Лечење трофичних улкуса

Да би се постигао стабилан позитиван терапеутски ефекат, исправније је поставити задатак лечења не само и не толико дефекта улкуса, већ основне болести која је довела до његовог формирања. Успешна реализација овог задатка ствара повољне услове за опоравак пацијента. Неопходно је свеобухватно, диференцирано лечење трофичних улкуса са утицајем на етиолошке и патогенетске механизме улцерогенезе. У зависности од узрока настанка улкуса, развоја различитих патогенетских синдрома и компликација, у комплексној терапији се користе многе методе лечења.

Приликом планирања лечења трофичних улкуса, потребно је поћи од чињенице да је у већини случајева анамнеза основне болести дуга. Сам развој улкуса је поуздан знак декомпензације основне патологије и „занемаривања“ болести. У зависности од тежине основне и пратећих болести, карактеристика клиничког тока и патоморфолошких промена у подручју улкусног дефекта, лекар се може суочити са различитим задацима. Резултат лечења је стабилно зарастање улкусног дефекта; његово привремено затварање са високом прогнозом ризика од рецидива; смањење величине; ублажавање акутних инфламаторних појава у подручју улкуса; чишћење ране од некрозе; заустављање прогресије улцерозних лезија и формирања нових улкуса. У неким случајевима, елиминација улкусног дефекта нема перспективе и, штавише, постоји велика вероватноћа не само очувања улкуса, већ и његовог ширења са развојем разних компликација. Ова ситуација се јавља код болести које имају неповољан исход (малигни чиреви, улцеративни дефекти код неких болести везивног ткива, леукемија, оштећење зрачењем итд.), или у случају неповољног тока основне болести (артеријске и мешовите лезије када је васкуларна реконструкција немогућа, екстензивни „сенилни“ чиреви итд.).

Сви кожни чиреви су инфицирани. Улога инфективног фактора у патогенези чирева није у потпуности утврђена, али је утврђено да микрофлора може подржати улцерогенезу, а у неким случајевима узрокује развој инвазивних инфекција и других компликација (еризипел, целулитис, лимфангитис, итд.). Из чирева се најчешће изолују Staphylococcus aureus, ентеробактерије и Pseudomonas aeruginosa. У случају исхемије екстремитета, декубиталних и дијабетичких улцеративних дефеката, анаеробна флора се доследно детектује. Антибактеријски третман трофичних чирева се прописује у присуству чирева са клиничким манифестацијама инфекције ране, праћених локалним (обилни гнојни или серозно-гнојни исцедак, некроза, перифокална упала) и системским инфламаторним променама, као и у случају перилцерозних инфективних компликација (целулитис, еризипел, флегмон). Ефикасност антибактеријске терапије у овим ситуацијама је клинички доказана. Као емпиријска антибактеријска терапија, прописују се цефалоспорини 3.-4. генерације, флуорокинолони. У присуству фактора који предиспонирају развој анаеробне инфекције, лечење трофичних улкуса укључује антианаеробне лекове (метронидазол, линкозамиде, заштићене пеницилине итд.). У случају клиничких знакова псеудомонасне инфекције, лекови избора су цефтазидим, сулперазон, амикацин, карбапенеми (меропенем и тиенам), ципрофлоксацин. Терапија се прилагођава након добијања бактериолошких података са одређивањем резултата осетљивости микрофлоре на антибактеријске лекове. Отказивање антибактеријске терапије је могуће након упорног ублажавања локалних и системских знакова инфективне упале и преласка улкуса у II стадијум процеса ране. Прописивање антибактеријског лечења трофичних улкуса код пацијената са некомпликованим облицима није оправдано у већини случајева, јер не смањује време зарастања улкуса, али доводи до промене микробног састава и развоја селекције сојева отпорних на већину антибактеријских лекова.

Један од главних задатака у лечењу трофичних улкуса сматра се побољшање микроциркулације, што се постиже уз помоћ фармакотерапије. У ту сврху користе се хемореолошки активни лекови који утичу на различите факторе коагулације крви, спречавајући адхезију тромбоцита и леукоцита и њихов штетни ефекат на ткива. Клиничке студије су потврдиле ефикасност прописивања синтетичких аналога простагландина Е2 (алпростадил) и пентоксифилина (у дневној дози од 1200 мг) за поремећаје микроциркулације. Овај третман трофичних улкуса је тренутно препознат као стандард у лечењу артеријских улкуса, као и улкуса који су настали на позадини системских болести везивног ткива, и венских улкуса који нису подложни конвенционалној терапији применом флеботоника и компресионе терапије.

Методе физичког утицаја се широко користе у лечењу трофичних улкуса. Тренутно је доступан широк спектар савремених физиотерапеутских процедура које благотворно делују на процесе зарастања трофичних улкуса различитог порекла. Физиотерапеутски третман побољшава микроциркулацију у ткивима, олакшавајући стимулацију репаративних процеса, има антиинфламаторно, антиедематозно дејство и низ других ефеката. Истовремено, већина физиотерапеутских метода нема базу доказа засновану на рандомизованим клиничким испитивањима, те је стога њихово именовање емпиријско.

У лечењу трофичних улкуса тренутно се користе многе различите методе и средства, укључујући хипербаричну оксигенацију, ултраљубичасто зрачење, ласерско зрачење крви, хирудотерапију, плазмаферезу, лимфосорпцију и друге методе детоксикације, употребу имуномодулатора и других метода које нису прошле висококвалитетне клиничке студије. Са становишта медицине засноване на доказима, оне се не могу користити као стандардне методе лечења.

Локално лечење трофичних улкуса једно је од најважнијих подручја терапије. Ране било ког порекла су јединствене по својим биолошким законима зарастања, који су генетски одређени. У том смислу, општи принципи лечења су исти за ране било које етиологије, а тактика лечења локалним деловањем зависи од фазе процеса ране и његових карактеристика код одређеног пацијента. Сасвим је очигледно да универзални завоји не постоје. Само диференцирани приступ и циљано деловање на процес ране у различитим фазама лечења улкуса, узимајући у обзир индивидуалне карактеристике њиховог тока, омогућава постизање главног циља - ослобађање пацијента од улкусног дефекта који понекад постоји дуже од једног месеца или године. Уметност лекара који лечи трофичне улкусе састоји се у дубоком разумевању процеса који се одвијају у рани у свим фазама њеног зарастања, његовој способности да брзо реагује на промене у току процеса ране уз адекватну корекцију тактике лечења.

Оптималан избор завоја који се користе за лечење чирева остаје једно од најважнијих питања које у великој мери одређује позитиван исход болести. Када се развију улцерозне лезије коже, завој мора да обавља низ важних функција, без којих је зарастање улкусног дефекта тешко или немогуће:

• заштитити рану од контаминације микрофлором;
• сузбити ширење микроорганизама у погођеном подручју;
• одржавајте базу чира влажном како бисте спречили његово исушивање;
• имају умерен апсорбујући ефекат, уклањају вишак секрета из ране, који иначе доводи до мацерације коже и активације микрофлоре ране, а да притом не исушују рану;
• обезбедити оптималну размену гасова у рани;
• уклонити безболно, без оштећења ткива.

У првој фази процеса зарастања рана, локални третман трофичних улкуса је осмишљен да реши следеће проблеме:

• сузбијање инфекције у рани;
• активирање процеса одбацивања неживих ткива;
• евакуација садржаја ране са апсорпцијом микроба и продуката распадања ткива.

Потпуно чишћење улкуса од некротичног ткива, смањење количине и природе секрета, елиминација перифокалне упале, смањење контаминације ране микрофлором испод критичног нивоа (мање од 105 CFU/ml), појава гранулација указује на прелазак ране у II фазу, у којој је неопходно:

• обезбеђују оптималне услове за раст гранулационог ткива и миграцију епителних ћелија;
• стимулише репаративне процесе;
• заштитити оштећену кожу од секундарне инфекције.

На нормалан ток репаративних процеса значајно утичу физички и хемијски услови у којима се одвија зарастање. Рад бројних истраживача показао је посебан значај влажне средине за самочишћење ране, пролиферацију и миграцију епителних ћелија. Утврђено је да се уз довољну количину воде у екстрацелуларном матриксу формира растреситије фиброзно ткиво са накнадним формирањем мање грубог, али трајнијег ожиљка.

Једна од најједноставнијих и истовремено погодних класификација чирева (хроничних рана) сматра се њихова подела по боји. Прави се разлика између „црних“, „жутих“ (као њихових варијанти - „сивих“ или „зелених“ у случају псеудомонасне инфекције), „црвених“ и „белих“ („ружичастих“) рана. Изглед ране, описан шемом боја, прилично поуздано одређује стадијум процеса ране, омогућава вам да процените њену динамику, развијете програм за локално лечење рана. Дакле, „црне“ и „жуте“ ране одговарају I стадијуму процеса ране, међутим, у првом случају се обично примећује сува некроза и исхемија ткива, а у другом - влажна. Присуство „црвене“ ране указује на прелазак процеса ране у II стадијум. „Бела“ рана указује на епителизацију дефекта ране, што одговара III фази.

Интерактивни завоји који не садрже активне хемијске или цитотоксичне адитиве и који омогућавају стварање влажне средине у рани добро су се доказали у лечењу трофичних улкуса било ког порекла. Ефикасност већине интерактивних завоја је прилично висока и има солидну базу доказа за већину завоја који се тренутно користе.

У фази ексудације, главни задатак је уклањање ексудата и чишћење чира од гнојно-некротичних маса. Ако је могуће, површина чира се пере неколико пута дневно. У ту сврху, чир се пере сунђером са раствором сапуна под млазом воде, након чега се чир наводњава антисептичким раствором и суши. Да би се спречила дехидрација коже око чира, на њу се наноси хидратантна крема (беби крема, крема после бријања са витамином Ф итд.). У случају мацерације коже, на њих се наносе масти, лосиони или чајници који садрже салицилате (дипросалик, белосалик, цинк оксид итд.).

У присуству трофичног улкуса, који представља суву, чврсто фиксирану красту („црну“ рану), препоручљиво је започети лечење употребом хидрогелних завоја. Ови завоји омогућавају прилично брзо постизање потпуног разграничења некрозе, рехидратацију густе красте са њеним одбацивањем из ране. Након тога, лако је механички уклонити некротично ткиво. Употреба оклузивног или полуоклузивног завоја појачава терапеутски ефекат и подстиче бржу секвестрацију некрозе. Употреба хидрогелова је контраиндикована у присуству исхемије ткива због ризика од активације инфекције ране.

У фази „жуте“ ране, избор локалног лечења трофичних улкуса је шири. У овој фази се углавном користе дренажни сорбенти који садрже протеолитичке ензиме, „Тендер-вет 24“, хидрогелови, масти растворљиве у води, алгинати итд. Избор завоја у овој фази процеса ране зависи од степена ексудације ране, масивности некротичног ткива и фибринозних наслага, активности инфекције. Уз адекватну локалну и системску антибактеријску терапију, гнојно-инфламаторни процес се прилично брзо решава, долази до одбацивања сувих и влажних жаришта некрозе, активирају се густи фибрински филмови, појављују се гранулације.

Током фазе пролиферације, број завоја се смањује на 1-3 недељно како би се спречила траума осетљивог гранулационог ткива и епитела који се развија. У овој фази, употреба агресивних антисептика (водоник-пероксид, итд.) је контраиндикована за санацију површине улкуса; предност се даје испирању ране изотоничним раствором натријум хлорида.

Када се достигне стадијум „црвене“ ране, одлучује се о препоручљивости пластичног затварања улкусног дефекта. Уколико се одбије пластична операција коже, лечење се наставља под завојима који су способни да одржавају влажну средину неопходну за нормалан ток репаративних процеса, а такође штите гранулације од трауме и истовремено спречавају активацију инфекције ране. У ту сврху се користе препарати из групе хидрогелова и хидроколоида, алгината, биоразградивих завоја за ране на бази колагена итд. Влажна средина коју стварају ови препарати подстиче несметану миграцију епителних ћелија, што на крају доводи до епителизације улкусног дефекта.

Принципи хируршког лечења трофичних улкуса

Код било које врсте интервенција код чирева на доњим екстремитетима, предност треба дати регионалним методама анестезије коришћењем спиналне, епидуралне или проводне анестезије. У условима адекватне контроле централне хемодинамике, ове методе анестезије стварају оптималне могућности за извођење интервенција било ког трајања и сложености са минималним бројем компликација у поређењу са општом анестезијом.

Чир који садржи масивне, дубоке жаришта некрозе мора прво бити подвргнут хируршком лечењу, које подразумева механичко уклањање неживотне подлоге. Индикације за хируршко лечење гнојно-некротичног жаришта у трофичном чиру:

• присуство опсежне некрозе дубоког ткива која се задржава у рани упркос адекватном антибактеријском и локалном третману трофичних улкуса;
• развој акутних гнојних компликација које захтевају хитну хируршку интервенцију (некротични целулитис, фасциитис, тендовагинитис, гнојни артритис итд.);
• потреба за уклањањем локалних некротичних ткива, обично отпорних на локалну терапију (код некротичног тендинитиса, фасциитиса, контактног остеомијелитиса итд.);
• присуство опсежног улцеративног дефекта који захтева адекватно ублажавање бола и санитацију.

Контраиндикација за хируршко лечење трофичних улкуса је исхемија ткива, која се примећује код пацијената са артеријским и мешовитим улцерозним дефектима на позадини хроничних облитеративних болести артерија доњих екстремитета, дијабетес мелитуса, код пацијената са конгестивном срчаном инсуфицијенцијом итд. Интервенција код ове групе пацијената подразумева прогресију локалних исхемијских промена и доводи до ширења улкусног дефекта. Могућност извођења некректомије је могућа тек након трајног решавања исхемије, потврђеног клинички или инструментално (транскутани притисак кисеоника > 25-30 mm Hg). Некректомији се не треба прибегавати у случајевима када улкусни дефект тек почиње да се формира и одвија се по типу формирања влажне некрозе. Таква интервенција у условима тешких локалних поремећаја микроциркулације не само да не доприноси најбржем чишћењу улкусног дефекта од некрозе, већ често доводи до активације деструктивних процеса и продужења прве фазе процеса ране. У овој ситуацији, препоручљиво је спровести курс конзервативне антиинфламаторне и васкуларне терапије и тек након ограничавања некрозе и заустављања локалних исхемијских поремећаја, извршити исецање неживог ткива.

Рандомизоване студије које су упоређивале ефикасност некректомије (дебридмана) и конзервативног аутолитичког чишћења рана нису поуздано откриле супериорност једне или друге методе. Већина страних истраживача преферира конзервативни третман ових рана под различитим врстама завоја, без обзира на време потребно за постизање резултата. У међувремену, бројни стручњаци сматрају да хируршко лечење некротичног улкуса, изведено према индикацијама и у право време, значајно убрзава процес чишћења дефекта ране, брзо ублажава симптоме системског и локалног инфламаторног одговора, смањује синдром бола и исплативије је од дуготрајне, а у неким случајевима и неуспешне, употребе локалних третмана за трофичне улкусе.

Хируршко лечење улкуса доњих екстремитета обично подразумева уклањање свих некротичних ткива, без обзира на запремину, површину и врсту захваћеног ткива. У пределу зглобне капсуле, васкуларно-нервних снопова и серозних шупљина, запремина некректомије треба да буде ограниченија како би се избегло њихово оштећење. Пажљива хемостаза се постиже коагулацијом крвних судова или шивењем лигатурама, које се морају уклонити после 2-3 дана. Површина ране се третира антисептичким растворима. Најефикаснија санација дефекта улкуса се примећује када се користе додатне методе лечења рана коришћењем пулсирајућег тока антисептика, усисавања, ултразвучне кавитације и третирања површине улкуса CO2 ласерским снопом. Операција се завршава наношењем газних јастучића натопљених 1% раствором јодопирона или повидон-јода на рану, које је пожељно поставити преко мрежастог атрауматског завоја за ране (Јелонет, Бранолинд, Инадин, Парапран, итд.), који ће, захваљујући својствима назначених материјала за завоје, омогућити да се прва промена завоја након операције спроведе практично безболно.

Када процес ране пређе у II фазу, јављају се повољни услови за коришћење хируршких метода лечења усмерених на најбрже затварање улкусног дефекта. Избор методе хируршке интервенције зависи од многих фактора који се односе на опште стање пацијента, врсту и природу клиничког тока основне болести и улкусног дефекта. Ови фактори у великој мери одређују тактику лечења. Трофични улкуси површине веће од 50 цм2 имају слабу тенденцију ка спонтаном зарастању и углавном подлежу пластичном затварању. Локализација чак и малог улкуса на потпорној површини стопала или функционално активним подручјима зглобова чини хируршке методе лечења приоритетним. Код артеријског улкуса ноге или стопала, лечење је практично безнадежно без претходне васкуларне реконструкције. У неким случајевима, лечење кожних улкуса се спроводи само конзервативним методама лечења (улкуси код пацијената са болестима крви, системским васкулитисом, са тешким психосоматским стањем пацијента итд.).

Хируршко лечење трофичних улкуса подељено је на три врсте хируршких интервенција.

• Лечење трофичних улкуса усмерено на патогенетске механизме формирања улкуса, што укључује операције које смањују венску хипертензију и елиминишу патолошки вено-венски рефлукс (флебектомија, субфасцијална лигација перфорирајућих вена итд.); операције реваскуларизације (ендартеректомија, разне врсте бајпаса, ангиопластика, стентирање итд.); неурорафија и друге интервенције на централном и периферном нервном систему; остеонекректомија; ексцизија тумора итд.
• Лечење трофичних улкуса усмерених директно на сам улкус (пресађивање коже):
  • аутодермопластика са или без ексцизије чирева и ожиљног ткива;
  • ексцизија улкуса са затварањем дефекта локалном пластичном хирургијом ткива применом акутне дермотензије или дозираног истезања ткива; разне врсте индијске пластичне хирургије коже; острвски, клизни и међусобно померљиви кожни режњеви;
  • пластика улкуса коришћењем ткива из удаљених делова тела на привременој (италијанска пластика коже, пластика Филатовљевог стабла) или трајној дршци за храњење (трансплантација комплекса ткива на микроваскуларним анастомозама);
  • комбиноване методе пластичне хирургије коже.
• Комбиноване операције које комбинују патогенетски усмерене
  • интервенције и пластична хирургија коже изведене истовремено или у различито време
  • лична доследност.

У страној штампи посвећеној терапији хроничних рана, из различитих разлога, доминира конзервативни правац лечења, што је очигледно повезано са значајним утицајем компанија које производе завоје. Логично је претпоставити потребу за разумном комбинацијом конзервативне терапије и хируршких метода лечења, чије се место и природа одређују индивидуално, на основу стања пацијента, клиничког тока основне болести и улкусног процеса. Локално лечење трофичних улкуса и друге методе конзервативне терапије треба сматрати важном фазом усмереном на припрему ране и околних ткива за патогенетски усмерену хируршку интервенцију, ако је могуће, са затварањем дефекта било којом од познатих метода пресађивања коже. Пресађивање коже треба користити када се очекује значајно смањење времена лечења, побољшање квалитета живота пацијента, козметички и функционални резултати. У случајевима када пластична хирургија дефекта ране није индикована или је немогућа (мала површина дефекта способна за самостално зарастање у кратком времену, 1 фаза процеса ране, одбијање пацијента од операције, тешка соматска патологија итд.), ране се лече само конзервативним методама. У овој ситуацији, конзервативни третман, укључујући адекватно одабрани локални третман трофичних улкуса, игра једну од водећих улога.