Патогенеза

Патогенеза ремисије или погоршања астме током трудноће повезана је са физиолошким или патолошким променама изазваним трудноћом, углавном механичким променама изазваним увећањем материце, као и директним или индиректним утицајем хормонских промена током трудноће.

Са повећањем притиска у материци и абдомену, дијафрагма се подиже за 4-5 цм, субкостални угао се повећава за 50% (од 68° до 103° од ране до касне трудноће), а попречни и антеропостериорни пречник грудног коша се повећавају. Горе наведене промене се делимично компензују опуштањем лигаментног припоја ребара, што доводи до смањења попустљивости грудног коша. Као резултат тога, укупни капацитет плућа се смањује за 5%, а ФРЦ (функционални резидуални капацитет) се смањује за 20%. [ 5 ] Штавише, повећана телесна тежина доводи до повећања обима врата и смањења површине орофаринкса, што доприноси диспнеји током трудноће. [ 6 ]

Током трудноће, како би се задовољиле метаболичке потребе мајке и фетуса, долази до бројних важних промена у нивоима хормона, укључујући очигледно повећање нивоа прогестерона, естрогена, кортизола и простагландина, који имају различите ефекте на астму.

Прогестерон је стимуланс респираторне динамике, способан да повећа осетљивост респираторног центра на угљен-диоксид, док естрогени могу повећати осетљивост прогестеронских рецептора у респираторном центру и заједнички учествовати у промени респираторне функције. Минутна вентилација се повећава за 30-50%, што се дешава углавном због повећања тидалног волумена за 40%, док нема значајне промене у фреквенцији дисања. Укупни капацитет плућа (УКП), Витални капацитет плућа (ВИК), Плућна комплијанса и Дифузиони капацитет (ДЛЦО) остају непромењени.

ФВК (форсирани витални капацитет), ФЕВ1 (форсирани експираторни волумен у 1 секунди), однос ФЕВ1 и ФВК и ПЕФ (вршни експираторни проток) се не мењају значајно током трудноће у поређењу са одсуством трудноће. Стога се спирометрија може користити за откривање диспнеје у нормалној трудноћи и одражавање промена код респираторних болести. Поред утицаја на респираторни центар, прогестерон може посредовати у вазодилатацији и загушењу слузокоже, што доводи до повећања учесталости ринитиса и епистаксе код трудница, [ 7 ] као и орофарингеалних и ларингофарингеалних дисајних путева, који доприносе нападу астме током трудноће.

Естрадиол може побољшати мајчин урођени имунитет, као и ћелијски или хуморални адаптивни имунитет. Ниске концентрације естрадиола могу подстаћи ћелијске одговоре CD4+Th1 и ћелијски имунитет. Високе концентрације естрадиола могу побољшати ћелијске одговоре CD4+Th2 и хуморални имунитет. Прогестерон сузбија мајчин имуни одговор и мења равнотежу између Th1 и Th2 одговора. Иако је ћелијски посредован имунитет важнији код респираторних вирусних инфекција, прелазак са Th1 на Th2 имунитет се сматра важним механизмом код хормонски изазване астме током трудноће. [ 8 ], [ 9 ]

Жене су у стању хиперкортизонизма током трудноће; у међувремену, плацента лучи и CRH (кортикотропин-ослобађајући хормон) и ACTH (адренокортикотропни хормон), што доводи до повећања слободног кортизола и коњугованог кортизола током трудноће. Повећан слободни кортизол посредује у повећању бета-адренергичких рецептора и повећању бронхиектазије. Повећана секреција простагландина Е2 (PGE2) током трудноће, кроз антиинфламаторне ефекте, инхибицију пролиферације глатких мишићних ћелија, бронхијално опуштање и друге механизме, има заштитни ефекат на инциденцу астме. Поред тога, прогестерон такође утиче на промену напетости глатких мишића дисајних путева и узрокује бронхиектазије. Ови фактори су повезани са ремисијом астме током трудноће.

Генерално говорећи, утицај механичких и биохемијских промена на респираторни систем трудница је веома сложен, посебно утицај различитих хормона на респираторни центар, периферне дисајне путеве и имуни систем, што доводи до тога да труднице без астме доживљавају диспнеју различитог интензитета током трудноће. За труднице са астмом веома је важно појачати лечење астме током трудноће како би се избегла хипоксија мајке и одржала адекватна оксигенација фетуса.

Симптоми бронхијална астма у трудноћи

Генерализована астма се дефинише историјом више од једне врсте респираторних симптома, као што су звиждање у грудима, отежано дисање, стезање у грудима и кашаљ, који варирају у времену и интензитету, често се јављају или погоршавају код вирусних инфекција и јављају се ноћу или при буђењу, обично изазвани вежбањем, смехом, алергенима и хладним ваздухом, и променљивим ограничењем протока ваздуха при издисају.[ 10 ] Ако је један од тестова позитиван, укључујући тест реверзибилности бронходилататора, тестове бронхијалне провокације и варијабилност PEF-а, ово може потврдити променљиво ограничење протока ваздуха при издисају.

У поређењу са општом астмом, астма у трудноћи има сличне клиничке манифестације. Међутим, ако се трудница жали само на кратак дах или стезање у грудима, лекари треба да буду опрезни при постављању дијагнозе на основу њене медицинске историје. Познато је да више од две трећине трудница доживљава неки облик кратког даха или стезања у грудима током трудноће због физиолошких промена током трудноће. Поред тога, није препоручљиво изводити бронхијални провокациони тест како би се спречила хипоксија мајке и фетални дистрес.

Обрасци

Бронхијална астма се може класификовати на основу етиологије, тежине и временских карактеристика бронхијалне опструкције.

Класификација по етиологији, посебно у погледу сензибилизатора из животне средине, не може бити потпуна због присуства пацијената код којих узрочни фактори нису идентификовани. Међутим, идентификација ових фактора треба да буде део клиничке евалуације, јер омогућава спровођење мера елиминације.

Према временским карактеристикама бронхијалне опструкције, мереним помоћу вршне брзине издисаја (PEF), разликују се следеће:

• интермитентна астма, коју карактерише присуство ретких, повремених респираторних симптома и истовременим смањењем ПЕФ-а (током прошле године) у комбинацији са нормалним вредностима ПЕФ-а и нормалном/скоро нормалном реактивношћу дисајних путева између епизода погоршања;
• перзистентна астма са карактеристичним фазама егзацербације и ремисије, варијацијама у дневним и ноћним вредностима ПЕФ-а, честим појављивањем симптома и перзистентном хиперреактивношћу дисајних путева. Неки пацијенти са дуготрајном перзистентном астмом и иреверзибилном опструктивном компонентом не успевају да постигну нормалну функцију плућа упркос интензивној терапији глукокортикоидима.

Најпогодније у практичном смислу, укључујући и када се такви пацијенти лече током трудноће, јесте класификација болести по тежини. Тежина стања пацијента пре лечења може се класификовати у једну од четири фазе на основу примећених клиничких знакова и индикатора функције плућа.

1. Бронхијална астма интермитентног (епизодичног) тока:
   • симптоми астме се јављају мање од једном недељно;
   • ноћни симптоми не више од 2 пута месечно;
   • кратка погоршања (од неколико сати до неколико дана);
   • нема симптома бронхоопструкције између егзацербација;
   • индикатори функције плућа ван егзацербације су у границама нормале; форсирани експираторни волумен (ФЕВ1) у 1 с или ПЕФ > 80% очекиваних вредности;
   • дневне флуктуације PSV или FEV1 < 20%.
2. Блага перзистентна бронхијална астма:
   • симптоми гушења више од једном недељно, али мање од једном дневно;
   • егзацербације могу пореметити физичку активност и сан;
   • ноћни симптоми болести се јављају више од 2 пута месечно;
   • ФЕВ1 или ПСВ > 80% предвиђене вредности;
   • дневне флуктуације FEV1 или PSV = 20–30%.
3. Умерена бронхијална астма:
   • свакодневни симптоми болести;
   • егзацербације ометају физичку активност и сан;
   • ноћни симптоми болести се јављају више од једном недељно;
   • дневна потреба за краткотрајно делујућим β2-агонистима;
   • ФЕВ1 или ПСВ од 60 до 80% очекиваних вредности;
   • дневне флуктуације FEV1 или PSV > 30%.
4. Тешка бронхијална астма:
   • свакодневни симптоми болести;
   • честе егзацербације;
   • чести ноћни симптоми;
   • ограничење физичке активности;
   • дневна потреба за краткотрајно делујућим β2-агонистима;
   • ФЕВ1 или ПСВ < 60% предвиђене вредности;
   • дневне флуктуације PSV-а > 30%.

Ако пацијент већ прима лечење, класификација тежине треба да се заснива на клиничким знацима и количини лекова која се узима дневно. Пацијенти са перзистентним (упркос лечењу које одговара датом стадијуму) симптомима благе перзистентне астме треба да се сматрају пацијентима са умереном перзистентном астмом. А пацијенти са перзистентним (упркос лечењу) симптомима умерене перзистентне астме треба да се дијагностикују као „бронхијална астма, тежак перзистентни ток“.

Дијагностика бронхијална астма у трудноћи

Процена функције плућа, посебно реверзибилности њеног оштећења, пружа најтачнију процену опструкције дисајних путева. Мерење варијабилности дисајних путева омогућава индиректну процену хиперреактивности дисајних путева.

Најважније вредности за процену степена бронхијалне опструкције су: запремина формираног издисаја у 1 секунди (ФЕВ1) и припадајући форсирани витални капацитет (ФВК), као и ПЕФ. ФЕВ1 и ФВК се мере помоћу спирометра (спирометрије). Очекиване вредности индикатора се одређују на основу резултата популационих студија на основу старости, пола и висине пацијента. Пошто бројне болести, поред оних које изазивају бронхијалну опструкцију, могу довести до смањења ФЕВ1, корисно је користити однос ФЕВ1 и ФВК. Код нормалне функције плућа, он је > 80%. Ниже вредности указују на бронхијалну опструкцију. Повећање ФЕВ1 за више од 12% указује на превласт функционалне компоненте опструкције и потврђује дијагнозу бронхијалне астме. Мерење ПЕФ помоћу вршног протока (пикфлоуметрије) омогућава кућно праћење и објективну процену степена плућне дисфункције током времена. Тежина бронхијалне астме одражава не само просечан ниво бронхијалне опструкције, већ и флуктуације ПЕФ-а током 24 сата. ПЕФ треба мерити ујутру, када је индикатор на најнижем нивоу, и увече, када је ПЕФ обично највиши. Дневна варијација ПЕФ индикатора већа од 20% треба сматрати дијагностичким знаком бронхијалне астме, а величина одступања је директно пропорционална тежини болести.

Диференцијална дијагноза

Бронхијална астма је један од најчешћих узрока респираторних симптома. Међутим, постоје многе друге болести са сличним симптомима: ХОБП, цистична фиброза, облитерујући бронхиолитис, тумор или страно тело гркљана, трахеје, бронхија. Главна потврда дијагнозе „бронхијалне астме“ је откривање (пожељно спирометријом) реверзибилне и варијабилне бронхијалне опструкције.

Третман бронхијална астма у трудноћи

Главни циљеви лечења бронхијалне астме код трудница укључују нормализацију респираторне функције, спречавање погоршања бронхијалне астме, елиминисање нежељених ефеката лекова против астме и заустављање напада бронхијалне астме, што се сматра кључем правилне, некомпликоване трудноће и рођења здравог детета.

Терапија бронхијалне астме код трудница спроводи се по истим правилима као и код жена које нису трудне. Главни принципи су повећање или смањење интензитета терапије како се тежина болести мења, узимајући у обзир карактеристике тока трудноће, обавезно праћење тока болести и ефикасности прописаног лечења помоћу пикфлоуметрије и пожељна употреба инхалационе примене лекова.

Лекови који се прописују за бронхијалну астму подељени су на:

• основни - контрола тока болести (системски и инхалациони глукокортикоиди, кромони, дуготрајно делујући метилксантини, дуготрајно делујући β2-агонисти, антилеукотријенски лекови), узимају се свакодневно, дуготрајно;
• симптоматски или хитни лекови (краткоделујући инхалациони β2-агонисти, антихолинергици, метилксантини, системски глукокортикоиди) - брзо ублажавају бронхоспазам и његове пратеће симптоме: звиждање у грудима, осећај „стезања“ у грудима, кашаљ.

Лечење се бира на основу тежине бронхијалне астме, доступности лекова против астме и индивидуалних животних услова пацијента.

Међу β2-адреномиметицима, салбутамол, тербуталин и фенотерол могу се користити током трудноће. Антихолинергици који се користе за лечење бронхијалне астме код трудница укључују ипратропијум бромид у облику инхалатора или комбиновани лек „Ипратропијум бромид + фенотерол“. Лекови ових група (и бета2-миметици и антихолинергици) се често користе у акушерској пракси за лечење претње прекида трудноће. Метилксантини, који укључују аминофилин, еуфилин, такође се користе у акушерској пракси за лечење трудница, посебно у лечењу гестозе. Кромони - кромоглицинска киселина, који се користе у лечењу бронхијалне астме као основни антиинфламаторни агенс код благе бронхијалне астме, имају ограничену употребу током трудноће због њихове ниске ефикасности, с једне стране, и потребе за постизањем брзог терапијског ефекта, с друге стране (узимајући у обзир присуство трудноће и ризик од развоја или повећања фетоплацентарне инсуфицијенције у условима нестабилног тока болести). Могу се користити код пацијенткиња које су користиле ове лекове са довољним ефектом пре трудноће, под условом да болест остане стабилна током трудноће. Уколико је потребно прописати основну антиинфламаторну терапију током трудноће, предност треба дати инхалационим глукокортикоидима (будезонид).

• Код интермитентне астме, свакодневна употреба лекова се не препоручује већини пацијената. Лечење егзацербација зависи од тежине болести. Ако је потребно, прописује се брзоделујући инхалациони бета2-агонист за ублажавање симптома астме. Ако се код интермитентне астме примете тешке егзацербације, такве пацијенте треба лечити као пацијенте са умереном перзистентном астмом.
• Пацијентима са благом перзистентном астмом потребна је свакодневна терапија лековима како би се одржала контрола болести. Пожељни су инхалациони глукокортикоиди (будезонид 200–400 мцг/дан или <500 мцг/дан беклометазон или еквивалент). Дуготрајно делујући метилксантини, кромони и антилеукотриени могу бити алтернативе.
• Код умерене перзистентне астме, прописују се комбинације инхалационих глукокортикоида (будезонид 400–800 мцг/дан, или беклометазон 500–1000 мцг/дан или еквивалент) и дугоделујућих инхалационих бета2-агониста два пута дневно. Алтернатива бета2-агонисту у овој комбинованој терапији је дугоделујући метилксантин.
• Терапија за тешку перзистентну астму укључује високе дозе инхалационих глукокортикоида (будезонид > 800 мцг/дан или > 1000 мцг/дан беклометазон или еквивалент) у комбинацији са дугоделујућим инхалационим β2-агонистима два пута дневно. Алтернатива дугоделујућим инхалационим β2-агонистима је орални β2-агонист или дугоделујући метилксантин. Могу се примењивати и орални глукокортикоиди.
• Након постизања контроле бронхијалне астме и одржавања исте најмање 3 месеца, постепено се смањује запремина терапије одржавања, а затим се одређује минимална концентрација неопходна за контролу болести.

Уз директан ефекат на астму, такав третман утиче и на ток трудноће и развој фетуса. Пре свега, то је спазмолитички и антиагрегацијски ефекат добијен применом метилксантина, токолитички ефекат (смањен тонус, опуштање материце) применом β2-агониста, имуносупресивни и антиинфламаторни ефекти при спровођењу глукокортикоидне терапије.

Приликом спровођења бронходилататорске терапије код пацијената са претњом прекида трудноће, предност треба дати таблетираним β2-миметицима, који ће, заједно са бронходилататором, имати и токолитички ефекат. У присуству гестозе, препоручљиво је користити метилксантине - еуфилин као бронходилататор. Ако је неопходна системска употреба хормона, треба дати предност преднизолону или метилпреднизолону.

Приликом прописивања терапије лековима трудницама са бронхијалном астмом, треба узети у обзир да већина антиастматичних лекова нема нежељене ефекте на ток трудноће. Истовремено, тренутно не постоје лекови са доказаном безбедношћу код трудница, јер се контролисана клиничка испитивања на трудницама не спроводе. Главни циљ лечења је одабир минималних неопходних доза лекова за обнављање и одржавање оптималне и стабилне бронхијалне проходности. Треба имати на уму да је штета од нестабилног тока болести и респираторне инсуфицијенције која се у овом случају развија за мајку и фетус неупоредиво већа од могућих нежељених ефеката лекова. Брзо олакшање погоршања бронхијалне астме, чак и уз употребу системских глукокортикоида, пожељније је од дуготрајног неконтролисаног или слабо контролисаног тока болести. Одбијање активног лечења неизбежно повећава ризик од компликација и за мајку и за фетус.

Током порођаја, лечење бронхијалне астме не треба прекидати. Инхалациону терапију треба наставити. Жене које су примале оралне хормоне током трудноће треба да примају преднизолон парентерално.

С обзиром на то да је употреба β-миметика током порођаја повезана са ризиком од слабљења порођајне активности, предност треба дати епидуралној анестезији на торакалном нивоу приликом спровођења бронходилататорне терапије током овог периода. У ту сврху се врши пункција и катетеризација епидуралног простора у торакалној регији на нивоу ThVII–ThVIII уз увођење 8–10 мл 0,125% раствора бупивакаина. Епидурална анестезија омогућава постизање израженог бронходилататорног ефекта и стварање својеврсне хемодинамске заштите. Погоршање фетоплацентарног протока крви на позадини увођења локалног анестетика се не примећује. Истовремено се стварају услови за спонтани порођај без искључења потискивања у другој фази порођаја, чак и у тешким случајевима болести, инвалидизирајући пацијенте.

Погоршање бронхијалне астме током трудноће је хитно стање које угрожава не само живот труднице, већ и развој интраутерине хипоксије фетуса, све до његове смрти. У том смислу, лечење таквих пацијената треба спроводити у болничким условима уз обавезно праћење функције фетоплацентарног комплекса. Основа лечења погоршања је примена β2-агониста (салбутамол) или њихова комбинација са антихолинергичким леком (ипратропијум бромид + фенотерол) путем небулизатора. Инхалациона примена глукокортикостероида (будезонид - 1000 мцг) путем небулизатора је ефикасна компонента комбиноване терапије. Системски глукокортикостероиди треба да буду укључени у лечење ако се након прве примене β2-агониста путем небулизатора не постигне трајно побољшање или се погоршање развило на позадини узимања оралних глукокортикостероида. Због особености које се јављају у дигестивном систему током трудноће (дуже пражњење желуца), парентерална примена глукокортикостероида је пожељнија од узимања лекова перорално.

Бронхијална астма није индикација за прекид трудноће. У случају нестабилног тока болести, тешког погоршања, прекид трудноће је повезан са високим ризиком по живот пацијенткиње, а након што се погоршање заустави и стање пацијенткиње стабилизује, питање потребе за прекидом трудноће потпуно нестаје.

Порођај трудница са бронхијалном астмом

Порођај трудница са благим током болести уз адекватно ублажавање бола и корективну терапију лековима не представља никакве тешкоће и не погоршава стање пацијенткиња.

Код већине пацијенткиња, порођај се завршава спонтано (83%). Међу компликацијама порођаја, најчешће су брзи порођај (24%), препорођајна руптура мембрана (13%). У првом периоду порођаја - аномалије порођаја (9%). Ток другог и трећег периода порођаја одређен је присуством додатне екстрагениталне, акушерске патологије, карактеристикама акушерске и гинеколошке историје. У вези са расположивим подацима о могућем бронхоспастичком дејству метилергометрина, приликом спречавања крварења у другом периоду порођаја, предност треба дати интравенском окситоцину. Порођај, по правилу, не погоршава стање пацијенткиња. Уз адекватан третман основне болести, пажљиво вођење порођаја, пажљиво посматрање, ублажавање бола и спречавање гнојно-инфламаторних болести, ове пацијенткиње не доживљавају компликације у постпорођајном периоду.

Међутим, у тешким случајевима болести, која онемогућава пацијенте, са високим ризиком од развоја или уз присуство респираторне инсуфицијенције, порођај постаје озбиљан проблем.

Код трудница са тешком бронхијалном астмом или неконтролисаним током умерене бронхијалне астме, астматичним статусом током ове трудноће, погоршањем болести на крају трећег тромесечја, порођај представља озбиљан проблем због значајних повреда функције спољашњег дисања и хемодинамике, високог ризика од интраутериног феталног дистреса. Овај контингент пацијената је у ризику од развоја тешког погоршања болести, акутне респираторне и срчане инсуфицијенције током порођаја.

С обзиром на висок степен инфективног ризика, као и ризик од компликација повезаних са хируршком траумом код тешких болести са знацима респираторне инсуфицијенције, метод избора је планирани порођај кроз природни порођајни канал.

У случају вагиналног порођаја, пре индукције порођаја, врши се пункција и катетеризација епидуралног простора у торакалној регији на нивоу ThVIII–ThIX уз увођење 0,125% раствора маркаина, који пружа изражен бронходилататорни ефекат. Затим се врши индукција порођаја амниотомијом. Понашање породиље током овог периода је активно.

Са почетком редовног порођаја, ублажавање порођајних болова почиње епидуралном анестезијом на нивоу L1–L2.

Увођење анестетика продуженог дејства у ниској концентрацији не ограничава покретљивост жене, не слаби потискивање у другој фази порођаја, има изражен бронходилататорни ефекат (повећање форсираног виталног капацитета плућа - FVC, FEV1, POS) и омогућава стварање својеврсне хемодинамске заштите. Долази до повећања ударног излаза леве и десне коморе. Примећују се промене у феталном крвотоку - смањење отпора протоку крви у судовима пупчане врпце и аорте фетуса.

На основу тога, спонтани порођај постаје могућ без искључења потискивања код пацијенткиња са опструктивним поремећајима. Да би се скратила друга фаза порођаја, изводи се епизиотомија. У одсуству довољног искуства или техничких могућности за извођење епидуралне анестезије на торакалном нивоу, порођај треба извести царским резом. Због чињенице да ендотрахеална анестезија представља највећи ризик, епидурална анестезија је метода избора за ублажавање бола током царског реза.

Индикације за оперативни порођај код трудница са бронхијалном астмом су:

• присуство знакова кардиопулмоналне инсуфицијенције након ублажавања продуженог тешког погоршања или астматичног статуса;
• историја спонтаног пнеумоторакса;
• Такође, царски рез се може извршити због акушерских индикација (као што је присуство несолвентног ожиљка на материци након претходног царског реза, уска карлица итд.).

Превенција

Бронхијална астма је најчешћа озбиљна болест која компликује трудноћу. Астма се може јавити или први пут дијагностиковати током трудноће, а тежина тока може се мењати како трудноћа напредује. Око 1/3 жена пријављује побољшање свог стања, 1/3 не примећује никакву промену у току болести током трудноће, а 1/3 пријављује погоршање стања. Више од половине трудница доживљава погоршање болести током трудноће. Штавише, погоршања се најчешће јављају у другом тромесечју трудноће. Током наредне трудноће, 2/3 жена доживљава исте промене у току болести као и током прве трудноће.

Узроци компликоване трудноће и перинаталне патологије

Развој компликација трудноће и перинаталне патологије повезан је са тежином бронхијалне астме, присуством егзацербација бронхијалне астме током трудноће и квалитетом терапије. Број компликација трудноће расте пропорционално тежини болести. Код тешке бронхијалне астме, перинаталне компликације се бележе 2 пута чешће него код благе астме. Важно је напоменути да се код жена које су имале егзацербације астме током трудноће, перинатална патологија среће 3 пута чешће него код пацијената са стабилним током болести.

Непосредни узроци компликоване трудноће код пацијената са бронхијалном астмом укључују:

• промене у респираторној функцији (хипоксија);
• имунолошки поремећаји;
• поремећаји хемостатске хомеостазе;
• метаболички поремећаји.

Промене у ФВД, директно повезане са квалитетом лечења током трудноће и тежином бронхијалне астме, сматрају се главним узроком хипоксије. Оне могу допринети развоју фетоплацентарне инсуфицијенције.

Имуни поремећаји, чије главно значење лежи у померању диференцијације Т-хелпера ка Тх2 и, сходно томе, превласти Тх2-зависних ефекторских процеса имуне инфламације уз учешће бројних цитокина (ИЛ4, ИЛ5, ИЛ6, ИЛ10) и утицају на производњу антитела у Б-лимфоцитима (ИгЕ), доприносе развоју аутоимуних процеса [антифосфолипидни синдром (АФС)], смањењу антивирусне антимикробне заштите, као и високој учесталости инфламаторних болести карличних органа. Приликом проучавања микробиоценозе порођајног канала, нормална микрофлора се одређује само код 10% трудница са бронхијалном астмом. Кандидијаза се открива код 35% пацијената, а мешовита вирусно-бактеријска флора се налази код 55% трудница. Горе наведене карактеристике су главни узроци често примећене интраутерине инфекције код трудница са бронхијалном астмом. Аутоимуни процеси, посебно АФС, током трудноће доводе до оштећења ткива плаценте, њеног васкуларног корита имуним комплексима, што резултира плацентном инсуфицијенцијом и интраутериним успоравањем раста. У таквим ситуацијама, трудноћа може завршити смрћу фетуса или њеним превременим прекидом.

Хипоксија с једне стране и оштећење васкуларног зида с друге стране доводе до поремећаја хемостатске хомеостазе - развоја хроничног DIC синдрома, који се манифестује убрзаним згрушавањем крви, повећаном циркулацијом растворљивих комплекса фибрин мономера, повећаном спонтаном и смањеном индукованом агрегацијом тромбоцита и доводи до поремећене микроциркулације у плаценти.

Треба напоменути да је још један важан разлог за формирање плацентне инсуфицијенције код жена са бронхијалном астмом метаболички поремећаји. Бројне студије су показале да пацијенткиње са бронхијалном астмом имају повећану липидну пероксидацију, смањену антиоксидативну активност крви и смањену активност интрацелуларних ензима. Код тешке и нестабилне бронхијалне астме примећују се најзначајнији поремећаји хомеостазе, који су главни узроци компликоване трудноће.

У том смислу, припрема пацијенткиња са бронхијалном астмом за трудноћу, њихов темељан преглед током трудноће, као и адекватан третман болести, обезбеђујући одсуство егзацербација и клиничких манифестација астме, кључ су физиолошког тока трудноће и рођења здравог детета.

Најповољнији исход трудноће за мајку и фетус код бронхијалне астме обезбеђен је квалитетном медицинском негом како у фази припреме пре трудноће, тако и током трудноће.

Припрема пре зачећа

Трудницама са ХОБП се препоручује планирање трудноће прегравидном припремом, која се састоји од прегледа код гинеколога-акушера и пулмолога. Пулмолог спроводи проучавање функција спољашњег дисања, процењује стање пацијенткиње како би одредио потребну запремину специфичне основне терапије за плућну болест како би се она што више надокнадила пре трудноће. Једна од обавезних карика у праћењу ефикасности лечења је вођење дневника пикфлоуметрије од стране труднице.

Значајан број трудница (74%) са бронхијалном астмом има дијагнозу СПИ, а учесталост интраутерине инфекције достиже 30%. У том смислу, током гинеколошког прегледа, посебну пажњу треба посветити прегледу жена које планирају трудноћу на хламидију, уреаплазмозу, микоплазмозу итд., и вирусолошком прегледу. Уколико се открије инфекција, спроводи се курс антибактеријске и антивирусне терапије.

Пацијенти са бронхијалном астмом треба да планирају трудноћу узимајући у обзир могуће сезонске погоршања плућне болести.

Обавезна тачка је искључивање и активног и пасивног пушења. Астма код пушача је тежа, а егзацербације су израженије и захтевају веће дозе антиинфламаторних лекова.

С обзиром на неповољан утицај хроничних неспецифичних плућних болести на ток трудноће, жене које пате од бронхопулмоналне патологије треба да буду под сталним надзором пулмолога од почетка трудноће. Због чињенице да водећу улогу у развоју акушерске и перинаталне патологије игра не толико тежина болести, колико одсуство њених егзацербација, главни задатак пулмолога је да спроведе специфичну основну терапију плућне болести у адекватном обиму како би се максимизирала њена компензација.

Преглед трудница

Преглед трудница са бронхијалном астмом треба спроводити у специјализованим болницама и породилиштима која имају могућност спровођења савремених инструменталних и биохемијских студија поред консултација са пулмологом.

Неопходно је проучити тест респираторне функције, централну хемодинамику и параметре коагулације крви. Бактериолошки и вирусолошки преглед (цервикални канал, вагина, ждрело, нос) је изузетно важна мера због високе учесталости урогениталних инфекција код ових пацијенткиња, као и значајног удела интраутерине инфекције у структури перинаталне патологије код њихове новорођенчади. С обзиром на висок ризик од развоја интраутерине феталне дистресс, трудницама са бронхијалном астмом је потребно темељно проучавање функције фетоплацентарног система, укључујући ултразвучну дијагностику (фетометрија, процена феталне хемодинамике), тестирање хормона (плацентарни лактоген, естриол, α-фетопротеин, прогестерон, кортизол) и кардиомониторинг (ЦТГ).

Проучавање хомеостазе омогућава, уз одлуку о потребној количини антикоагулансне и антитромбоцитне терапије, процену ризика од перинаталних компликација. Посебну пажњу треба посветити идентификовању знакова потрошње фибриногена: праћењу динамике промена његове концентрације, идентификовању растворљивих фибрин мономерних комплекса (SFMC), одређивању антитромбинских активности крви. Потребно је проценити стање тромбоцитне везе коагулације крви због могућег кршења функционалног стања тромбоцита код трудница са бронхијалном астмом. Препоручљиво је проучавати не само индуковану, већ и спонтану агрегацију, јер њихово поређење пружа потпунију процену стања тромбоцита.

Због велике учесталости урогениталних инфекција код трудница са ХОБП, уз уобичајени бактериоскопски преглед брисева, такве пацијенткиње треба да се подвргну детаљним бактериолошким и вирусолошким прегледима како би се дијагностиковала могућа инфекција урогениталног тракта и благовремено прописала терапија.

Проучавање појединачних параметара имуног система такође може бити од велике помоћи у спречавању и лечењу компликација трудноће код пацијенткиња са хроничним неспецифичним плућним болестима. Детекција антифосфолипидни антитела (лупусни антикоагулант) и, ако је могуће, природе дисфункције интерферонског система омогућава ефикасније предвиђање и медикаментозну терапију акушерских компликација.

Преглед трудница са бронхијалном астмом треба обавити приликом прве посете лекару, у 18–20, 28–32 недељи и у трудноћи у пуном року пре порођаја, као и након завршетка терапије за компликације трудноће, како би се проценила њена ефикасност и разјаснила тактика даљег лечења.

Предвиђање акушерске и перинаталне патологије код трудница са бронхијалном астмом

Антенатална прогноза ризика од рођења детета са перинаталном патологијом спроводи се идентификацијом ризичне групе, која треба да обухвати труднице са погоршањем болести током трудноће, додатком гестозе, са поремећеном ФВД, централном хемодинамиком, хомеостазом, са смањењем концентрације плацентног лактогена, естриола, кортизола испод нивоа 40. перцентила у 28-32. недељи трудноће. Рођење детета са перинаталном патологијом може се очекивати са смањењем вршне брзине издисаја < 55% од очекиване вредности. Тачност правила је 86%. У присуству гестозе код труднице са бронхијалном астмом и регистрацијом промена у ПЕФ-у, перинатална патологија се може предвидети са тачношћу до 94%. Са комбинацијом смањења ПЕФ-а мање од 55% и ФВК-а мање од 63% од очекиваних вредности, перинатална патологија се развија код свих трудница. У одсуству смањења повишене концентрације IgE током лечења код трудница са бронхијалном астмом, развој компликоване трудноће може се очекивати са тачношћу од 86%.

Превенција акушерских и перинаталних компликација лековима

На основу главних патогенетских веза у развоју компликација трудноће код пацијената са ХОБП, превенција акушерских и перинаталних компликација лековима треба да обухвати лечење основне плућне болести, оптимизацију оксидационо-редукционих процеса (употреба Есенцијалеа, витамина Е - за смањење интензитета липидне пероксидације, стабилизацију структурних и функционалних својстава ћелијских мембрана, нормализацију функционалног стања еритроцита и побољшање феталног трофизма, Актовегина, који побољшава снабдевање ткива кисеоником и глукозом, активира ензиме оксидативне фосфорилације, нормализује кисело-базно стање ћелије), имунокорекцију (Виферонотерапија, која помаже у смањењу инфективних компликација и утиче на патогенетске механизме развоја бронхијалне астме, Метипред када се открију знаци АПС) и лечење хроничног ДИК синдрома (хепарин, који активира антитромбински систем и тиме нормализује параметре хемостазе, а такође везује циркулишуће имуне комплексе; антитромбоцитни агенси - курантил, трентал, еуфилин, који повећавају синтезу простациклина васкуларним зидом и смањују интраваскуларну агрегацију тромбоцита). Уколико се открије повишен ниво IgE, маркери аутоимуних процеса (лупусни антикоагулант, антитела на хЦГ) са знацима интраутерине феталне дистрес и недостатком довољног ефекта конзервативне терапије, индикована је терапијска плазмафереза. 4-5 процедура се изводи 1-2 пута недељно уз уклањање до 30% запремине циркулишуће плазме.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]