Атопијски дерматитис код деце

Атопијски дерматитис код деце (атопијски екцем, синдром атопијског екцема/дерматитиса) је хронична алергијска инфламаторна болест коже праћена сврабом, морфологијом осипа и стадијумом који су повезани са старењем.

Болест обично почиње у раном детињству, може се наставити или поновити у одраслом добу и значајно нарушава квалитет живота пацијента и чланова његове породице.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија

Атопијски дерматитис се јавља у свим земљама, код оба пола и у различитим старосним групама. Инциденца варира, према различитим епидемиолошким студијама, од 6,0 до 25,0 на 1000 становника (Hanifin J., 2002). Према студијама спроведеним почетком 60-их, преваленција атопијског дерматитиса није била већа од 3% (Ellis C. et al., 2003). До сада је преваленција атопијског дерматитиса у педијатријској популацији САД достигла 17,2%, код деце у Европи - 15,6%, а у Јапану - 24%, што одражава стални пораст инциденце атопијског дерматитиса током последње три деценије.

Преваленција симптома атопијског дерматитиса кретала се од 6,2% до 15,5% према резултатима стандардизоване епидемиолошке студије ISAAC (Међународна студија астме и алергије у детињству).

У структури алергијских болести, атопијски дерматитис код деце је најранија и најчешћа манифестација атопије и открива се код 80-85% мале деце са алергијама, а последњих година постоји тенденција ка тежем клиничком току атопијског дерматитиса са променом његове патоморфозе.

• Код значајног броја деце, болест је хронична до пубертета.
• Ранија манифестација (у 47% случајева, атопијски дерматитис код деце се јавља одмах након рођења или у прва 2 месеца живота).
• Одређена еволуција симптома болести са ширењем површине кожних лезија, повећањем учесталости тешких облика и броја пацијената са атопијским дерматитисом са континуирано рекурентним током, отпорним на традиционални третман.

Поред тога, атопијски дерматитис код деце је прва манифестација „атопијског марша“ и значајан фактор ризика за развој бронхијалне астме, јер је епикутана сензибилизација која се развија код атопијског дерматитиса праћена не само локалном упалом коже, већ и системским имунолошким одговором који укључује различите делове респираторног тракта.

Генетске студије су показале да се атопијски дерматитис развија код 82% деце ако оба родитеља пате од алергија (манифестује се углавном у првој години живота детета); код 59% - ако само један родитељ има атопијски дерматитис, а други има алергијску респираторну болест, код 56% - ако само један родитељ пати од алергија, код 42% - ако рођаци прве линије имају манифестације атопије.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Узроци атопијског дерматитиса код детета

Атопијски дерматитис код деце се у већини случајева развија код особа са наследном предиспозицијом и често се комбинује са другим облицима алергијске патологије, као што су бронхијална астма, алергијски ринитис, алергијски коњунктивитис и алергије на храну.

[ 11 ]

Симптоми атопијског дерматитиса код детета

Разликују се фазе развоја, фазе и периоди болести, клинички облици у зависности од узраста, а узимају се у обзир и преваленција, тежина тока и клиничке и етиолошке варијанте атопијског дерматитиса код деце.

Преваленција процеса на кожи

Преваленција се процењује у процентима, по површини захваћене површине (правило деветки). Процес треба сматрати ограниченим ако лезије не прелазе 5% површине и локализоване су у једној од области (надлактица, зглобови ручног зглоба, прегиби лактова или поплитеална јама итд.). Ван лезија, кожа је обично непромењена. Свраб је умерен, у ретким нападима.

Процес се сматра широко распрострањеним када захваћена подручја заузимају више од 5%, али мање од 15% површине, а осип на кожи је локализован у две или више области (предео врата са прелазом на кожу подлактица, зглобова и шака итд.) и шири се на суседне делове удова, груди и леђа. Ван лезија, кожа је сува, има земљасто-сиву нијансу, често са љуштењем попут мекиња или финих плоча. Свраб је интензиван.

Дифузни атопијски дерматитис код деце је најтежи облик болести, који карактеришу лезије готово целе површине коже (осим дланова и назолабијалног троугла). Патолошки процес захвата кожу стомака, препона и глутеалних набора. Свраб може бити толико интензиван да доводи до скалпирања коже од стране самог пацијента.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Тежина болести

Постоје три степена тежине атопијског дерматитиса код деце: благи, умерени и тешки.

Благи степен карактерише се благом хиперемијом, ексудацијом и љуштењем, појединачним папуло-везикуларним елементима, благим сврабом коже, увећањем лимфних чворова до величине грашка. Учесталост егзацербација је 1-2 пута годишње. Трајање ремисија је 6-8 месеци.

Код деце са умереним атопијским дерматитисом, на кожи се примећују вишеструке лезије са израженом ексудацијом, инфилтрацијом или лихенификацијом; екскоријације, хеморагичне коре. Свраб је умерен или јак. Лимфни чворови су увећани до величине лешника или пасуља. Учесталост егзацербација је 3-4 пута годишње. Трајање ремисија је 2-3 месеца.

Тежак ток прате екстензивне лезије са израженом ексудацијом, перзистентном инфилтрацијом и лихенификацијом, дубоким линеарним пукотинама и ерозијама. Свраб је јак, „пулсирајући“ или константан. Готово све групе лимфних чворова су увећане до величине лешника или ораха. Учесталост егзацербација је 5 или више пута годишње. Ремисија је краткотрајна - од 1 до 1,5 месеца и, по правилу, непотпуна. У изузетно тешким случајевима, болест може да се одвија без ремисија, са честим егзацербацијама.

Тежина атопијског дерматитиса код деце процењује се помоћу SCORAD система, који узима у обзир преваленцију кожног процеса, интензитет клиничких манифестација и субјективне симптоме.

Субјективни симптоми се могу поуздано проценити код деце старије од 7 година, под условом да родитељи и пацијент разумеју принцип процене.

Клиничке и етиолошке варијанте атопијског дерматитиса код деце

Клиничке и етиолошке варијанте атопијског дерматитиса код деце разликују се на основу анамнезе, карактеристика клиничког тока и резултата алерголошког прегледа. Идентификација узрочног алергена омогућава разумевање образаца развоја болести код одређеног детета и спровођење одговарајућих мера елиминације.

Осип на кожи код алергија на храну повезан је са употребом производа на које дете има повећану осетљивост (кравље млеко, житарице, јаја итд.). Позитивна клиничка динамика се обично јавља у првим данима након прописивања елиминационе дијете.

Код сензибилизације на крпеље, болест карактерише тежак, континуирано понављајући ток, егзацербације током целе године и повећан свраб коже ноћу. Побољшање стања се примећује када се престане контакт са кућним грињама: променом пребивалишта или хоспитализацијом. Елиминациона дијета не производи изражен ефекат.

У случају гљивичне сензибилизације, егзацербације атопијског дерматитиса код деце повезане су са уносом прехрамбених производа контаминираних гљивичним спорама или производа у чијем се производном процесу користе плесни. Егзацербације такође олакшава влага, присуство плесни у стамбеним просторијама и прописивање антибиотика. Гљивична сензибилизација карактерише се тешким током са егзацербацијама у јесен и зиму.

Сензибилизација на полен изазива погоршања болести током врхунца цветања дрвећа, житарица или корова; али се може приметити и приликом конзумирања алергена из хране који имају заједничке антигенске детерминанте са поленом дрвећа (тзв. унакрсна алергија). Сезонска погоршања атопијског дерматитиса обично су комбинована са класичним манифестацијама поленске грознице (ларинготрахеитис, ринокоњунктивални синдром, погоршања бронхијалне астме), али се могу јавити и изоловано.

У неким случајевима, развој атопијског дерматитиса код деце је узрокован епидермалном сензибилизацијом. У таквим случајевима, болест се погоршава контактом детета са кућним љубимцима или производима направљеним од животињске вуне и често се комбинује са алергијским ринитисом.

Треба узети у обзир да су „чисте“ варијанте гљивичне, грињске и поленске сензибилизације ретке. Обично говоримо о претежној улози једне или друге врсте алергена.

[ 18 ]

Фазе

Класификацију атопијског дерматитиса развила је радна група педијатријских специјалиста на основу дијагностичког система SCORAD (бодовање атопијског дерматитиса) у складу са ICD-10 и представљена је у Националном научном и практичном програму за атопијски дерматитис код деце.

Радна класификација атопијског дерматитиса код деце

Фазе развоја, периоди и фазе болести	Клинички облици у зависности од старости	Распрострањеност	Озбиљност струје	Клиничке етиолошке варијанте
Почетна фаза. Фаза изражених промена (период погоршања): акутна фаза; хронична фаза. Фаза ремисије: непотпун (субакутни период); комплетан. Клинички опоравак	Одојчад . Деца. Тинејџери.	Ограничено . Широко распрострањено . Дифузно.	Лагано. Умерено. Тешко. Тешко.	Са претежношћу: хране, гриња, гљивица, полена, алергија итд.

Разликују се следеће фазе развоја болести:

1. почетно;
2. фаза изражених промена;
3. фаза ремисије;
4. фаза клиничког опоравка.

Почетна фаза се обично развија у првој години живота. Најчешћи рани симптоми кожних лезија су хиперемија и оток коже образа са благим љуштењем. Истовремено се могу приметити гнајс (себороичне љуске око велике фонтанеле, обрва и иза ушију), „млечна кора“ (crusta lacteal, ограничена хиперемија образа са жућкасто-смеђим корама попут печеног млека), пролазни еритем на образима и задњици.

Стадијум изражених промена, или период погоршања. Током овог периода, клинички облици атопијског дерматитиса зависе углавном од узраста детета. Готово увек, период погоршања пролази кроз акутне и хроничне фазе развоја. Главни симптом акутне фазе болести је микровезикулација праћена појавом краста и љуштења у одређеном редоследу: еритем -> папуле -> везикуле -> ерозије -> красте -> љуштење. Хронична фаза атопијског дерматитиса се окарактерисава појавом лихенификације (сувоћа, задебљање и интензивирање кожног шара), а редослед промена на кожи је следећи: папуле -> љуштење -> екскоријације -> лихенификација. Међутим, код неких пацијената, типична смена клиничких симптома може бити одсутна.

Период ремисије, или субакутна фаза, карактерише се нестанком (потпуна ремисија) или смањењем (непотпуна ремисија) клиничких симптома болести. Ремисија може трајати од неколико недеља и месеци до 5-7 година или више, а у тешким случајевима болест може да се одвија без ремисије и да се понавља током целог живота.

Клинички опоравак је одсуство клиничких симптома атопијског дерматитиса током 3-7 година (данас не постоји јединствено гледиште о овом питању).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Обрасци

Клинички симптоми атопијског дерматитиса код деце у великој мери зависе од старости пацијента, па се стога разликују три облика болести:

1. инфантилно, типично за децу млађу од 3 године;
2. дечји - за децу од 3 до 12 година;
3. адолесцент, примећен код адолесцената узраста 12-18 година.

Одрасли облик се обично идентификује са дифузним неуродерматитисом, мада се може приметити и код деце. Сваки старосни период има своје клиничке и морфолошке карактеристике промена на кожи.

Узраст	Карактеристични елементи	Карактеристична локализација
3-6 месеци	Еритематозни елементи на образима у облику млечне коре (crusta lacteal), серозне папуле и микровезикуле, ерозије у облику серозног „бунара“ (спонгиоза). Касније - љуштење (паракератоза)	Образи, чело, екстензорне површине удова, скалп, ушне шкољке
6-18 месеци	Едем, хиперемија, ексудација	Слузокоже: нос, очи, вулва, кожица, дигестивни тракт, респираторни и уринарни тракт
1,5-3 године	Строфулус (конфлуентне папуле). Задебљање коже и њена сувоћа, јачање нормалног обрасца - лихенификација (лихенификација)	Флексорне површине екстремитета (најчешће лактови и поплитеална јама, ређе бочна површина врата, стопала, зглоба)
Преко 3-5 година	Формирање неуродерматитиса, ихтиозе	Флексорне површине удова

Облик за бебе

Карактеристични знаци овог облика су хиперемија и оток коже, микровезикуле и микропапуле, изражена ексудација. Динамика промена на кожи је следећа: ексудација -> серозни „бунари“ -> коре које се љуште -> пукотине. Најчешће су жаришта локализована у лицу (осим назолабијалног троугла), екстензорној (спољашњој) површини горњих и доњих екстремитета, ређе - у прегибима лактова, поплитеалној јами, зглобовима, задњици, трупу. Свраб коже може бити веома интензиван чак и код одојчади. Већина пацијената има црвени или мешовити дермографизам.

[ 23 ], [ 24 ]

Дечја униформа

Карактерише се хиперемијом/еритемом и отоком коже, појавом подручја лихенификације; могу се приметити папуле, плакови, ерозије, екскоријације, красте, пукотине (посебно болне када се налазе на длановима, прстима и табанима). Кожа је сува са великим бројем малих и великих ламеларних (бранзиноидних) љуски. Промене на кожи су локализоване углавном на флексорним (унутрашњим) површинама руку и ногу, надлактици, антеролатералној површини врата, у прегибима лактова и потколенској јами. Често се примећује хиперпигментација капака (као резултат чешања) и карактеристичан набор коже испод доњег капка (Дение-Морганова линија). Децу мучи свраб различитог интензитета, што доводи до зачараног круга: свраб -> чешање -> осип -> свраб. Већина деце има бели или мешовити дермографизам.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Тинејџерски облик

Карактерише га присуство великих, благо сјајних лихеноидних папула, изражена лихенификација, вишеструке екскоријације и хеморагичне коре у лезијама, које су локализоване на лицу (око очију и у пределу уста), врату (у облику „деколтеа“), прегибима лактова, око зглобова и на надлактици руку, испод колена. Примећује се јак свраб, поремећај спавања, неуротичне реакције. По правилу се одређује перзистентни бели дермографизам.

Треба напоменути да, упркос одређеном старосном редоследу (фази) промена у клиничкој и морфолошкој слици, код сваког конкретног пацијента, индивидуалне карактеристике одређеног облика атопијског дерматитиса могу варирати и посматрати се у различитим комбинацијама. То зависи како од конституционалних карактеристика појединца, тако и од природе утицаја фактора окидача. 

Дијагностика атопијског дерматитиса код детета

Дијагноза атопијског дерматитиса код деце је обично једноставна и заснива се на клиничкој слици болести: типична локализација и морфологија кожних осипа, свраб, упорни рекурентни ток. Међутим, тренутно не постоји јединствен и универзално признат стандардизовани систем за дијагностиковање атопијског дерматитиса.

На основу критеријума Ј. М. Ханифина и Г. Рајке (1980), Радна група за атопијски дерматитис (AAAI) развила је алгоритам за дијагностиковање атопијског дерматитиса (САД, 1989), који идентификује обавезне и додатне критеријуме, према којима су за постављање дијагнозе потребна три или више обавезних и три или више додатних знакова. У нашој земљи овај алгоритам није нашао широку примену.

У руском националном програму за атопијски дерматитис код деце, следећи знаци се препоручују за дијагнозу у клиничкој пракси.

Алгоритам за дијагнозу атопијског дерматитиса код деце [Радна група за атопијски дерматитис (AAAI), САД, 1989]

Обавезни критеријуми

Додатни критеријуми

Свраб коже. Типична морфологија и локализација кожних осипа (код деце, екзематозни кожни осипи локализовани на лицу и екстензорним површинама удова; код одраслих, лихенификација и екскоријације на флексорним површинама удова). Хронични рецидивирајући ток. Атопија у анамнези или наследна предиспозиција за атопију.

Ксероза (сува кожа). Палмарна ихтиоза. Непосредна реакција на кожно тестирање алергенима. Локализација кожног процеса на длановима и стопалима. Хеилитис. Екцем брадавица. Склоност ка инфективним лезијама коже повезаним са поремећајима ћелијског имунитета. Почетак болести у раном детињству. Еритродерма. Рекурентни коњунктивитис. Деније-Морганова линија (додатни набор испод доњег капка). Кератоконус (конусни протрузија рожњаче). Предња субкапсуларна катаракта. Пукотине иза ушију. Висок ниво IgE у крвном серуму.

Методе истраживања за дијагнозу

• Прикупљање анамнезе алергија.
• Физички преглед.
• Специфична алерголошка дијагностика.
• Комплетна крвна слика.

Прикупљање алерголошке анамнезе има своје особености и захтева вештину, стрпљење и такт од лекара. Посебну пажњу треба обратити на:

• породична предиспозиција за атопију, алергијске реакције;
• на исхрани мајке током трудноће и лактације, конзумирање високо алергене хране;
• природа посла родитеља (рад у прехрамбеној и парфимерској индустрији, са хемијским реагенсима итд.);
• о времену увођења нових врста хране у исхрану детета и њиховој вези са осипом на кожи;
• о природи кожних манифестација и њиховој вези са узимањем лекова, цветањем дрвећа (биља), комуникацијом са животињама, окружењем књигама итд.;
• о сезонскости егзацербација;
• за присуство других алергијских симптома (свраб капака, кијање, лакримација, кашаљ, напади астме итд.);
• за истовремене болести гастроинтестиналног тракта, бубрега, ОРЛ органа и нервног система;
• реакције на превентивне вакцинације;
• о условима живота (повећана сувоћа или влажност просторије, неред са тапацираним намештајем, књигама, присуство животиња, птица, риба, цвећа итд.);
• о ефикасности лечења;
• да се побољша стање детета ван куће, током хоспитализације, климатских промена или промене места становања.

Пажљиво прикупљена анамнеза помаже у постављању дијагнозе, као и у разјашњавању етиологије болести: највероватнији алерген(и) који изазивају симптоме, релевантни фактори.

Физички преглед

Током прегледа процењује се изглед, опште стање и добробит детета; одређује се природа, морфологија и локализација кожних осипа, као и подручје лезије. Од великог значаја су боја коже и степен њене влажности/сувоће на одређеним подручјима, дермографизам (црвени, бели или мешовити), тургор ткива итд.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Специфична алерголошка дијагностика

Да би се проценио алерголошки статус и утврдила узрочна улога одређеног алергена у развоју болести, користе се следећи тестови:

• ван егзацербације - извођење кожних тестова ин виво коришћењем скарификације или убодног теста (микро-убод унутар епидермиса);
• у случају егзацербације (као и у случају тешког или континуирано рецидивирајућег тока) - лабораторијске дијагностичке методе за одређивање садржаја укупног IgE и специфичног IgE у крвном серуму (ELISA, RIST, RAST, итд.). Провокативни тестови са алергенима код деце се спроводе
• само од стране алерголога за посебне индикације због ризика од развоја тешких системских реакција. Елиминационо-провокативна дијета је рутинска метода дијагностиковања алергија на храну.

Да би се идентификовала истовремена патологија, спроводи се скуп лабораторијских, функционалних и инструменталних студија, чији се избор одређује појединачно за сваког пацијента.

Лабораторијске и инструменталне студије

Клинички тест крви (неспецифичан знак може бити присуство еозинофилије. У случају кожног инфективног процеса, могућа је неутрофилна леукоцитоза).

Одређивање концентрације укупног IgE у крвном серуму (низак ниво укупног IgE не указује на одсуство атопије и није критеријум за искључивање дијагнозе атопијског дерматитиса).

Кожне тестове са алергенима (прик тестови, скарификациони кожни тестови) изводи алерголог и откривају алергијске реакције посредоване IgE антителима. Спроводе се у одсуству акутних манифестација атопијског дерматитиса код пацијента. Узимање антихистаминика, трицикличних антидепресива и неуролептика смањује осетљивост кожних рецептора и може довести до лажно негативних резултата, па се ови лекови морају прекинути 72 сата, односно 5 дана пре очекиваног датума студије.

Примену елиминационе дијете и провокативног теста са алергенима у храни обично спроводе само лекари специјалисти (алерголози) у специјализованим одељењима или ординацијама ради идентификације алергија на храну, посебно на житарице и кравље млеко.

Ин витро дијагностика се такође спроводи по упуту алерголога и обухвата одређивање алерген-специфичних антитела на IgE у крвном серуму, што је пожељније за пацијенте:

• са распрострањеним кожним манифестацијама атопијског дерматитиса;
• ако је немогуће престати са узимањем антихистаминика, трицикличних антидепресива, неуролептика;
• са сумњивим резултатима кожних тестова или у одсуству корелације између клиничких манифестација и резултата кожних тестова;
• са високим ризиком од развоја анафилактичких реакција на одређени алерген приликом извођења кожног тестирања;
• за одојчад;
• у одсуству алергена за кожно тестирање, и у присуству алергена за ин витро дијагностику.

Дијагностички критеријуми за атопијски дерматитис

Главни критеријуми

• Свраб коже.
• Типична морфологија осипа и њихова локализација:
• деца у првим годинама живота - еритем, папуле, микровезикуле локализоване на лицу и екстензорним површинама екстремитета;
• старија деца - папуле, лихенификација симетричних подручја флексорских површина екстремитета.
• Рана манифестација првих симптома.
• Хронични рецидивни ток.
• Наследно оптерећење атопијом.

Додатни критеријуми (помажу у сумњи на атопијски дерматитис, али су неспецифични).

• Ксероза (сува кожа).
• Непосредне реакције преосетљивости када се тестирају са алергенима.
• Хиперлинеарност дланова и интензитет обрасца („атопични“ дланови).
• Упорни бели дермографизам.
• Екцем брадавица.
• Рекурентни коњунктивитис.
• Уздужни суборбитални набор (Дени-Морганова линија).
• Периорбитална хиперпигментација.
• Кератоконус (конусни испупчени облик рожњаче у њеном центру).

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза атопијског дерматитиса код деце се спроводи са болестима код којих се јављају фенотипски сличне промене на кожи:

• себороични дерматитис;
• контактни дерматитис;
• шуга;
• микробни екцем;
• ружичасти лишај;
• болести имунодефицијенције;
• наследни поремећаји метаболизма триптофана.

Код себороичног дерматитиса не постоји наследна предиспозиција за атопију, нити се може пратити веза са деловањем одређених алергена. Промене на кожи су локализоване на кожи главе, где се, на позадини хиперемије и инфилтрације, појављују акумулације масних, лојних љускица, које покривају главу у облику кора; исти елементи могу се налазити на обрвама, иза ушију. У природним наборима коже трупа и удова, примећује се хиперемија са присуством пегавих папуларних елемената прекривених љускама на периферији. Свраб је умерен или одсутан.

Контактни дерматитис је повезан са локалним реакцијама коже на различите иритансе. На местима контакта са релевантним агенсима јављају се еритем, тешки едем везивног ткива, уртикаријални или везикуларни (ретко булозни) осипи. Промене на кожи су ограничене на она подручја коже где је дошло до контакта (нпр. „пеленски“ дерматитис).

Шуга је заразна болест из групе дермато-зооноза (узрокована грињем шуге Sarcoptes scabiei), која чини највећи број дијагностичких грешака. Шуга се карактерише парним везикуларним и папуларним елементима, шугавим „пролазима“, екскоријацијама, ерозијама, серозно-хеморагичним крастама. Као резултат чешања, појављују се линеарни осипи у облику издужених и благо испупчених беличасто-ружичастих гребена са пликовима или крастама на једном крају. Осипи су обично локализовани у интердигиталним наборима, на флексорним површинама удова, у пределу препона и трбушне дупље, длановима и табанима. Код мале деце, осипи се често налазе на леђима и у пазуху.

Микробни (нумуларни) екцем се чешће примећује код старије деце и узрокован је сензибилизацијом на микробне антигене (обично стрептококне или стафилококне). На кожи се формирају карактеристична жаришта еритема са јасно дефинисаним границама са назубљеним ивицама, тамноцрвене боје. Накнадно се у жариштима развија обилно цурење са формирањем краста на површини. Серозни „бунари“ и ерозије су одсутни. Лезије се налазе асиметрично на предњој површини потколеница, дорзалу стопала, у пределу пупка. Свраб је умерен, могућ је осећај печења и бола у пределима осипа. Важно је узети у обзир податке о присуству жаришта хроничне инфекције.

Ружичасти лишај припада групи инфективних еритема и обично се јавља на позадини акутних респираторних инфекција, ретко се јавља код мале деце. Промене на кожи карактеришу округле ружичасте мрље пречника 0,5-2 цм, које се налазе дуж Лангерових „напетих“ линија на трупу и удовима. У центру мрља одређују се суве пресавијене љуске, уоквирене црвеном ивицом дуж периферије. Свраб коже је значајно изражен. Ружичасти лишај се јавља циклично, са погоршањима у пролеће и јесен.

Вискот-Олдричов синдром се јавља у раном детињству и карактерише га тријада симптома: тромбоцитопенија, атопијски дерматитис, рекурентне гастроинтестиналне и респираторне инфекције. Болест се заснива на примарном комбинованом имунодефицијенцији са претежним оштећењем хуморалне компоненте имунитета, смањењем популације Б-лимфоцита (CD19+).

Хиперимуноглобулинемија Е (Јобов синдром) је клинички синдром који карактеришу висок ниво укупног IgE, атопијски дерматитис и рекурентне инфекције. Болест дебитује у раном узрасту, када се појављују осипи који су идентични атопијском дерматитису по локализацији и морфолошким карактеристикама. Са годинама, еволуција промена на кожи је слична оној код атопијског дерматитиса, са изузетком лезија у пределу зглобова. Често се развијају поткожни апсцеси, гнојни отитис, пнеумонија, кандидијаза коже и слузокоже. У крви се примећују високи нивои укупног IgE. Карактеристична је експресија Т-лимфоцита (CD3+) и смањена производња Б-лимфоцита (CD19+), повећање односа CD3+/CD19+. У крви се налазе леукоцитоза, повећање седиментације еритроцита и смањење фагоцитног индекса.

Наследни поремећаји метаболизма триптофана представљени су групом болести узрокованих генетским дефектима ензима који учествују у његовом метаболизму. Болести се јављају у раном детињству и прате их кожне промене сличне атопијском дерматитису по морфологији и локализацији, понекад се примећује себореја. Старосна динамика клиничких манифестација такође се одвија слично као и атопијски дерматитис. Свраб различитог интензитета. Осип на кожи се погоршава сунцем (фотодерматоза). Често се развијају неуролошки поремећаји (церебеларна атаксија, смањена интелигенција итд.), реактивни панкреатитис и синдром цревне малапсорпције. У крви се примећују еозинофилија, високи нивои укупног IgE, дисбаланс у укупној популацији Т-лимфоцита (CD3+) и цитотоксичних Т-лимфоцита (CD8+), као и смањење односа CD3+/CD8+. За диференцијалну дијагнозу се врши хроматографија аминокиселина у урину и крви, и одређује се ниво кинуренске и ксантуренске киселине.

Иако дијагностика и постављање дијагнозе атопијског дерматитиса код деце није тешко, око 1/3 деце има псеудоалергијске реакције под маском болести. У таквим случајевима, понекад само време може ставити коначну тачку на дијагнозу.

Псеудоалергијске реакције су реакције у чијем развоју учествују медијатори правих алергијских реакција (хистамин, леукотриени, производи активације комплемента итд.), али је имунолошка фаза одсутна. Појаву ових реакција могу изазвати:

• масивно ослобађање хистамина и других биолошки активних супстанци које индукују ослобађање преформираних медијатора из мастоцита и базофила, које укључују лековите супстанце (полиамини, декстран, антибиотици, ензимски препарати итд.), производе са високим сензибилизујућим потенцијалом итд.;
• недостатак прве компоненте комплемента и неимунолошка активација комплемента путем алтернативног пропердинског пута (пут Ц), који се активира бактеријским липо- и полисахаридима и најважнији је механизам антиинфективне одбране. Овај пут могу „покренути“ и лекови, неки ендогено формирани ензими (трипсин, плазмин, каликреин);
• поремећај метаболизма полинезасићених масних киселина (ПНМК), најчешће арахидонске киселине. Аналгетици (ацетилсалицилна киселина и њени деривати) могу инхибирати активност циклооксигеназе и померити равнотежу метаболизма ПНМК ка експресији леукотриена, што се клинички манифестује едемом, бронхоспазмом, кожним осипом попут уртикарије итд.;
• поремећај процеса инактивације и елиминације медијатора из организма: код поремећаја функције хепатобилијарног система, гастроинтестиналног тракта, бубрега, нервног система, код метаболичких болести (тзв. патологија ћелијских мембрана).

Третман атопијског дерматитиса код детета

Комплексни третман атопијског дерматитиса код деце треба да буде усмерен на сузбијање алергијске упале на кожи, смањење утицаја окидача и да укључује дијетотерапију, мере контроле животне средине, употребу системских и локалних лекова, рехабилитацију, методе без лекова, психолошку помоћ. Успех лечења је такође одређен елиминацијом пратећих болести.

Праћење услова животне средине

Природа предузетих мера у великој мери зависи од откривања преосетљивости на одређене аероалергене (кућна прашина, епидермални алергени, плесни, полен биљака итд.). Потребно је потпуно елиминисати или смањити контакт са наведеним агенсима (мокро редовно чишћење просторија, минимална количина тапацираног намештаја и књига у окружењу детета, посебна постељина и њена честа промена, без телевизора или рачунара у просторији у којој се пацијент налази итд.).

Такође је важно обезбедити елиминацију неспецифичних фактора који могу изазвати погоршање болести или одржати њен хронични ток (стрес, интензивна физичка активност, заразне болести).

Лечење лековима

Лечење атопијског дерматитиса лековима код деце зависи од етиологије, облика, стадијума (периода) болести, подручја кожне лезије, узраста детета, степена укључености других органа и система у патолошки процес (коморбидитети). Лечење захтева високу стручну обуку од лекара, блиско међусобно разумевање са родитељима мале деце (а затим и са самим пацијентима, како одрастају), велико стрпљење, способност компромиса и комуникације са лекарима других специјалности, да се буквално буде „породични лекар“. Постоје лекови системског (општег) дејства и средства за спољашње лечење.

Системски фармаколошки агенси се користе у комбинацији или као монотерапија и укључују следеће групе лекова:

• антихистаминици;
• стабилизација мембране;
• побољшање или обнављање функције гастроинтестиналног тракта;
• витамини;
• регулаторне функције нервног система;
• имунотропни;
• антибиотици.

Употреба антихистаминика (АХП) је један од ефикасних и признатих праваца у лечењу атопијског дерматитиса код деце, што је због важне улоге хистамина у механизмима развоја болести. АХП се прописује код погоршања болести и јаког свраба коже.

Карактеристична карактеристика антихистаминика прве генерације је њихова лака пенетрација кроз крвно-мождану баријеру и изражен седативни ефекат, па се користе у акутном периоду, али је неприкладно преписивати их школској деци.

Антихистаминици друге генерације не продиру кроз крвно-мождану баријеру и имају слаб седативни ефекат. У поређењу са лековима прве генерације, имају израженији афинитет за Х2 рецепторе, што обезбеђује брз почетак деловања и дугорочни терапеутски ефекат. Поред тога, инхибирају рану и касну фазу алергијске реакције, смањују агрегацију тромбоцита и ослобађање леукотриена, пружајући комбиновани антиалергијски и антиинфламаторни ефекат.

Лекови треће генерације укључују Телфаст, који је одобрен за употребу само код деце старије од 12 година.

Стабилизатори мембрана - кетотифен, цетиризин, лоратадин, кромоглицинска киселина (натријум кромогликат) - представљају групу лекова који имају сложен инхибиторни ефекат на механизме развоја алергијске упале, а прописују се у акутном и субакутном периоду болести.

Кетотифен, цетиризин, лоратадин имају антагонизам према Х2-хистаминским рецепторима, сузбијају активацију мастоцита in vitro, инхибирају процес ослобађања алергијских медијатора из мастоцита и базофила, инхибирају развој алергијске упале и имају друге ефекте који сузбијају алергијске реакције. Клинички ефекат ових лекова почиње да се развија након 2-4 недеље, тако да је минимални ток лечења 3-4 месеца.

Орални антихистаминици

Назив лека		Образац за издање	Дозе и учесталост примене
ИНН	Трговање
Мебхидролин	Диазолин	Таблете 0,05 и 0,1 г	До 2 године: 50-150 мг/дан; 2-5 година: 50-100 мг/дан, 5-10 година: 100-200 мг/дан
Ципрохептадин	Перитол	Таблете 0,004 г Сируп (1 мл = 0,4 мг)	Од 6 месеци до 2 године (за посебне индикације!): 0,4 мг/(кг x дан); од 2 до 6 година: до 6 мг/дан; од 6 до 14 година: до 12 мг/дан; 3 пута дневно
Хлорпирамин	Супрастин	Таблете 0,025 г	До 1 године: 6,25 мг (1/4 таблете), од 1 до 6 година: 8,3 мг (1/3 таблете), од 6 до 14 година: 12,5 мг (1/2 таблете); 2-3 пута дневно
Клемастин	Тавегил	Таблете 0,001 г	Од 6 до 12 година: 0,5-1,0 мг; деца > 12 година: 1,0; 2 пута дневно
Диметинден	Фенистил	Капи (1 мл = 20 капи = 1 мг) Капсуле 0,004 г	Од 1 месеца до 1 године: 3-10 капи; 1-3 године: 10-15 капи; 4-11 година: 15-20 капи; 3 пута дневно. Деца >12 година: 1 капсула дневно
Хифенадин	Фенкарол	Таблете 0,01 и 0,025 г	До 3 године: 5 мг; 3-7 година: 10-15 мг; деца >7 година: 15-25 мг; 2-3 пута дневно
Кетотифен	Задитен Кетоф Астафен	Таблете 0,001 г Сируп (1 мл = 0,2 мг)	Од 1 године до 3 године: 0,0005 г, деца >3 године: 0,001 г; 2 пута дневно
Цетиризин	Зиртек	Таблете 0,01 г Капи (1 мл = 20 капи = 10 мг)	Деца >2 године: 0,25 мг/кг, 1-2 пута дневно
Лоратадин	Кларитин	Таблете 0,01 г Сируп (5 мл = 0,005 г)	Деца старија од 2 године и телесне тежине мање од 30 кг: 5 мг; деца тежине преко 30 кг: 10 мг једном дневно
Фексофенадин	Телфаст	Таблете 0,120 и 0,180 г	Деца старија од 12 година: 0,120-0,180 г једном дневно

Кромоглицинска киселина (натријум кромогликат, налкром) спречава развој ране фазе алергијског одговора блокирањем ослобађања биолошки активних супстанци из мастоцита и базофила. Налкром има директан и специфичан ефекат на лимфоците, ентероците и еозинофиле гастроинтестиналне слузокоже, спречавајући развој алергијских реакција на овом нивоу. Налкром се прописује у комбинацији са антихистаминицима. Трајање курса је обично од 1,5 до 6 месеци, што обезбеђује постизање стабилне ремисије и спречава развој рецидива болести.

Лекови који побољшавају или обнављају функције органа за варење прописују се у акутном и субакутном периоду атопијског дерматитиса, узимајући у обзир идентификоване промене у гастроинтестиналном тракту. За побољшање процеса варења и разградње хранљивих материја, исправљање функционалних поремећаја гастроинтестиналног тракта користе се ензими: фестал, ензистал, дигестал, панкреатин (мезим-форте, панкреатин, панцитрат), панзинорм итд., као и холеретички агенси: екстракт кукурузне свиле, алохол, екстракт шипка (холосас), хепабене итд., ток лечења је 10-14 дана. За дисбактериозу се прописују еу-, пре- или пробиотици: бактисубтил, биоспорин, ентерол, бифидобактерије бифидум (бифидумбактерин) и цревне бактерије (колибактерин), линекс, бификол, хилак-форте, бифиформ итд., обично је ток лечења овим лековима 2-3 недеље.

Витамини повећавају ефикасност лечења атопијског дерматитиса код деце. Калцијум пантотенат (витамин Б15) и пиридоксин (витамин Б6) убрзавају процесе репарације у кожи, обнављање функционалног стања надбубрежне коре и јетре. (Бета-каротен повећава отпорност мембрана на дејство токсичних супстанци и њихових метаболита, стимулише имуни систем, регулише липидну пероксидацију.)

До 80% пацијената треба лекове који регулишу функционално стање нервног система, али их треба да препише неуролог или психолог. Користе се седативи и хипнотици, транквилизатори, неуролептици, ноотропици, лекови који побољшавају цереброспиналну течност и хемодинамику: винпоцетин (кавинтон), актовегин, пирацетам (ноотропил, пирацетам), вазобрал, церебролизин, цинаризин, пиритинол (енцефабол) итд.

Имуномодулаторни третман је индикован само у случајевима када се атопијски дерматитис код деце јавља у комбинацији са клиничким знацима имунодефицијенције. Некомпликовани атопијски дерматитис не захтева употребу имуномодулатора.

Системски антибактеријски третман се користи за атопијски дерматитис компликован пиодермом. Пре прописивања лекова, препоручљиво је утврдити осетљивост микрофлоре на антибиотике. У емпиријском лечењу, предност се даје употреби макролида, цефалоспорина прве и друге генерације, линкомицина, аминогликозида.

Системски глукокортикоиди (ГК) се користе изузетно ретко и само у посебно тешким случајевима болести, у болничким условима: у кратком курсу (5-7 дана) у дози од 0,8-1,0 мг/кг/дан).

Не треба заборавити ни на лечење пратеће патологије: санацију жаришта хроничне инфекције (усне дупље, ОРЛ органи, црева, билијарни тракт, генитоуринарни систем), лечење паразитских инфекција (гиардијаза, хеликобактериоза, токсокаријаза, ентеробиоза) итд.

Производи за спољашњу употребу. Водеће место заузима спољашњи третман, чији су циљеви:

• сузбијање знакова упале коже и повезаних главних симптома атопијског дерматитиса код деце;
• елиминација суве коже;
• спречавање и елиминисање кожних инфекција;
• обнављање оштећеног епитела;
• побољшање баријерних функција коже.

У зависности од фазе атопијског дерматитиса код деце, користе се антиинфламаторни, кератолитички, кератопластични, антибактеријски лекови и производи за негу коже.

Антиинфламаторни лекови (АИД) за спољашњу употребу подељени су у 2 велике групе: нехормонске и оне које садрже глукокортикоиде.

Нехормонски ПВА се одавно широко користе у лечењу атопијског дерматитиса код деце: то су препарати који садрже катран, нафталенско уље, цинк оксид, папаверин, ретинол, АСД фракцију (Дороговљев антисептички стимулатор, фракција 3). Индиковани су за благе и умерене облике болести код деце, почев од првих месеци живота; добро се подносе, могу се користити дуго времена и не изазивају нежељене ефекте. Такође се користе крема са витамином Ф 99 и пимекролимус (елидел). Код минималних клиничких манифестација атопијског дерматитиса код деце, прописују се локални антихистаминици [диметинден (фенистил), 0,1% гел].

Локални глукокортикоиди су ефикасни у лечењу и акутних и хроничних манифестација атопијског дерматитиса код деце, али се никада не прописују за профилаксу.

Антиинфламаторни ефекат ГЦ повезан је са имунорегулаторним ефектом на ћелије одговорне за развој и одржавање алергијске упале коже (Лангерхансове ћелије, лимфоцити, еозинофили, макрофаги, мастоцити итд.), као и са вазоконстрикторним ефектом на крвне судове коже, смањујући оток.

Механизми антиинфламаторног дејства локалних глукокортикоидних лекова:

• активација хистаминазе и повезано смањење нивоа хистамина у месту упале;
• смањена осетљивост нервних завршетака на хистамин;
• повећана производња липокортинског протеина, који инхибира активност фосфолипазе А, што смањује синтезу медијатора алергијске упале (леукотриена, простагландина) из ћелијских мембрана;
• смањена активност хијалуронидазе и лизозомских ензима, што смањује пропустљивост васкуларног зида и тежину едема.

Потенцијална активност локалних ГЦ зависи од структуре њиховог молекула и јачине везивања за глукокортикоидне рецепторе који га транспортују у ћелију. Ово нам омогућава да класификујемо одређени локални ГЦ у класу слабих (хидрокортизон), средњих [бетаметазон (Бетновате), бизмут субгалат (Дерматол), итд.], јаких [метилпреднизолон ацепонат (Адвантан), бетаметазон у облику дипропионата (Белодерм), Локоид, мометазон (Елоком), триамцинолон (Флуорокорт), бетаметазон (Целестодерм), итд.], веома јаких [клобетазол (Дермовате)] препарата.

У педијатријској пракси користе се екстерни ГЦ најновије генерације: метилпреднизолон ацепонат (Адвантан), мометазон (Елоком), хидрокортизон (локоид-хидрокортизон 17-бутират).

Ови локални ГЦ су веома ефикасни и безбедни, имају минималне нежељене ефекте и могу се користити једном дневно, укључујући и код мале деце. Ток лечења овим лековима може трајати од 14 до 21 дан, мада је у већини случајева ограничен на 3-5 дана.

Да би се елиминисала сува кожа - један од најчешћих симптома атопијског дерматитиса код деце - потребно је поштовати низ једноставних правила: обезбедити довољну влажност у просторији у којој се дете налази, поштовати хигијенска правила. На пример, није оправдано забранити купање деце, посебно током погоршања болести.

У случају инфекције коже стафилококама и стрептококама, прописују се спољни агенси који садрже антибиотике: еритромицин, линкомицин (3-5% паста), фукорцин, бриљантно зелено (1-2% алкохолни раствор) и метилтионијум хлорид (5% водени раствор метилен плавог), готови облици спољних антибиотика. Учесталост њихове употребе је обично 1-2 пута дневно. У случају тешке пиодерме, додатно се прописују системски антибиотици.

За гљивичне инфекције користе се спољни антифунгални лекови: креме изоконазол (Травоген), кетоконазол (Низорал), натамицин (Пимафуцин), клотримазол итд.

Када се комбинује бактеријска и гљивична инфекција, користе се комбиновани лекови који садрже антимикробне компоненте и ГЦ: Тридерм, Целестодерм-Б са Гарамицином итд.

За побољшање микроциркулације и метаболизма у погођеним подручјима користе се масти које садрже актовегин или натријум хепарин, као и апликације озокира, течног парафина, глине и сапропела.

За дубоке пукотине и улцеративне лезије коже прописују се средства која побољшавају регенерацију коже и обнављају оштећени епител: декспантенол (бепантен), солкосерил, масти са витамином А.

Физиотерапија

Физиотерапија у акутном периоду обухвата методе као што су електроспавање, суве угљене купке, наизменично магнетно поље, а у периоду ремисије - балнеотерапија и терапија блатом.

Рехабилитација и психолошка помоћ

Мере рехабилитације значајно повећавају ефикасност етапног лечења пацијената са атопијским дерматитисом. Лековита својства радонских, сумпорних и сулфидних вода одавно се користе за бањско лечење (Белокуриха, Јејск, Мацеста, Пјатигорск, Приебрусје, Горјачиј Кључ, итд.). Специјализовани санаторијуми за децу са атопијским дерматитисом успешно раде: „Језеро Шира“ (Краснојарски крај), „Красноусолски“ (Башкортостан), „Језеро Саватикова“ (Република Тува), „Уст-Качка“ (Пермска област), „Мајан“ (Свердловска област), „Туталски“ (Кемеровска област), „Лењинове стене“ (Пјатигорск) итд.

Дечје окружење игра огромну улогу у стварању праве психолошке климе, обнављању емоционалног стања, кортикалне неуродинамике и исправљању вегетативних поремећаја, тако да психолошка помоћ треба да се тиче и детета и његових родитеља.

Превенција

Примарна превенција се састоји у спречавању сензибилизације детета, посебно у породицама са наследном предиспозицијом за атопију. Спроводи се пре и током трудноће, током лактације и тиче се ограничења у исхрани, опреза у употреби лекова, смањења контаката са инхалаторним алергенима итд.

Секундарна превенција је спречавање манифестације атопијског дерматитиса и његових погоршања код сензибилизованог детета. Што је већи ризик од развоја атопије код одређеног детета, то категоричније треба да буду мере елиминације: искључивање производа са високим сензибилизирајућим потенцијалом, смањење нивоа изложености аероалергенима, искључивање контаката са кућним љубимцима итд.

Треба нагласити да атопијски дерматитис код деце није контраиндикација за вакцинацију. Вакцинација се може одложити за период акутних манифестација и у случају гнојних компликација. У другим случајевима, вакцинација се спроводи у потпуности, нужно уз пратеће лечење, у зависности од облика, тежине и клиничке слике болести.

Кључ успеха у спречавању погоршања болести и лечењу деце која пате од атопијског дерматитиса је континуитет у активностима различитих специјалиста - педијатара, алерголога, дерматолога, имунолога. Међутим, без помоћи родитеља болесне деце, њиховог разумевања проблема, немогуће је постићи добре резултате у контроли болести. За обуку пацијената са атопијским дерматитисом и чланова њихових породица, постоје посебни програми који се спроводе у одељењима за породично саветовање.

Главне области едукативног програма за пацијенте са атопијским дерматитисом и чланове њихових породица:

• информисање пацијента и његових рођака о болести и могућим факторима који подржавају хронични ток атопијског дерматитиса код деце (спроводи се након прегледа пацијента);
• нутритивна корекција: уравнотежена, потпуна исхрана са утврђеним и контролисаним режимом;
• препоруке за детоксикацију (ентеросорбенти, сорпција пиринча, регулација цревне активности итд.);
• корекција идентификованих неуровертебралних дисфункција (масажа, мануална терапија, терапија вежбањем итд.);
• савети за негу коже са списком препарата за локалну употребу и индикацијама за њихову употребу;
• диференцирана психолошка помоћ породици. Комплексна примена превентивних, терапијских и рехабилитационих мера омогућава смањење учесталости атопијског дерматитиса и побољшање квалитета живота болесне деце.

Примарна превенција

Превенцију атопијског дерматитиса код деце треба спроводити пре рођења детета у пренаталном периоду (пренатална превенција) и наставити након рођења детета (постнатална превенција).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Пренатална профилакса

Висока антигенска оптерећења (токсикоза трудноће, нерационална употреба лекова, изложеност професионалним алергенима, једнострана угљенохидратна дијета, злоупотреба производа са облигатним прехрамбеним алергенима итд.) значајно повећавају ризик од развоја атопијског дерматитиса. Елиминисање ових фактора је важна фаза у превенцији атопијског дерматитиса. Труднице са оптерећеном наследношћу за алергије, а посебно ако је имају, треба да искључе или што више ограниче контакте са било којим (прехрамбеним, кућним, професионалним) алергенима.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Постпартална превенција

У раном постнаталном периоду неопходно је ограничити новорођенчад од прекомерног уноса лекова и раног вештачког храњења, што доводи до стимулације синтезе IgE. Индивидуална дијета је неопходна не само за дете, већ и за дојиљу. Новорођенче са факторима ризика за развој атопијског дерматитиса захтева правилну негу коже, нормализацију гастроинтестиналног тракта (ГИТ), организацију рационалне исхране са објашњењем потребе за дојењем, рационално увођење комплементарне хране, као и поштовање препорука за хипоалергенски режим.

Од не малог значаја у превенцији атопијског дерматитиса код деце је поштовање фактора као што су:

• избегавајте пушење током трудноће и у кући у којој се дете налази;
• избегавање контакта трудница са малом децом и кућним љубимцима;
• смањење изложености деце кућним хемикалијама;
• превенција акутних респираторних вирусних и других заразних болести.

Примарна превенција атопијског дерматитиса код деце је могућа под условом да постоји блиски континуитет у раду педијатра, гинеколога, алерголога и дерматолога.

Секундарна превенција

Придржавање мајке хипоалергенске дијете током дојења детета које пати од атопијског дерматитиса може смањити тежину болести. Унос Lactobacillus sp. од стране мајке током трудноће и лактације, као и обогаћивање исхране детета њима у првих шест месеци живота, смањује ризик од раног развоја атопијских болести код предиспониране деце. Уколико искључиво дојење није могуће у првим месецима живота, код предиспониране деце се препоручује употреба хипоалергенских смеша (хидролизати - потпуни или делимични).

Терцијарна превенција

Састоји се у спречавању поновног појављивања постојећих симптома атопијског дерматитиса и благовременој терапији развијених егзацербација. Подаци који се тичу ефекта мера елиминације (употреба посебне постељине и навлака за душеке, усисивача за чишћење, акарицида) на ток атопијског дерматитиса су контрадикторни, међутим, 2 студије су потврдиле значајно смањење тежине симптома атопијског дерматитиса код деце са сензибилизацијом на гриње кућне прашине са смањењем концентрације гриња у окружењу.

Прогноза

Према различитим подацима, потпуни клинички опоравак се јавља код 17-30% пацијената. Код већине пацијената болест се наставља током целог живота. Неповољни прогностички фактори: атопијске болести (посебно бронхијална астма) код мајке или оба родитеља, појава перзистентних кожних осипа пре 3 месеца старости, комбинација атопијског дерматитиса са вулгарном ихтиозом, комбинација атопијског дерматитиса са перзистентном инфекцијом (паразитском, вирусном, бактеријском итд.), неповољно психолошко окружење у породици (дечја група), недостатак вере у опоравак.

[ 46 ], [ 47 ]