Брахитерапија (радиотерапија) за рак простате

Брахитерапија (интерстицијална радиотерапија) је високотехнолошка метода која се појавила на споју радиотерапије и минимално инвазивне урологије. Техника брахитерапије је описана 1983. године, омогућила је развој преоперативног тродимензионалног планирања постављања извора и постоперативне дозиметрије. Брахитерапија се заснива на уношењу микрокапсула које садрже изотоп ¹²⁵ 1 у ткиво простате.

Микрокапсуле су затворени извор зрачења ниске активности са одређеним карактеристикама зрачења. Савремени затворени системи за интерстицијалну радиотерапију рака простате су титанијумске микрокапсуле димензија 4,5 x 0,8 mm са дебљином зида од 0,05 mm. Унутар капсуле се налази изотоп ¹²⁵ 1, апсорбован на сребрној или графитној матрици, а њихови крајеви су херметички затворени ласерским снопом. Микрокапсуле се користе у облику такозваних слободних зрна или, што је перспективније, фиксиране су на полимерној апсорбујућој нити.

[ 1 ], [ 2 ]

Брахитерапија (радиотерапија) за рак простате: индикације

• Хистолошки потврђен аденокарцином простате.
• Клинички стадијум Т1-2ц. одсуство клиничких знакова ширења тумора и низак ризик од оштећења семенских кесица или регионалних лимфних чворова према МРИ, ЦТ.
• Очекивани животни век након имплантације је више од 10 година (пацијенти до 75 година старости).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Брахитерапија (радиотерапија) за рак простате: контраиндикације

• Коштане метастазе према сцинтиграфији костију са ^99Tc.
• Запремина простате је већа од 60 цм³ ⁽ према подацима TRUS-а).
• Више од трећине запремине простате покривено је пубичним луком.
• Концентрација ПСА је већа од 30 нг / мл.
• ИВО (Qmax<12 ml/s са запремином мокрења од 100 ml) и присуство резидуалног урина, као и ако постоје или могу постојати индикације за хируршко лечење.
• Акутни простатитис и друге заразне и инфламаторне болести генитоуринарног система.
• Хеморагијска дијатеза.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Преглед пацијената

• Интервјуисање пацијента ради добијања анамнезе:
  • медицинска историја, дијагностичке мере
  • претходно лечење аденома и/или рака простате;
  • терапијска историја и статус;
  • нетолеранција на лекове;
• Дигитални ректални преглед;
• Лабораторијске методе истраживања
  • клинички тест крви:
  • Огласна пријава;
  • биохемијски тест крви;
  • коагулограм:
  • Општа анализа урина:
  • бактериолошка анализа урина за одређивање степена бактериурије и антибиограм.
• ЕКГ
• Рендгенски снимак грудног коша.
• МРИ карличних органа.
• Остеосцинтиграфија.
• Ултразвук бубрега, простате, абдоминалних органа и ретроперитонеалног простора.

Важна тачка која у великој мери одређује резултате брахитерапије је правилан избор пацијената. Технологија избора заснива се на процени клиничких и лабораторијских параметара, дигиталном ректалном прегледу и прецизном одређивању запремине простате. Извођење трансректалне и мултифокалне биопсије простате је метода која вам омогућава да правилно поставите дијагнозу, одредите степен диференцијације тумора и његову преваленцију у органу. Изузетно је неопходно извршити МРИ карличних органа како би се утврдио стадијум малигног процеса, а такође, што је изузетно важно приликом извођења операције, да би се идентификовао релативни положај простате и пубичног лука. Студија је најинформативнија када се користи ректална спирала. Планирање брахитерапије

Доза за лечење већине солидних тумора прелази праг осетљивости за околна ткива. У случају лечења рака простате спољашњом радиотерапијом, доза зрачења која осигурава смрт тумора значајно превазилази ниво толеранције здравих ткива. Ескалација дозе на 75 Gy и више омогућава постизање локалне контроле у већини случајева. Студије Зелефског и др. (1998) показале су директну зависност клиничких резултата од примљене дозе. Радикална радиотерапија обично подразумева дозу од најмање 70-75 Gy, а њено повећање на 80 Gy и више неизбежно доводи до развоја компликација. Локација простате у центру мале карлице и близина важних органа (бешика, ректум, уретра) изазива одређене потешкоће у спровођењу курса спољашње радиотерапије. Употреба интерстицијалне технике решава проблем даље ескалације дозе. Главни циљ брахитерапије је прецизна испорука високе дозе енергије зрачења циљном органу. Главни услов је да се обезбеди максимална доза у циљном органу, остављајући околна осетљива здрава ткива нетакнута. Брахитерапија простате користи технику која обезбеђује дозе веће од 100 Gy циљном органу.

На пример, 145 Gy примењено са ¹²⁵ I еквивалентно је дози од 100 Gy примењеној у фракцијама од 2 Gy коришћењем јединице ^{од 60} Co. Тренутна препорука Америчког удружења физичара у медицини (AAPM TG-43) за монотерапију ^{са 125} I је 144 Gy до 96% запремине простате, а за појачивач зрачења до 100 Gy након спољашње радиотерапије у дози од 40-45 Gy. У овој ситуацији, обично се препоручује извођење спољашње радиотерапије у дози од 45 Gy у 25 фракција (1,8 Gy/фракција), након чега следи брахитерапија са ¹²⁵ I у дози од 110 Gy. Више аутора инсистира на препоручљивости комбинације спољашње радиотерапије и брахитерапије за пацијенте са просечним и високим ризиком од екстракапсуларног ширења. Ову групу пацијената карактерише присуство стадијума >T2b, PSA > 10 ng/ml и морфолошки стадијум према Глисону >6.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Неоадјувантна хормонска терапија

Ако је запремина простате већа од 60 цм3, ^гране пубичне кости покривају део органа и онемогућавају имплантацију радиоактивних капсула у антеролатерални део жлезде. Таква ситуација се може идентификовати током преоперативног планирања, што омогућава одређивање релативног положаја пубичне кости и простате. Запремина жлезде мања од 45 цм3 ^служи донекле као гаранција против таквих проблема. Употреба аналога гонадотропин-ослобађајућег хормона као монотерапије или у комбинацији са антиандрогенима је оправдана код пацијената са великом запремином жлезде и омогућава нам да се надамо приметном смањењу запремине простате, што, заузврат, омогућава имплантацију радиоактивних капсула. Неоадјувантна употреба антиандрогена такође нам омогућава да се надамо побољшаним дугорочним резултатима лечења због смањења запремине туморског чвора. Ово је важно, јер је иста доза ефикаснија код мање запремине тумора. Истовремено, ово нам омогућава да мало смањимо број имплантата и смањимо трошкове интервенције.

Техника брахитерапије

Техника брахитерапије састоји се од две фазе. Да би се извршила најтачнија и најефикаснија расподела дозе зрачења у простати коришћењем компјутерског система за планирање, неопходно је добити тачне информације о облику и запремини жлезде. То се постиже употребом ТРУС-а, током којег се добија низ попречних ултразвучних пресека простате са координатном мрежом која се суперпонира на њих. ТРУС се изводи док је пацијент у литотомијском положају. Током прегледа добија се низ слика попречних пресека простате са кораком од 5 мм. Инсталирани уретрални катетер омогућава прецизну локализацију уретре и избегава улазак зрна у њен лумен. Проучавање запремине простате обављају уролог, медицински физичар и медицинска сестра у рендгенско-уролошкој операционој сали, под условима што је могуће ближим онима током имплантације. Добијене слике служе као основа за креирање тродимензионалног модела у систему за планирање инсталираном на рачунару. Ово је неопходно да би се одредила локација извора зрачења. Прелиминарни прорачун доза је неопходан да би се одредио приближан број имплантата.

Имплантација се врши под епидуралном анестезијом. Након анестезије, пацијент се ставља у лежећи положај, баш као приликом прегледа запремине простате. Метода подразумева имплантацију радиоактивних капсула (игала, зрна) под ТРУС контролом. Игле се постављају тако да се 75% имплантата налази у периферној зони, а 25% у централној зони. Прво се инсталирају централне игле, затим се израчунава колико још игала и како их је потребно инсталирати да би се озрачио цео запремина простате. Имплантација почиње са зрнима која се налазе у предњим деловима простате и наставља се у правцу ректума. На крају операције се раде рендгенски снимци карличних органа ради постоперативне контроле локације зрна.

Приликом отпуста, пацијентима се дају следећа упутства: потребан је кратак курс алфа1-адреноблокатора и антибиотика; препоручљиво је уздржавање од сексуалне активности 2 недеље; ЦТ скенирање је обавезно након 4-5 недеља ради процене резултата брахитерапије и даљег планирања лечења. Постоперативна дозиметрија омогућава упоређивање стварне локације извора са преоперативним планом. ЦТ је најпогоднији за идентификацију имплантата. Слике се експортују у систем за планирање и израчунавају се запремине простате које су примиле 90, 100 и 150% дозе (Д90, Д100, Д150) - то су показатељи квалитета извршене имплантације. Подаци омогућавају анализу присуства систематских грешака и пружају могућност да се оне исправе у будућности.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Брахитерапија (радиотерапија) за рак простате: резултати лечења

Флуктуације концентрације ПСА се примећују неколико година након брахитерапије. Критеријуми који се користе за процену ефикасности хируршких и радиотерапијских третмана се разликују. Европска база података за 2005. годину обухватила је 1175 пацијената који су подвргнути брахитерапији у неколико центара. Добијени резултати варирају: одсуство биохемијског рецидива током 5-годишњег праћења забележено је код 70-100% пацијената са раком простате са почетном концентрацијом ПСА мањом од 10 нг/мл, код 45-89% - са нивоом ПСА већим од 10 нг/мл. Резултати лечења пацијената са морфолошким стадијумом према Глисону 7 и вишим карактеришу се лошијом прогнозом, период до појаве биохемијског рецидива је око 4 године. Објављени су резултати 10-15-годишњег праћења пацијената са раком простате који су подвргнути брахитерапији. Специфично преживљавање је било 98% након 10 година. Према Рагдеу и др., преживљавање без рецидива након интерстицијалне терапије код 229 пацијената са раком простате (Т1а-3а, средња концентрација ПСА 10,9 нг/мл, Г2-10) током периода посматрања од 18 до 144 месеца било је 70%. Штавише, у групи са монотерапијом - 66%, а у случају брахитерапије у комбинацији са ЕБРТ - 79%, док је специфично преживљавање било 98%. Критеријуми за отклањање рака простате били су: ПСА <0,5 нг/мл; метастазе (према резултатима радиотерапијских метода истраживања) и подаци биопсије. Метода брахитерапије је упоредива по ефикасности са радикалном хирургијом.

Резултати брахитерапије

Аутор студије	Број пацијената	Биохемијски рецидив	Период посматрања, године
Грим	125	14,9%	10
Бајер Брахман	695	29%	5
Реџ	147	34%	10
Градо	490	21%	5
Залиха, камен	258	25% (ПСА < 20)	4
Зелецки	248	29%	5
Криц	689	12%	5
Блашко	534	15°/	10

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Брахитерапија (радиотерапија) за рак простате: компликације

Најчешће компликације брахитерапије су реакције на зрачење (зрачни простатитис, уретритис, проктитис). Простатитис и уретритис се клинички манифестују као дизурија различитог интензитета и трајања у року од годину дана након брахитерапије у просеку код 80% случајева. Уринарна инконтиненција се примећује углавном код пацијената који су подвргнути ТУР-у простате са учесталошћу до 4,7%. Остале компликације укључују уретралне стриктуре у 0-8% случајева, акутну ретенцију урина до 22% и крварење до 2%. Проктитис након брахитерапије је благ и јавља се код 2-10% пацијената, а еректилна дисфункција се примећује код 16-48% пацијената.

[ 20 ], [ 21 ]