Аденокарцином простате

Аденокарцином простате је најчешћа малигна неоплазма овог органа (преко 95% свих случајева рака простате), код које долази до патолошке пролиферације жлезданих епителних ћелија. Епителна неоплазма може бити ограничена на капсулу жлезде или може расти у оближње структуре. Улазећи у лимфу, атипичне туморске ћелије утичу на илијачне и ретроперитонеалне лимфне чворове, а метастазе у коштано ткиво се шире хематогено.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Узроци аденокарцинома простате

Бројне студије су доказале да узроци аденокарцинома простате, као и његове бенигне хиперплазије, леже у хормонском дисбалансу и поремећају њихове интеракције у мушком телу.

У већини случајева, дисбаланс полних хормона објашњава се природним старењем - андропаузом. Донедавно се веровало да је све у вези са смањењем нивоа тестостерона. Али уз сав значај овог главног андрогена, треба напоменути да је у настанку аденокарцинома простате укључен производ метаболизма тестостерона, дихидротестостерон (ДХТ), за који се претпоставља да се акумулира у ћелијама жлезданог ткива и активира њихову деобу. Поред тога, научници су открили да је повећање нивоа одређених хормона у великој мери повезано са смањењем брзине њихове инактивације и катаболизма, као и са повећањем активности ензима 5-алфа-редуктазе, који претвара тестостерон у ДХТ.

Али, као што је познато, мушкарци такође имају женске хормоне (прогестерон и естроген), које мора уравнотежити њихов антагонист тестостерон. Са хормонским дисбалансом повезаним са старењем, повећан ниво естрогена почиње да има канцерогени ефекат на алфа рецепторе естрогена ткива простате. Због тога категорија мушкараца након 60-65 година чини две трећине клиничких случајева рака простате.

Међутим, аденокарцином простате може се јавити и у млађем добу. А лекари повезују разлоге за његов развој са:

• са адреналном инсуфицијенцијом (због чега је поремећена синтеза ензима ароматазе, који лучи трансформацију тестостерона у естроген, што доводи до смањења андрогена);
• са гојазношћу (масно ткиво садржи ароматазу, под утицајем које се естроген синтетише из холестерола, због чега вишак масти доводи до његовог вишка код мушкараца);
• са вишком или недостатком тироидних хормона;
• са оштећеном функцијом јетре, која је укључена у метаболизам већине полних хормона;
• са злоупотребом алкохола и пушења;
• са прекомерном конзумацијом хране која негативно утиче на ниво хормона;
• са наследним факторима и генетском предиспозицијом;
• са утицајем штетних фактора животне средине и услова производње.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми аденокарцинома простате

Многи проблеми са благовременом медицинском помоћи повезани су са чињеницом да су у почетку симптоми аденокарцинома простате једноставно одсутни.

У овом случају, патолошки процес је латентни, а његов развој у каснијим фазама болести, када тумор почиње да притиска уретру, огледа се у жалбама на повећане нагоне за мокрењем (мокрење) или њихово смањење, чешће или, обрнуто, ретко мокрење са слабљењем млаза. Многи пацијенти се жале на недостатак осећаја потпуног пражњења бешике и болно мокрење. Могућа је и инконтиненција - невољно мокрење или уринарна инконтиненција, што је повезано са чињеницом да је аденокарцином продро у врат бешике.

Како неоплазија расте, утичући на структуре и органе који се налазе у близини простате, додају се знаци аденокарцинома простате као што су крв у урину (хематурија) и у сперми (хемоспермија); недостатак еректилне функције; стални бол различитог интензитета у анусу, препонама, доњем делу стомака, који се зрачи уназад у сакрални део. Ако ноге отекну, карличне кости, доњи део кичме, ребра боле, онда је то знак метастаза. Жалбе пацијената на недостатак апетита, губитак тежине, осећај сталне слабости и брзог замора, као и смањење нивоа црвених крвних зрнаца у општој анализи крви указују лекарима на општу интоксикацију организма.

Почетни проблеми са мокрењем могу бити повезани и са упалом простате - простатитисом, и са аденомом (бенигни тумор простате), тако да само свеобухватни преглед омогућава постављање тачне дијагнозе.

Врсте аденокарцинома простате

У зависности од локације, степена развоја и хистолошких карактеристика неоплазме, разликују се следеће:

• ацинарни аденокарцином (мали ацинар и велики ацинар);
• слабо диференцирани аденокарцином;
• умерено диференцирани аденокарцином;
• високо диференцирани аденокарцином;
• аденокарцином бистрих ћелија;
• папиларни аденокарцином;
• чврсти трабекуларни аденокарцином;
• гландуларни цистични аденокарцином, итд.

На пример, ацинарни аденокарцином простате се јавља у бројним ацинусима - лобулама раздвојеним везивно-мишићним преградама (строма); секрет жлезде се акумулира у ацинусима и постоје цевасти изводни канали окружени жлезданим ткивом. Најчешће дијагностиковани мали ацинарни аденокарцином простате разликује се од великог ацинарног аденокарцинома по величини формација: оне су обично тачкасте, а биохемијска анализа садржаја захваћених ћелија показује повећан ниво мукопротеина у цитоплазми.

Аденокарцином јасних ћелија простате карактерише се чињеницом да су погођене ћелије (током њиховог хистолошког прегледа) обојене мање интензивно од нормалних. А у жлездано-цистичном облику, у жлезданом епителу простате налазе се инклузије сличне цистама.

Треба напоменути да се поред међународне класификације стадијума тумора рака (TNM класификација малигних тумора), у клиничкој онкоурологији последњих пола века користи систем прогностичког градирања аденокарцинома простате заснован на његовој хистолошкој специфичности - Глисонова класификација (развио ју је Доналд Ф. Глисон, патолог у Америчкој болници за ратне ветеране у Минеаполису).

Добро диференцирани аденокарцином простате ГИ (1-4 поена): неоплазме мале величине садрже довољан број непромењених ћелија; такав аденокарцином се најчешће открива у уретри током операције бенигног увећања простате. Развој патологије одговара стадијуму Т1 према ТНМ; уз благовремену дијагнозу, успешно се лечи.

Умерено диференцирани аденокарцином простате ГИИ (5-7 поена), одговара стадијуму Т2 према ТНМ-у: обично је локализован у задњем делу жлезде, а открива се или током дигиталног ректалног прегледа пацијената или резултатима теста на простат-специфични антиген (ПСА). У већини случајева, такав тумор се може лечити.

Ниско диференцирани аденокарцином простате ГIII (8-10 поена): све туморске ћелије су патолошки измењене (полиморфна неоплазија); немогуће је утврдити почетно захваћене ћелије; тумор погађа суседне структуре генитоуринарног система и метастазира у друге органе. Одговара стадијумима Т3 и Т4 према TNM; прогноза је неповољна.

Године 2005, захваљујући напорима водећих стручњака Међународног друштва за уролошку патологију (ISUP), Глисонов систем је мало модификован, а критеријуми за оцењивање су разјашњени на основу нових клиничких и патолошких података: ГИ ≤ 6 поена, ГИИ ≤ 7-8 поена, ГИИИ 9-10 поена. А специјалисти онколошке урологије у Немачкој класификују аденокарцином простате у зависности од стадијума болести, а главни критеријум за процену развоја патологије је величина тумора, његово ширење или неширење ван простате, као и присуство и локализација метастаза.

Дијагноза аденокарцинома простате

У практичној онколошкој урологији, дијагноза аденокарцинома простате се врши помоћу:

• прикупљање анамнезе пацијента (укључујући породичну историју);
• ректални преглед простате палпацијом;
• клиничка анализа крви и урина;
• тестови крвног серума за ПСА (простатно-специфични антиген - специфичан протеин који синтетишу туморске ћелије изводних канала жлезде);
• анкетна и екскреторна урографија;
• урофлоуметрија (мерење брзине мокрења);
• ТРУС (трансректални ултразвучни преглед простате);
• Ултразвук абдоминалне дупље;
• МРИ (магнетна резонанца, укључујући динамичку МРИ са контрастом, МР спектроскопију и дифузионо-тежинску МРИ);
• радиоизотопска студија структуре неоплазми у жлезди;
• лимфографија;
• лапароскопска лимфаденектомија;
• хистолошки преглед биопсије простате и лимфних чворова.

Стручњаци наглашавају да је због прилично дугог развоја патолошког процеса у простати и практичног одсуства специфичних симптома, рана дијагноза аденокарцинома повезана са великим потешкоћама и у неким случајевима може довести до погрешне дијагнозе.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лечење аденокарцинома простате

Данас се лечење аденокарцинома простате спроводи коришћењем различитих метода, чији избор зависи од врсте тумора и стадијума патолошког процеса, као и од старости пацијената и њиховог стања.

Онколози-уролози користе хируршке методе, радиотерапију, уништавање тумора (аблацију) ултразвуком (ХИФУ терапија) или замрзавањем (криотерапија), као и лечење лековима усмерено на андрогенску блокаду ћелија простате. Хемотерапија се користи као последње средство за борбу против аденокарцинома и његових метастаза када су друге методе неефикасне.

Хируршко лечење аденокарцинома је отворена или лапароскопска простатектомија (потпуно уклањање простате), која се изводи само ако се неоплазија није проширила ван жлезде. Абдоминална операција за уклањање простате се изводи под општом анестезијом, ендоскопско уклањање - под епидуралном (спиналном) анестезијом.

Операција за уклањање тестиса или њиховог дела (билатерална орхиектомија или субкапсуларна орхиектомија) се користи када онколози одлуче о препоручљивости потпуне блокаде производње тестостерона. Али у ове сврхе могу се користити хормонски лекови са истим терапеутским ефектом (видети доле Лечење аденокарцинома простате хормонским средствима), тако да се ова операција ради у ретким случајевима.

Радиотерапија такође даје максималан ефекат само у раним стадијумима болести (Т1-Т2 или ГИ). Код даљинске радиотерапије, сама простата и суседни лимфни чворови су изложени рендгенским зрацима. Интраткивна контактна радиотерапија (брахитерапија) се спроводи уношењем микрокапсуле са радиоактивном компонентом (изотопи I125 или Ir192) у ткиво жлезде помоћу апликаторске игле. Према речима стручњака, брахитерапија даје много мање нежељених ефеката у поређењу са даљинским зрачењем. Поред тога, код даљинске радиотерапије није увек могуће неутралисати све атипичне ћелије.

Лечење локализованог аденокарцинома простате ултразвучном аблацијом (ХИФУ) се врши под епидуралном анестезијом трансректално, односно кроз ректум. Када је тумор изложен јасно фокусираном ултразвуку високог интензитета, захваћена ткива се уништавају. А током криоаблације, када је тумор изложен течном аргону, интрацелуларна течност кристалише, што доводи до некрозе туморског ткива. Истовремено, здрава ткива нису оштећена захваљујући посебном катетеру.

Пошто већина пацијената преживи након таквог лечења, а тумор готово никада не рецидивира, онкоуролози из Европског удружења уролога препоручили су криотерапију за све туморе рака простате, иако као алтернативну методу.

Лечење хормонским средствима

Лечење аденокарцинома простате лековима подразумева хемотерапију (поменуту у претходном одељку) и употребу хормонских лекова који утичу на синтезу ендогеног тестостерона како би га сузбили. Међутим, они се не користе за аденокарциноме отпорне на хормоне. А да би се осигурало да је хормонска терапија неопходна, треба тестирати крв на ниво тестостерона и дихидротестостерона.

У случају аденокарцинома који су прошли капсулу простате и метастазирали у лимфне чворове, као антитуморски лекови усмерени на блокирање гонадотропин-ослобађајућег хормона хипофизе (који активира синтезу полних хормона) користе се лекови са антиестрогеним и антиандрогеним дејством: Трипторелин (Трелстар, Декапептил, Диферелин Депо), Госелерин (Золадекс), Дегареликс (Фирмагон), Леупрорелин (Лупрон Депо). Ови лекови се примењују интрамускуларно или поткожно једном месечно или свака три месеца (у зависности од конкретног лека) током 1-1,5 године. Пацијенти треба да буду спремни на нежељене ефекте, укључујући свраб коже, главобоље, болове у зглобовима, диспепсију, импотенцију, повећан шећер у крви, промене крвног притиска, повећано знојење, промене расположења, губитак косе итд.

Антиандрогени се прописују паралелно или одвојено од других лекова, који блокирају дејство дихидротестостерона (ДХТ) на рецепторе ћелија простате. Најчешће су то Флутамид (Флуцином, Флутакан, Цебатрол, итд.), Бикалутамид (Андроблок, Балутар, Бикапрост, итд.) или Ципротерон (Андрокур). Ови лекови такође имају много нежељених ефеката, посебно престанак производње сперматозоида и увећање млечних жлезда, депресију и погоршање функције јетре. Дозирање и трајање примене одређује само лекар који лечи, у зависности од специфичне дијагнозе.

Да би се смањила активност ароматазног ензима (видети Узроци аденокарцинома простате), могу се користити његови инхибитори Аминоглутетимид, Анастрозол или Ексеместан. Ови лекови се користе у стадијумима болести стадијума Т2 према ТНМ-у, као и у случајевима рецидива тумора након орхиектомије.

Лек Проскар (дутастерид, финастерид) је инхибитор 5-алфа-редуктазе, ензима који претвара тестостерон у ДХТ. Његова примена код пацијената са аденокарциномом простате доводи до смањења величине простате и нивоа ПСА (простатско-специфичног антигена). Нежељени ефекти овог лека укључују смањен либидо, смањен волумен сперме, еректилну дисфункцију и набреклост дојки.

Према бројним студијама, хормонски третман аденокарцинома простате у стадијумима Т3-Т4 (тј. у присуству метастаза) инхибира пролиферацију ћелија рака прилично дуго уз минималне могуће компликације.

Превенција аденокарцинома простате

Превенција аденокарцинома простате, која је доступна свима, у великој мери је повезана са исхраном. Ако имате вишак килограма, једете пуно црвеног меса, волите масну и слатку храну, редовно и у великим количинама пијете пиво (које садржи фитоестроген хмеља), онда знајте: ризик од ове патологије се повећава неколико пута!

Стручњаци Америчког друштва за борбу против рака, на основу проучавања различитих историја болести и клиничких случајева малигних неоплазми простате, препоручују уравнотежену исхрану са акцентом на биљну храну: поврће, воће, интегралне житарице, орашасте плодове, семенке (бундева, сунцокретово, сусамово), пасуљ и грашак. Црвено месо, као извор животињских протеина, најбоље је заменити рибом, белим месом живине и јајима. Да би се осигурало да телесна тежина не прелази норму, исхрана треба да буде добро избалансирана у калоријама и упоредива са нивоом физичке активности. Истовремено, протеини у дневној исхрани треба да чине највише 30% калорија, угљени хидрати 50%, а масти само 20%.

Од поврћа су посебно корисни парадајз, слатке црвене паприке, шаргарепа и црвени купус; од воћа и бобичастог воћа, ружичасти грејпфрут, лубеница, пасја трн и шипак. Сви они садрже доста каротеноидног пигмента ликопена (или ликопена), који је моћан антиоксиданс. Према резултатима неких прелиминарних студија, конзумирање парадајза (укључујући сок и парадајз сосове) може смањити ризик од развоја рака простате. Међутим, ФДА још увек није видела убедљиве аргументе који потврђују утицај ликопена на механизме развоја рака простате, посебно аденокарцинома простате. Али у сваком случају, чаша сока од парадајза је здравија од чаше пива…

Али улога лептина, који синтетишу ћелије масног ткива, у производњи полних хормона више није сумњива; за више детаља погледајте Шта је лептин и како утиче на тежину?

У зависности од стадијума болести и диференцијације тумора, прогноза за аденокарцином простате је следећа. Након лечења слабо диференцираног аденокарцинома у стадијуму Т1, 50% пацијената живи најмање пет година, у стадијуму Т2 25-45%, у стадијуму Т3 20-25%. Аденокарцином простате у последњем стадијуму (Т4) доводи до брзе смрти, а само 4-5 пацијената од 100 могу преживети неко време.