Лечење декубитуса

Лечење декубитуса треба да буде усмерено на обнављање коже у пределу декубитуса. У зависности од стадијума процеса, то се може постићи конзервативним мерама (чишћење ране, стимулисање стварања гранулација, њихова заштита од исушивања и секундарне инфекције) или хируршки (хируршко уклањање некрозе и пластично затварање дефекта меког ткива). Без обзира на метод лечења, од великог значаја је правилно организована нега: честа промена положаја пацијента, употреба душека или кревета против декубитуса, спречавање трауме гранулационог ткива ране од декубитуса, адекватна исхрана са довољно протеина и витамина.

Приликом избора стратегије лечења, циљ и задаци који се решавају требају бити јасно формулисани. У фази примарне реакције, циљ је заштита коже; у фази некрозе - смањење трајања ове фазе уклањањем некротичних ткива која подржавају инфламаторни процес и интоксикацију; у фази формирања гранулација - стварање услова који подстичу бржи развој гранулационог ткива; у фази епителизације - убрзање диференцијације младог везивног ткива и производње епителног ткива.

Већина декубитуса је инфицирана, али се рутинска употреба антибиотика не препоручује. Индикације за антибактеријску терапију су декубитуси било које фазе, праћени синдромом системског инфламаторног одговора и развојем гнојно-септичких компликација. С обзиром на полимикробну природу инфекције изазване аеробно-анаеробним асоцијацијама, емпиријски се прописују лекови широког спектра. Обично се користе заштићени бета-лактамски антибиотици [амоксицилин + клавуланска киселина (аугментин), тикарцилин + клавуланска киселина, цефоперазон + сулбактам (сулперазон)], флуорокинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) или цефалоспорини треће и четврте генерације у комбинацији са клиндамицином или метронидазолом, карбапенеми [имипенем + циластатин (тиенам), меропенем] и други режими лечења. Након добијања података о осетљивости микрофлоре, прелази се на шеме циљане антибактеријске терапије. Таква пракса у већини случајева комплексног лечења омогућава постизање излечења локалних и општих инфламаторних појава, разграничење некротичних ткива или спречавање њиховог развоја. Употреба антибактеријских лекова без узимања у обзир осетљивости микрофлоре не смањује број компликација, већ само доводи до промене састава микроорганизама, селекције сојева отпорних на антибиотике.

Локално лечење декубитуса је прилично сложен проблем, јер није увек могуће потпуно елиминисати узроке који доводе до њиховог развоја; поред тога, пацијенти са декубитусима су често ослабљени дуготрајном тешком болешћу, праћеном анемијом и исцрпљеношћу. Све фазе процеса ране у присуству декубитуса су нагло продужене у времену и могу трајати много месеци, па чак и година. Локалне промене су хетерогене, често се истовремено посматрају подручја и некротичног и гранулационог ткива.

Резултат лечења у великој мери зависи од адекватног локалног дејства, што је једна од најважнијих компоненти комплексне терапије за пацијенте са декубитусима. Лечење декубитуса тренутно користи цео арсенал облога, који се користе у складу са индикацијама за употребу одређеног облога, узимајући у обзир стадијум и карактеристике процеса ране.

У комбинацији са мерама против декубитуса и локалном терапијом, широко се користе физиотерапија, општа терапија јачања и адекватна ентерална и парентерална исхрана.

Декубитуси III-IV стадијума карактеришу се развојем некротичних лезија коже по целој дубини са укључивањем поткожног масног ткива, фасције, мишића, а у тежим случајевима и костију у деструктивни процес. Спонтано чишћење декубитуса од некрозе одвија се током дужег временског периода; Пасивно лечење гнојне ране је преплављено развојем разних компликација, прогресијом гнојно-некротичних промена и развојем сепсе, која постаје један од главних узрока смрти пацијената. У том смислу, код пацијената са таквим декубитусима, лечење треба почети потпуним хируршким третманом гнојног жаришта са ексцизијом свих неживих ткива, широком дисекцијом и дренажом џепова и гнојних цурења.

Хируршко лечење декубитуса одређује се стадијумом и величином декубитуса, присуством гнојно-септичких компликација. У случају развоја декубитуса по типу влажне прогресивне некрозе, хируршко лечење се спроводи према хитним индикацијама, што омогућава спречавање ширења гнојних разарања на околна ткива, смањење нивоа интоксикације и постизање бржег разграничења некрозе. У другим случајевима, некректомији треба да претходи антиинфламаторна терапија (антибактеријска и локална терапија, физиотерапија), која омогућава постизање разграничења зоне некрозе и заустављање инфламаторних појава у околним ткивима. У супротном, неправилно и неблаговремено изведена хируршка интервенција може само повећати површину чира и изазвати прогресију некрозе.

Приликом извођења некректомије најтеже је утврдити одрживост ткива. Главни циљ хируршког лечења је хируршко уклањање само јасно девитализованих ткива до подручја крварења. Широка ексцизија декубитуса унутар визуелно непромењених, али већ исхемијских ткива често постаје грешка и није увек препоручљива, јер често доводи до формирања опсежне зоне секундарне некрозе.

Даљи третман усмерен на чишћење декубитуса од гнојног ексудата и остатака некрозе, апсорпцију секрета и одржавање влажне средине у рани повезан је са адекватном локалном терапијом. Када се формира секундарна некроза, спроводе се поновљени хируршки третмани док се декубитус потпуно не очисти од некротичног ткива. Лечење декубитуса у фази I процеса ране састоји се у коришћењу различитих метода додатне обраде рана (ултразвучна кавитација, ласерска аблација некрозе, употреба пулсирајућег тока антисептика и вакуум аспирација).

Код пацијената са доњом параплегијом и оклузивним лезијама артерија доњих екстремитета, у неким случајевима је потребно одлучити се о ампутацији или ексартикулацији уда. Вишеструки опсежни декубитуси доњих екстремитета који дуго не реагују на конзервативно лечење и праћени су перзистентном интоксикацијом, индикација су за ампутацију уда у нивоу потколенице или бутине, у зависности од распрострањености гнојно-некротичних промена и зоне гарантованог доброг протока крви. Када се горе наведене промене комбинују са декубиталним улкусом великог трохантера компликованим гнојним кокситисом и остеомијелитисом главе фемура, уд се ексартикулише у зглобу кука. У присуству декубитуса у пределу седалишних тубероза, перинеума и сакрума, препоручљиво је користити кожно-мишићне режњеве спасавајућег уда за пластичну хирургију горе наведених дефеката.

Спонтано затварање декубиталних улкуса се дешава током дужег временског периода, повезано је са развојем разних компликација које су опасне по живот пацијента и могуће је само код малог броја пацијената. У већини случајева, спонтано зарастање декубиталног улкуса је немогуће или отежано, пошто узроци који доводе до стварања улкуса остају, или је величина декубиталног улкуса превелика.

Рандомизоване клиничке студије нису откриле значајне разлике у времену зарастања декубитуса применом хируршког лечења гнојно-некротичног жаришта и кожно-пластичних интервенција у поређењу са конзервативним методама лечења. У међувремену, анализа ових студија показује не толико неефикасност ових метода колико недовољне доказе о њиховој ефикасности.

Хируршка метода у неким случајевима остаје најрадикалнији, а понекад и једини могући третман декубитуса. У нашој земљи се до данас само неколико хируршких одељења посебно бави хируршким лечењем декубитуса, док у већини развијених земаља постоје центри за пластичну хирургију декубитуса. У Сједињеним Државама се годишње троши од 2 до 5 милијарди долара на лечење декубитуса код пацијената са кичмом. Важно је напоменути да директни трошкови повезани са хируршком интервенцијом чине само 2% трошкова целокупног лечења, док се значајан део средстава троши на конзервативне мере и рехабилитацију пацијената.

Већина водећих хирурга који се професионално баве лечењем декубитуса уверена је да у садашњој фази медицине приоритет у лечењу треба да буде хируршко лечење уз употребу пластичних метода затварања рана. Таква тактика може значајно смањити учесталост компликација и рецидива декубитуса, смањити стопу смртности и периоде рехабилитације пацијената, побољшати квалитет живота и смањити трошкове лечења. Овоме треба да претходи адекватна припрема пацијента и ране за пластичну операцију. Успешан исход лечења декубиталних улкуса уско је повезан са свеобухватним приступом лечењу. Неопходно је потпуно елиминисати притисак на подручје декубитуса, циљано спроводити друге мере против декубитуса и квалитетну негу. Пацијент треба да добије адекватну исхрану. Треба елиминисати анемију и хипопротеинемију, санирати друга жаришта инфекције.

Калемљење коже као третман за декубитусе треба користити када не постоје опште или локалне контраиндикације за операцију и када се предвиђа брже зарастање дефекта ране и мање компликација у поређењу са спонтаним зарастањем рана.

Индикације за пластичну хирургију коже

• велика величина декубитуса, што нам не дозвољава да очекујемо његово спонтано зарастање;
• недостатак позитивне динамике (смањење величине за 30%) у зарастању декубитуса уз адекватну конзервативну терапију током 6 месеци или више;
• потреба за хитним хируршким интервенцијама које захтевају лечење жаришта инфекције (ортопедске операције, интервенције на срцу и крвним судовима);
• потреба за попуњавањем дефекта коже васкуларизованим ткивима како би се спречио развој рекурентних декубитуса (применљиво на кичмене и друге седентарне и имобилисане пацијенте).

Пластичне интервенције на кожи су могуће ако су испуњени следећи услови:

• стабилно опште стање пацијента;
• упорни прелазак процеса ране у фазу II;
• могућност затварања декубитуса без прекомерне затегнутости ткива;
• могућност пружања адекватног постоперативног лечења и неге пацијенту.

Контраиндикације за пресађивање коже су уско повезане са карактеристикама локалног процеса ране, општим стањем пацијента и недостатком припремљености особља за такве интервенције:

• декубитус у фази I процеса зарастања ране;
• недостатак довољног пластичног материјала који би омогућио затварање декубитуса без опструкције;
• присуство болести и стања са предвиђеним животним веком мањим од 1 године (онколошке болести, тешки мождани удари);
• нестабилно ментално стање пацијента, праћено периодима узнемирености, непримереног понашања, честих нападаја, ступора и коме;
• брза прогресија основне болести (мултипла склероза, поновљени мождани удари), декомпензација истовремених болести (тешка циркулаторна инсуфицијенција, респираторна инсуфицијенција);
• оклузивне болести крвних судова доњих екстремитета (ако се декубитус налази испод струка);
• недостатак вештина и посебне обуке хирурга за извођење потребних кожно-пластичних интервенција.

ПМ Линдер је 1990. године формулисао основни хируршки третман декубитуса:

• одсуство знакова инфекције и упале у подручју декубитуса и околних ткива;
• Током операције, пацијент је позициониран на такав начин да се обезбеди максимална напетост ткива приликом шивања ране;
• треба уклонити сво инфицирано, контаминирано и ожиљно ткиво у подручју декубитуса;
• у случају остеомијелитиса или потребе за смањењем основних коштаних избочина, врши се остеотомија;
• линија реза коже или формирања шава не сме прелазити преко коштаног избочења;
• дефект настао након ексцизије декубитуса је испуњен добро васкуларизованим ткивом;
• да би се елиминисао мртви простор и спречило стварање серома, рана се дренира помоћу затвореног вакуумског система;
• након операције, пацијент се поставља у положај који елиминише притисак на подручје ране;
• Након операције, пацијенту се прописује циљана антибактеријска терапија.

За елиминацију декубиталних улкуса могу се користити различите хируршке методе лечења. Арсенал пластичних интервенција је тренутно прилично широк и разноврстан и омогућава затварање декубиталних рана практично било које величине и локације код стабилних пацијената. Врсте кожно-пластичних интервенција код декубиталних рана:

• аутодермопластика;
• пластична хирургија са локалним ткивима коришћењем: - једноставног померања и шивења ткива;
• дозирано истезање ткива;
• VY пластична хирургија са клизним кожно-мишићним режњевима;
• комбиноване методе пластичне хирургије коже;
• слободна трансплантација ткивних комплекса на микроваскуларним анастомозама. Интервенције попут изоловане аутодермопластике тренутно се
• време су само од историјског интереса. У неким случајевима, препоручљиво је користити га за привремено затварање декубитуса као фазу припреме пацијента. Пластична хирургија са расцепљеним кожним режњем је такође могућа приликом затварања опсежних површинских дефеката који немају потпорну функцију и нису изложени сталном оптерећењу (груди, глава, потколеница). Употреба аутодермопластике у другим ситуацијама је неоправдана, јер доводи до стварања нестабилног ожиљка и рецидива декубитуса.

Локална пластична хирургија ткива исецањем декубитуса и једноставним зашивањем дефекта ране је могућа код малих декубитуса без остеомијелитиса кости која се налази испод ране и када се рана може затворити шавовима без затезања. Са високим ризиком од рецидива декубитуса, пластична хирургија једноставним померањем режњева и зашивањем ткива је неприкладна.

У случају прекомерне затегнутости ткива, користи се метод дозираног истезања ткива. У ту сврху, након ексцизије декубитуса, врши се широка мобилизација кожно-масних или кожно-фасцијалних режњева, рана се дренира, на њу се наносе чести шавови, затежу се безбедном затегнутошћу и везују „машном“. Преостала дијастаза ране се накнадно елиминише систематском свакодневном (или ређе) тракцијом режњева помоћу лигатура. Када се режњеви додирну, нити се коначно везују и пресецају.

Присуство екстензивних и рекурентних декубитуса и недостатак локалног пластичног материјала приморавају на широку употребу методе дилатације ткивним балоном. Ткива се дилатирају и у непосредној близини дефекта ране и на извесној удаљености од њега. Да би се то урадило, силиконски балон дилататор се убацује кроз одвојене резове испод фасције или мишића, који се полако пуни стерилним физиолошким раствором током 6-8 недеља. По постизању потребне дилатације ткива, дилататор се уклања, формира се режањ и помера на дефект декубитуса.

У већини случајева декубитуса, предност се даје употреби кожно-фасцијалних или кожно-мишићних режњева који се налазе у непосредној близини дефекта или на удаљености од њега. Предност таквих режњева је у томе што се користе за замену претходно исхемијског подручја добро перфузованим ткивима. Померени кожно-мишићни режањ служи као мекани јастучић на подручју које је изложено сталном притиску. Учествује у равномерној расподели притиска, амортизацији и помаже у избегавању поновног настанка декубитуса.

Тренутно се трансплантација ткивних комплекса на микроваскуларним анастомозама у лечењу декубитуса користи ређе у поређењу са методама локалног пресађивања коже. То је због техничких тешкоћа интервенције, која захтева посебну хируршку припрему и опрему, и честих постоперативних компликација. Поред тога, локални пластични ресурси су у већини случајева довољни за адекватно надокнађивање дефеката декубитуса, а интервенције су технички једноставније, дају мање компликација и пацијенти их лакше подносе.

Пластичне интервенције на кожи код декубитуса имају своје карактеристике. Заустављање крварења чак и из најмањих крвних судова код пацијената са параплегијом представља значајне тешкоће због немогућности вазоконстрикције крвних судова, због чега се рана мора дуго дренирати једним или више катетера, а затим вакуум аспирацијом. У случају остеомијелитиса испод кости, она се уклања унутар коштаног ткива које крвари. Код пацијената са кичменом кичмом, чак и у одсуству остеомијелитиса, неопходна је ресекција коштаних избочина (исхијални туберозитет, велики трохантер) како би се спречило поновно појављивање декубитуса. Приликом адаптације кожних режњева на дно, ивице ране и једни на друге, треба користити апсорбујуће шавове на атравматској игли. Препоручљиво је елиминисати све преостале шупљине слојевитим шивењем ткива у неколико нивоа.

Лечење декубитуса сакралне регије

Сакрални декубитуси су обично великих димензија са надвишеним ивицама коже. Сакрум и тртична кост се налазе директно испод коже. Васкуларизација овог подручја је добра, спроводи се из система горње и доње глутеалне артерије, које пружају вишеструке анастомозе. Интервенција почиње потпуном ексцизијом декубитуса и околног ожиљног ткива. По потреби се уклањају избочени делови сакрума и тртичне кости.

Ротациони глутеални фасциокутани режањ се добро показао у пластичној хирургији малих и средњих сакралних декубитуса. Режањ се исеца у доњем делу глутеалне регије. Рез коже се прави од доње бочне ивице дефекта декубитуса строго надоле, паралелно са интерглутеалним набором, затим се линија реза окреће под углом од 70-80° и води до спољашње површине задњице. Величина формираног режња треба да буде мало већа од величине декубитуса. Режањ се исеца заједно са глутеалном фасцијом, ротира се у подручје дефекта декубитуса и ушива се за дно и ивице ране. Донорски дефект се затвара померањем и ушивањем кожних и масних режњева по VY-пластики.

Пластична хирургија са острвским горњим глутеалним кожно-мишићним режњем према С. Димурџеу (1990) се углавном користи за затварање декубитуса средње величине. У ту сврху, кожни режањ потребног облика и величине се исеца изнад великог трохантера. Без прекида везе са великим глутеалним мишићем, овај последњи се одсеца од великог трохантера. Кожно-мишићни режањ се мобилише и провлачи кроз поткожни тунел до дефекта декубитуса, где се фиксира шавовима.

За пластичну хирургију великих декубитуса обично се користе два кожно-фасцијална или кожно-мишићна режња. Резњеви се формирају од доњих или горњих делова глутеалне регије, или се користе један горњи и један доњи глутеални режањ. У пластичној хирургији према Золтану (1984) исецају се два горња кожно-мишићна режња. Резови коже се праве од горње бочне ивице декубитуса до задњег горњег илијачног кичменог дна, затим се заокружују и повлаче надоле до нивоа замишљене линије која пролази кроз доњу ивицу дефекта декубитуса. Формирани режњеви обухватају велике глутеалне мишиће, који се одсецају од околних ткива без прекида њихове везе са кожним режњем. Формирани режњеви се ротирају на подручје декубитуса, фиксирају се без затезања шавовима на дно, ивице дефекта ране и један према другом. Донорске ране се затварају померањем ткива и њиховим шивењем по VY-пластики.

Клизни кожно-мишићни VY режањ острва према Хејвуду и Квабу (1989) се широко користи за пластичну хирургију великих декубитуса. Два велика троугласта режња се формирају дуж ивица исеченог декубитуса у облику слова V, са врхом угла усмереним ка великим трохантерима и базом ка декубитусу. Резови се настављају дубље дисекцијом глутеалне фасције. Мишић глутеус максимус се мобилише одсецањем од сакрума, а ако није довољно покретан, од великог трохантера и илијума. Снабдевање крвљу кожних режњева је добро и врши се помоћу бројних перфорирајућих глутеалних артерија. Након што се појави довољна покретљивост, режњеви се померају медијално један према другом и спајају у слојевима без затезања. Латерална подручја донорске ране се затварају на такав начин да линија шава поприма Y облик.

Лечење декубитуса у подручју великог трохантера

Декубитуси у подручју великог трохантера обично су праћени развојем малог дефекта коже и опсежним оштећењем основних ткива. Велики трохантер служи као дно декубитуса. Ексцизија декубиталног улкуса се врши широко, заједно са ожиљним ткивима и бурзом великог трохантера. Врши се ресекција великог трохантера. За пластичну хирургију насталог дефекта најчешће се користи кожно-мишићни режањ са m. tenzor fasciae latae но Ф. Нахаи (1978). Режањ има добру аксијалну снабдевање крвљу из грана латералне циркумфлексне фемурне артерије. Дужина режња може бити 30 цм или више. У дисталном делу, режањ је кожно-фасцијални, у проксималном делу - кожно-мишићни. Након ротације режња за 90°, његов кожно-мишићни део лежи на подручју ресетованог великог трохантера. Дистални кожно-фасцијални део режња испуњава преостали део дефекта декубитуса без веће напетости. У присуству великих поткожних џепова, дистални део режња се деепителизује, инвагинира у подручје џепа и фиксира шавовима, чиме се елиминише резидуална шупљина. Донорска рана се лако затвара померањем додатно мобилисаних кожних режњева и применом вертикалних шавова у облику слова U.

Код VY пластике према Палети (1989), велики троугласти режањ са широком базом која се протеже изван ивица декубитуса се сече дистално од декубитуса. Широка фасција бутине се дисецира, режањ се помера проксимално и дефект ране се потпуно покрива њиме. Донорска рана се затвара локалним ткивима, формирајући линију шава у облику слова Y.

Много ређе се користе друге врсте пластичне хирургије које користе острвске кожно-мишићне режњеве исечене из мишића ректуса фемориса и вастуса латералиса.

Лечење декубитуса ишијадичне регије

У случајевима декубитуса у пределу седалишних тубероза, дефект коже је обично мали, али се испод њега откривају опсежне шупљине - бурзе. Често се примећује остеомијелитис седалишне туберозитета. Додатне потешкоће настају током хируршког лечења због блиске локације крвних судова и живаца, као и ректума, уретре и кавернозних тела пениса. Потпуно уклањање седалишне туберозитета је преплављено декубитусима и дивертикулама перинеума, стриктурама уретре, брзим развојем сличног декубитуса у пределу седалишне туберозитета на супротној страни, у вези са чиме је препоручљивије извршити само делимичну ресекцију коштаних избочина.

За пластичну хирургију декубитуса ишијадичне регије најчешће се користи ротациони доњи глутеални кожно-мишићни режањ према Минамију (1977). Режањ је обилно снабдевен крвљу гранама доње глутеалне артерије. Исеца се у доњем делу глутеалне регије, мишић се одсеца од фемура. Режањ се ротира на подручје декубитуса и фиксира шавовима. Донорска рана се затвара након додатне мобилизације ткива.

За пластичну хирургију ишијадних декубитуса могуће је користити и ротациони глутеално-феморални кожно-мишићни режањ према Хурвицу (1981), и клизне кожно-мишићне VY режњеве бицепса фемориса према Тобину (1981).

Код развоја екстензивних декубитуса ишијалног тубероса у комбинацији са перинеалним улкусима, добро се показао острвски кожно-мишићни режањ на грацилис м. Режањ се храни гранама унутрашње циркумфлексне фемурне артерије. Кожни режањ потребног облика и величине формира се дуж постеромедијалне површине средње трећине бутине. Нежни мишић се пресеца у дисталном делу. Острвски кожно-мишићни режањ се ротира за 180° и доводи кроз поткожни тунел до подручја дефекта декубитуса, где се фиксира шавовима.

Лечење декубитуса у пределу пете

Најчешћа локација декубитуса је задњи део предела пете. Дефекти коже су обично мали. Учесталост остеомијелитиса калканеалне туберозитета је око 10%. Лечење декубитуса ове локализације представља значајан проблем због недостатка довољне количине локалног пластичног материјала и честог развоја декубитуса на позадини оклузивних болести крвних судова доњих екстремитета. Чир се исецује унутар крварећег ткива. У случају остеомијелитиса, калканеална туберозитет се ресекцира. За мале чиреве користи се пластична хирургија са клизним кожно-фасцијалним VY режњевима по Дифенбаху. Проксимално и дистално од декубитуса формирају се два троугласта режња са базом у подручју дефекта. Мобилишу се са три стране, померају се према чиру док се потпуно не конвергирају без затезања ткива. Режњи се ушивају. Донорска рана се затвара шавом у облику слова Y. Стопало се фиксира дорзалним гипсаним завојем у еквинусном положају. За декубитусе средње величине користи се италијанска трансплантација коже. Најбољи резултати се постижу медијалним гастрокнемијусним кожно-фасцијалним режњем контралатералног екстремитета.

Потреба за пресађивањем коже декубитуса других локализација се среће знатно ређе. Избор методе пластичног затварања дефекта може бити веома разноврстан и зависи од локализације и површине хроничне ране.

Постоперативни третман декубитуса

У постоперативном периоду, неопходно је искључити притисак на подручје хируршке ране током 4-6 недеља. Дренажи се остављају у рани најмање 7 дана. Уклањају се након што се исцедак из ране смањи на 10-15 мл. Циљана антибактеријска терапија се отказује следећег дана након уклањања дренажног система. Конци се уклањају 10-14. дана. Уколико се развије супурација у подручју неколико шавова, они се делимично уклањају, ивице ране се штедљиво шире уз свакодневну санацију гнојног жаришта и примену завоја са водорастворљивом машћу или алгинатима. Антибактеријска терапија се наставља у случају масивне супурације ране или некрозе режња, праћене системском инфламаторном реакцијом. Уколико се развије маргинална некроза коже, она се разграничава употребом завоја са антисептичким растворима (јодопирон, повидон-јод, диоксидин, лавасепт). Након разграничења некрозе, врши се њена ексцизија. Када рана пређе у II стадијум, користе се завоји намењени за лечење рана овог стадијума.