Затворене повреде и трауме бешике

У мирнодопско време, затворене повреде и трауме мокраћне бешике чине 0,4% свих врста повреда и 15% међу особама са повредама генитоуринарних органа. Код повреда карлице налазе се код 7,5%, код затворених траума абдомена - код 13,4% жртава. Изоловане екстраперитонеалне повреде налазе се у просеку у 26% посматрања, интраперитонеалне - код 12%.

Најчешће се оштећење бешике комбинује са преломом карличних костију (40-42%), руптуром црева (4-10%), другим унутрашњим органима (8-10%) уз истовремену штету на карличним костима (12-36%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Шта узрокује затворене повреде и трауме бешике?

Описане су спонтане руптуре мокраћне бешике, њено оштећење током инструменталних прегледа: цистолитотрипсија, ТУР и хидраулична дистензија ради повећања капацитета.

Механизам руптуре зависи од природе и јачине трауматског удара и степена пуњења бешике урином. Нагли пораст интравезикалног притиска преноси се једнаком силом на све зидове бешике који садрже урин. У овом случају, њени бочни зидови, окружени костима, и база бешике која се налази уз карличну дијафрагму, супротстављају се повећаном интравезикалном притиску, док најмање заштићени и најистањенији део бешике, окренут ка трбушној дупљи, пуца. Интраперитонеалне руптуре зида бешике које настају овим механизмом шире се изнутра ка споља: прво слузокожа, затим субмукозни и мишићни слој, и на крају перитонеум.

У бројним посматрањима, перитонеум је остао нетакнут, што је довело до субперитонеалног ширења садржаја бешике. Слична хидродинамичка руптура може настати услед компресије препуњене бешике преклапањем фрагмената карличног прстена током његових прелома без директне повреде зида бешике коштаним фрагментима.

Додатни фактор утицаја је затегнутост пубично-везикалних лигамената када се фрагменти пубичних костију и пубичне симфизе разилазе. У овом случају, екстраперитонеални део бешике најчешће је подложан руптури. Коначно, оштећење бешике близу њеног врата узроковано је помереним фрагментима пубичних и седалишних костију, иако се ретко откривају у рани бешике током операције.

Ова чињеница објашњава еластичност карличног прстена, услед чега фрагменти костију, повредивши бешику у тренутку повреде, могу накнадно изаћи из канала ране. Нису сви преломи карличних костију, чак и са кршењем континуитета карличног прстена, праћени руптурама бешике. Очигледно је да је за њену повреду неопходна довољна количина урина у њој, што доприноси блиском положају зидова карличних костију и мањем померању бешике у тренутку повреде.

Разликују се контузије, непотпуне руптуре зида бешике (урин се не излива преко својих граница) и потпуне руптуре са цурењем урина у околна ткива или трбушну дупљу. Непотпуна руптура постаје потпуна као резултат инфламаторних и некротичних промена у рани, преливања бешике урином и повећаног интравезикалног притиска током мокрења. Овај механизам доводи до двостепене руптуре.

Симптоми затворених повреда и трауме бешике

Затворене повреде бешике карактерише комбинација симптома оштећења саме бешике, знаци оштећења других органа и карличних костију, манифестације раних и касних компликација повреде. Хематурија, поремећаји мокрења, бол у доњем делу стомака или супрапубичној регији током почетног прегледа пацијента са историјом трауме омогућавају нам да посумњамо на оштећење бешике.

Изоловане повреде изазивају бол у супрапубичној регији, уринарну дисфункцију и хематурију. Уринарне дисфункције повезане са повредом бешике варирају. Природа поремећаја је повезана са степеном пражњења бешике кроз отвор ране у околна ткива или у трбушну дупљу. Контузије и непотпуне руптуре бешике изазивају често, болно мокрење, а могуће је и акутна ретенција урина.

Понекад, код мањих повреда, мокрење остаје нормално. Комплетне руптуре карактерише одсуство спонтаног мокрења са честим и болним позивима, али за разлику од задржавања урина, тимпанитис се одређује изнад пубиса. Код екстраперитонеалног оштећења, ускоро се уступа место све већој тупости која нема јасне границе; код интраперитонеалних руптура, тимпанитис се комбинује са присуством слободне течности у трбушној дупљи. Код руптура бешике на позадини неуспешних позива на мокрење, понекад је могуће ослобађање неколико капи крви, дуго одсуство мокрења и позиви на мокрење.

Важан симптом трауме бешике је хематурија, чији интензитет зависи од врсте повреде и њене локације. Код контузија, спољашњих и унутрашњих непотпуних, интраперитонеалних руптура, макрохематурија је краткотрајна или чак одсутна, док је код значајних руптура у врату и троуглу бешике изражена. Међутим, изоловане руптуре бешике изузетно ретко прате значајан губитак крви и шок.

Код интраперитонеалних руптура мокраћне бешике, перитонеални симптоми се развијају споро, постепено се повећавају (током 2-3 дана), слабо су изражени и нестабилни, што је често разлог за касну дијагнозу уринарног перитонитиса.

Бол, у почетку локализован у супрапубичној регији, постаје дифузан, праћен парезом црева, надимањем стомака, задржавањем столице и гасова, мучнином и повраћањем. Након клистирања, долази до ослобађања столице и гасова. Стомак учествује у дисању, напетост мишића трбушног зида и бол приликом палпације стомака су незнатни или умерено изражени, перитонеални симптоми су слабо изражени, цревна перисталтика се чује дуго времена.

Након 24 сата, стање пацијента се погоршава, придружују се знаци интоксикације, развијају се леукоцитоза и азотемија. Улазак инфицираног урина у трбушну дупљу доводи до раније појаве слике дифузног перитонитиса, али у овом случају до изражаја долази клиничка слика динамичке цревне опструкције, праћена оштрим надимањем црева. У одсуству анамнестичких података о повреди, таква клиничка слика се сматра тровањем храном.

У случају екстраперитонеалне повреде, након неколико сати након повреде, интензитет хематурије се смањује, али се повећава учесталост и бол код нагона за мокрењем. У супрапубичном и ингвиналном пределу јавља се оток коже и поткожног ткива у облику тестастог отока. Стање жртве се постепено погоршава због повећане уринарне интоксикације и развоја карличног флегмона или апсцеса, што се види по високој телесној температури, неутрофилној леукоцитози са померањем улево, хипохромној анемији, повећању резидуалног азота, урее и креатинина у крвном серуму у лабораторијским тестовима.

У 50-80% случајева, пацијенти са комбинованим повредама бешике налазе се у стању колапса и шока, што значајно мења природу клиничких манифестација и компликује дијагнозу. Изоловани преломи карличних костију са перивезикалним хематомом могу се манифестовати и као бол, дизурија, напетост и осетљивост током палпације предњег трбушног зида, гасови, задржавање столице и урина. Ови симптоми су вероватно повезани са иритацијом паријеталног перитонеума хематомом, компресијом врата бешике.

Сумња на оштећење бешике је индикација за посебне студије које нам омогућавају да потврдимо чињеницу оштећења бешике, одредимо њен тип и планирамо тактику лечења.

Компликације затворених повреда и трауме бешике

Компликације повреда бешике најчешће настају због касне дијагнозе оштећења или неблаговременог лечења.

Компликације повреда бешике:

• повећање урогематома:
• карлични флегмон;
• локализовани апсцеси;
• уринарни перитонитис;
• адхезивна цревна опструкција;
• сепса

Ако су врат бешике, вагина и ректум оштећени, без благовременог уклањања, развијају се уринарна инконтиненција, уринарне фистуле и стриктуре. Након тога може бити потребна пластична хирургија.

Опсежна траума сакрума, сакралних коренова или карличних живаца доводи до денервације бешике и дисфункције мокрења. Ако је узрок дисфункције бешике поремећај инервације, катетеризација може бити потребна неко време. Код неких тешких повреда сакралног плексуса, дисфункција мокрења може бити перзистентна због смањеног тонуса мишића бешике и њене неурогене дисфункције.

Компликације од контузија и непотпуних руптура бешике су ретке: хематурија, инфекција уринарног тракта, смањена запремина бешике и, ређе, формирање псеудодивертикула бешике.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Дијагноза затворених повреда и трауме бешике

Дијагноза затворених повреда бешике заснива се на анализи околности и механизма повреде, подацима физичког прегледа, лабораторијским и радиолошким дијагностичким методама.

У прехоспиталној фази, дијагностика повреда бешике је тешка: само 20-25% жртава се шаље у болнице са правилно утврђеном дијагнозом, где препознавање екстраперитонеалних руптура не изазива посебне потешкоће. Висока учесталост комбинација повреда бешике са преломима карличних костију упозорава лекаре, а у присуству одговарајућих тегоба, поремећаја мокрења, крви у урину, потребна је додатна ултразвучна и радиографска истраживања, која омогућавају рану тачну дијагнозу и хируршко лечење у првим сатима након хоспитализације.

Ситуација је сасвим другачија код дијагнозе интраперитонеалних руптура. Типична слика интраперитонеалног оштећења јавља се код приближно 50% жртава, због чега се посматрање пацијената одлаже. Клинички знаци повреде (тешко опште стање; убрзан пулс, надимање трбушне дупље, присуство слободне течности у трбушној дупљи, симптоми перитонеалне иритације, поремећаји мокрења и други знаци) су одсутни или слабо изражени на позадини шока и губитка крви.

Огреботине, модрице и други знаци трауме у абдоминалном и карличном подручју, разјашњење механизма повреде, процена стања пацијента и степена пуњења бешике помажу у сумњи на њену повреду. Палпација кроз ректум утврђује присуство њене повреде, хематома и цурења урина код прелома костију, надвишења везикоректалног набора.

Приликом прегледа пацијента потребно је обратити пажњу на огреботине и поткожне хематоме предњег трбушног зида, хематоме на перинеуму и унутрашњој страни бутина. Потребно је визуелно проценити боју урина.

Најтипичнији симптоми повреда бешике су макрохематурија (82%) и осетљивост абдомена при палпацији (62%). Остали симптоми повреде бешике су микрохематурија, немогућност мокрења, хематом у супрапубичном подручју, напетост мишића предњег трбушног зида, артеријска хипотензија и смањена диуреза.

Ако је пацијент пијан, горе наведени симптоми се не појављују одмах. Ако је урогенитална дијафрагма нетакнута, цурење урина је ограничено на карлично подручје. Ако је горња фасција урогениталне дијафрагме поцепана, урин инфилтрира скротум, перинеум и трбушни зид. Ако је доња фасција карличне дијафрагме поцепана, урин инфилтрира пенис и/или бутину.

Најједноставнија, најприступачнија метода дијагностиковања оштећења бешике која не захтева високе квалификације или посебну опрему је дијагностичка катетеризација, изведена пажљиво, меким катетером, у одсуству знакова оштећења уретре.

Знаци који указују на оштећење бешике:

• одсуство или мала количина урина у бешици код пацијента који дуго није мокрио:
• велика количина урина, која значајно превазилази физиолошки капацитет бешике;
• примеса крви у урину (потребно је искључити бубрежно порекло хематурије);
• неслагање између запремина течности уведене и уклоњене кроз катетер (позитиван Зелдовичев симптом);
• Ослобођена течност (мешавина урина и ексудата) садржи до 70-80 г/л протеина.

Последњих година, ултразвук, лапароскопија и лапароцентеза (дијагностичка пункција предњег трбушног зида) се широко користе за откривање слободне крви и урина у трбушној дупљи. Катетер уметнут у трбушну дупљу се наизменично усмерава испод хипохондријума, у илијачне регионе и карличну дупљу, уклањајући садржај трбушне дупље шприцем. Када се добије крв, течност са примесом жучи, цревног садржаја или урина, дијагностикује се оштећење унутрашњих органа и врши се хитна лапаротомија. Ако течност не уђе у трбушну дупљу кроз катетер, убризгава се 400-500 мл физиолошког раствора натријум хлорида, затим се аспирира и испитује на примесе крви, дијастазе и урина. Негативан резултат лапароцентезе омогућава вам да се уздржите од лапаротомије.

Да би се открила мала количина урина у исцедку из ране и интраперитонеалној течности добијеној током лапароцентезе или операције, одређује се присуство супстанци које се селективно концентришу у урину и представљају његове индикаторе. Најпогоднија ендогена супстанца је амонијак, чија је концентрација у урину хиљадама пута већа него у крви и другим биолошким течностима.

Метода за одређивање урина у тест течности: У 5 мл тест течности додати 5 мл 10% раствора трихлорсирћетне киселине (да би се исталожио протеин), промешати и филтрирати кроз папирни филтер. У провидни и безбојни филтрат додати 3-5 мл 10% раствора калијум хидроксида (KOH) и 0,5 мл Неслеровог реагенса ради алкализације. Ако тест течност садржи више од 0,5-1% урина, он постаје наранџаст, замућује се и формира се смеђи талог, што се сматра оштећењем уринарних органа. Ако у тест течности нема урина, он остаје провидан и благо жућкаст.

Ултразвук, катетеризација бешике и абдоминална пункција су најприхватљивије методе за дијагностиковање повреда бешике у пракси хитне помоћи.

Исте методе су главне дијагностичке технике у фази пружања квалификоване хируршке неге, која не укључује рендгенску опрему.

Дијагностичка вредност цистоскопије код руптура бешике ограничена је тешкоћом смештања пацијента у уролошку столицу (шок, преломи карличних костију), немогућношћу пуњења бешике код руптура, интензивном хематуријом, која спречава преглед због лоше видљивости. У том смислу, нема потребе покушавати извођење цистоскопије ако постоји сумња на оштећење бешике. Може се користити у завршној фази ако клинички и радиолошки подаци не потврђују, али не искључују са довољном поузданошћу присуство оштећења, а стање пацијента дозвољава цистоскопију.

Лабораторијско тестирање крви је обавезно ради процене тежине губитка крви (хемоглобин, хематокрит и ниво црвених крвних зрнаца) и урина. Висок ниво електролита, креатинина и урее у крвном серуму подиже сумњу на интраперитонеалну руптуру бешике (урин улази у трбушну дупљу, уринарни асцит и апсорбује га перитонеум).

[ 9 ], [ 10 ]

Макрогематурија

Макрогематурија је константан и најважнији, али не и недвосмислен симптом који прати све врсте повреда бешике. Бројне студије показују да макрохематурија код прелома кука строго корелира са присуством руптуре бешике. Током руптуре бешике, макрохематурија се јавља у 97-100%, а прелом кука - у 85-93% случајева. Истовремено присуство ова два стања је строга индикација за цистографију.

Изолована хематурија без икаквих информација о трауми доњих уринарних трактова није индикација за цистографију. Додатни фактори који омогућавају сумњу на повреду бешике су артеријска хипотензија, смањен хематокрит, опште тешко стање пацијента и накупљање течности у карличној дупљи. Ако трауму карличних костију не прати макрохематурија, онда је вероватноћа озбиљне повреде бешике смањена.

У случају уретрорагије, пре извођења цистографије, неопходно је извршити ретроградну уретрографију како би се идентификовало могуће оштећење уретре.

Микрохематурија

Комбинација прелома карличног прстена и микрохематурије указује на оштећење уринарног тракта, али ако општа анализа урина покаже мање од 25 црвених крвних зрнаца по видном пољу великог увећања, вероватноћа руптуре бешике је мала. Сви пацијенти са руптуром бешике имају хематурију - више од 50 црвених крвних зрнаца по видном пољу великог увећања.

Цистографија је препоручљива ако, према анализи урина при великом увећању, број црвених крвних зрнаца прелази 35-50, па чак и 200 у видном пољу.

Треба бити опрезан код повреда у детињству, јер су студије показале да ако се у видном пољу са великим увећањем открије 20 црвених крвних зрнаца, до 25% руптура бешике може се пропустити без цистографије.

Обична рендгенска снимци могу открити преломе костију, слободну течност и гас у трбушној дупљи.

Екскреторна урографија са десцедентном цистографијом код већине повреда бешике, посебно оних компликованих шоком, је неинформативна због чињенице да је концентрација контрастног средства недовољна за откривање цурења урина. Употреба екскреторне урографије код повреда бешике и уретре даје лажно негативан резултат у 64-84% случајева, због чега је њена употреба за дијагностику неодговарајућа. Уобичајена цистографска фаза током стандардне екскреторне урографије не дозвољава искључивање повреде бешике.

Цистографија

Ретроградна цистографија је „златни стандард“ за дијагностиковање повреда бешике, омогућавајући откривање повреде интегритета бешике, спровођење диференцијалне дијагностике између интра- и екстраперитонеалних руптура, утврђивање присуства и локализације цурења. Поред тога што је веома информативна, метода је безбедна, не погоршава стање жртве; не изазива компликације од продора контрастног средства у трбушну дупљу или перивезикално ткиво - ако се открије руптура, цистографији следи хируршка интервенција са дренажом трбушне дупље или дренажом цурења. Ретроградна цистографија треба да се комбинује са тестом Ја.Б. Зелдовича.

Да би се осигурала висока информативност студије, у бешику се кроз катетер полако уводи најмање 300 мл 10-15% раствора контрастног средства растворљивог у води у 1-2% раствору новокаина са антибиотиком широког спектра. Серија рендгенских снимака бешике се прави у фронталној (антеропостериорној) и сагиталној (косој) пројекцији. Слика се обавезно прави након пражњења бешике како би се разјаснила локализација и природа ширења цурења у перивезикалном и ретроперитонеалном ткиву, што повећава ефикасност студије за 13%.

Главни радиографски знак оштећења бешике је присуство (цурење) контрастног средства изван њених граница, а индиректни знак је њена деформација и померање нагоре или у страну. Индиректни знаци се чешће примећују код екстраперитонеалне руптуре и перивезикалних хематома.

Карактеристични директни радиографски знаци интраперитонеалне руптуре су јасне бочне границе, конкавна и неравна горња контура мокраћне бешике због преклапања сенке бешике просутим контрастом. Код интраперитонеалних руптура контрастирају се цревне петље: ректовезикални (ректо-утерини) рецес. Сенке контрастног средства просутог у трбушну дупљу су добро оцртане због њиховог положаја између петљи растегнутог црева.

Знаци екстраперитонеалне руптуре: нејасни обриси мокраћне бешике, замућење: цурење радиопактне супстанце у перивезикално ткиво у облику одвојених пруга (језичићи пламена, дивергентни зраци) са малом сенком налик облаку - средње; континуирано затамњење без јасних обриса - велике руптуре.

Сва цурења се обично налазе испод горње ивице/ossa acetabulum-а.

Уколико се горе наведена правила не поштују, постоји могућност добијања лажног резултата. Класификација повреда бешике према протоколу Европског удружења уролога (2006) заснива се на подацима цистографије.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ултразвучни преглед

Употреба ултразвука за дијагнозу повреда бешике се не препоручује као рутинска метода прегледа због чињенице да је његова улога у идентификацији повреда бешике мала.

Ултразвук може да детектује слободну течност у трбушној дупљи, формирање течности (урохематом) у карличном ткиву, крвне угрушке у шупљини бешике или недостатак визуелизације бешике када се пуни кроз катетер. Употреба ултразвука је тренутно ограничена због чињенице да се пацијентима са вишеструким повредама чешће ради ЦТ, информативнија дијагностичка метода.

Компјутерска томографија

Иако је ЦТ метода избора за испитивање тупих и пенетрантних повреда абдомена и фемура, њена рутинска употреба чак и са пуном бешиком је неприкладна, јер је немогуће разликовати урин од трансудата. Из тог разлога, ЦТ у комбинацији са ретроградним контрастом бешике - ЦТ цистографијом - користи се за дијагностиковање повреда бешике.

ЦТ цистографија омогућава дијагностиковање повреда бешике са тачношћу до 95% и специфичношћу од 100%. У 82% случајева, ЦТ подаци се потпуно поклапају са подацима добијеним током операције. Код дијагностиковања интраперитонеалне повреде бешике, ЦТ цистографија је осетљива 78% и специфична 99%. Приликом извођења ЦТ цистографије, додатно скенирање након пражњења бешике не повећава осетљивост методе.

Дакле, ЦТ са контрастом бешике и ретроградна цистографија имају исти информативни садржај у погледу дијагностиковања повреда бешике, али употреба ЦТ-а такође пружа могућност дијагностиковања комбинованих повреда абдоминалних органа, што несумњиво повећава дијагностичку вредност ове методе истраживања.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ангиографија

Током ангиографије се идентификује скривени извор крварења и, истовремено, током прегледа се врши емболизација оштећеног суда.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Магнетна резонанца

МРИ у дијагнози повреда бешике се користи углавном у сврху дијагностиковања комбинованих повреда уретре.

У случају клиничких знакова оштећења абдоминалних органа, коначна дијагноза врсте оштећења бешике се често поставља током њене ревизије током операције. Након ревизије свих абдоминалних органа, проверава се интегритет бешике. Кроз рану бешике, ако је њена величина довољна, врши се ревизија свих зидова како би се искључиле и екстраперитонеалне руптуре.

Лечење затворених повреда и трауме бешике

Сумња на повреду бешике је индикација за хитну хоспитализацију пацијента.

Тактика лечења зависи од природе повреде бешике и повезаних повреда других органа. У случају шока, антишокне мере се предузимају пре операције. У случају контузије и непотпуне руптуре бешике, лечење је конзервативно: прописују се одмор у кревету, хемостатски, аналгетички, антибактеријски и антиинфламаторни лекови.

Да би се спречила двостепена руптура, у бешику се убацује трајни уринарни катетер. Трајање дренаже бешике је индивидуално и зависи од тежине повреде, стања пацијента, природе повреде, трајања хематурије, трајања ресорпције карличног хематома (у просеку 7-10 дана). Пре уклањања уретралног катетера потребно је извршити цистографију и уверити се да нема цурења контрастног средства.

Лечење потпуних затворених повреда је увек хируршко. Најбољи резултати се примећују у раним фазама хируршке интервенције. Пре хируршке интервенције код повреда бешике, примарни задатак је стабилизација општег стања пацијента.

Код многих пацијената са затвореном екстраперитонеалном руптуром бешике, катетеризација бешике је ефикасна, чак и ако постоји екстравазација урина изван перитонеума или у спољашње генитално подручје.

Према студијама Коријера и Сандлера, 39 пацијената са руптуром бешике излечено је искључиво дренажом и у свим случајевима су забележени добри резултати. Кас, након што је излечио 18 пацијената са екстраперитонеалном руптуром бешике искључиво дренажом, приметио је компликације у само 4 случаја.

Према неким ауторима, трансуретрална дренажа бешике је пожељнија, што доводи до мањег нивоа компликација. Уретрални катетер, остављен у периоду од 10 дана до 3 недеље, уклања се након цистографије.

У случају малих екстраперитонеалних повреда бешике које су настале током ендоуролошких операција, конзервативно лечење је могуће на позадини дренаже бешике током 10 дана. До овог времена, у 85% случајева, повреде бешике ће се саме зацелити.

Индикације за хируршко лечење екстраперитонеалне тупе трауме:

• оштећење врата бешике;
• фрагменти костију у дебљини бешике и повреда зида бешике између фрагмената костију;
• немогућност адекватног пражњења бешике уретралним катетером (стварање угрушка, континуирано крварење);
• повезана повреда вагине или ректума.

Искуство показује да што се раније изврши хируршка интервенција код таквих интра- и екстраперитонеалних повреда бешике, то су резултати бољи.

Сврха операције је ревизија мокраћне бешике, ушивење њених дефекта једноредним шавом користећи апсорбујући материјал за шав, преусмеравање урина постављањем епицистостоме и дренирање паравезикалних уринарних цурења и урогематома карличног ткива.

У случају интраперитонеалног оштећења, изводи се медијална лапаротомија. Трбушна дупља се темељно осуши. Рана бешике се ушива једноредним или дворедним шавовима од кетгута или синтетичких апсорбујућих нити. Након ушивања дефекта зида бешике, проверава се чврстоћа шава. У трбушној дупљи се оставља танак дрен од поливинилхлорида.

Ради примене антибиотика, трбушна дупља се ушива на место инсталиране дренаже. Уколико постоји потешкоћа у откривању дефекта зида бешике током операције и ради провере чврстоће шава на крају операције бешике, у бешику се путем катетера убризгава 1% раствор метилен плавог или 0,4% раствор индиго кармина, пратећи место уласка боје у трбушну дупљу. Уколико је ушивење ране бешике отежано, врши се њена екстраперитонизација.

Екстраперитонеалне, лако доступне руптуре мокраћне бешике се ушивају апсорбујућим материјалом користећи дворедни или једноредни шав. Приликом локализације оштећења у пределу дна и врата мокраћне бешике, због њихове неприступачности, могуће је применити имерзионе шавове са стране њене шупљине. Дренажи се доводе до отвора ране споља, који се изводе, у зависности од локације ране, кроз супрапубични приступ: међутим, пожељније је кроз перинеум по Купријанову или отвор обтуратора по Бујалском-МакВаргеру. Затим се катетер фиксира за бутину затезањем током 24 сата и уклања најраније након 7 дана.

Када се врат бешике откине од уретре, шивење одвојених делова је практично немогуће због техничких тешкоћа шивења у овој области и уринарне инфилтрације која се развила до времена операције. Да би се обновила проходност уретре и спречило стварање дугих стриктура након евакуације урогематома, катетер се убацује у бешику кроз уретру.

Затим, повлачећи се 0,5-1,5 цм од ивице ране врата бешике, стављају се 1-2 кетгут лигатуре са десне и леве стране, док се детрузор бешике и капсула простате ушивају близу отвора уретре. Лигатуре се везују у фазама, бешика се спаја и дијастаза између врата бешике и проксималног краја уретре се елиминише. Бешика се фиксира у свом анатомском лежишту. Бешика и перивезикални простор се дренирају силиконским (винилхлоридним) цевима.

Уретрални катетер се држи 4-6 дана. Уколико је немогуће применити конвергентне, фиксирајуће лигатуре, користи се Фолијев катетер, чији се балон пуни течношћу и врат бешике се приближава простати затезањем на катетеру, између њих се постављају шавови на лако доступним местима и катетер се фиксира за бутину затезањем. У случају тешког стања пацијента и продужене интервенције, поклапање врата бешике са уретром се одлаже за каснији датум, а операција се завршава цистостомијом и дренажом перивезикалног простора.

Мокраћна бешика се дренира у случају било какве руптуре, углавном епицистостомијом, а боље је поставити дренажну цев што ближе врху бешике.

Цев се фиксира за зид мокраћне бешике кетгутом, након зашивања ране бешике испод цеви, стромално подручје се зашива за апонеурозу правих мишића. Висок положај дренажне цеви спречава развој остеомијелитиса пубичних костију. Само у изолованим случајевима, код изолованих малих оштећења бешике код жена, одсуства перитонитиса и цурења урина, и чврстоће шава ране бешике, дозвољена је дренажа трајним катетером током 7-10 дана.

У постоперативном периоду, препоручљиво је активно уклањати урин помоћу сифонске дренаже, дренажног уређаја UDR-500, виброаспиратора. Стационарни вакуумски усисавачи. По потреби се врши проточна лаважа бешике антибактеријским растворима, који се испоручују кроз интрадренажни иригатор дволуменске дренаже или додатну капиларну цев инсталирану кроз супрапубични приступ. Побољшање исхода затворених повреда бешике одређује се раном дијагнозом и благовременом хируршком интервенцијом. Морталитет је у бројним установама смањен на 3-14%. Узрок смрти жртава су
вишеструке тешке повреде, шок, губитак крви, дифузни перитонитис и уросепса.

У изузетно тешким случајевима се врши цистостомија и дренира се перивезикално ткиво. Реконструктивна хирургија се изводи након што се стање пацијента стабилизује.

Код пацијената са преломом карлице, операцију реконструкције бешике треба извршити пре интрамедуларне фиксације фрагмената.

У постоперативном периоду прописују се антибиотици широког спектра, хемостатски лекови и аналгетици. У огромној већини случајева, када се користи ова метода лечења оштећења, потпуно зарастање се јавља у периоду који не прелази 3 недеље.

Интраперитонеална руптура мокраћне бешике је апсолутна индикација за хитну операцију; једина контраиндикација је агоналнo стање пацијента. Уколико се сумња на комбиновано оштећење абдоминалних органа, препоручљиво је укључити абдоминалног хирурга у оперативни тим.

Хируршки приступ је лапаротомија доње средње линије. Након отварања трбушне дупље, врши се темељна ревизија органа како би се искључиле њихове комбиноване повреде. Уколико су такве повреде присутне, прво се изводи абдоминална фаза операције.

Руптура мокраћне бешике се обично примећује у пределу прелазног набора перитонеума. Уколико је тешко открити место руптуре бешике, препоручљиво је користити интравенозну примену 0,4% индиго кармина или 1% метилен плавог, који боје урин у плаво и тиме олакшавају откривање оштећења мокраћне бешике.

Након откривања оштећења зида бешике, врши се епицистостомија, а руптура се зашива дворедним шавом користећи апсорбујући материјал. Понекад се бешика додатно дренира уретралним катетером, а успоставља се константно испирање бешике антисептичким растворима током 1-2 дана.

У одсуству комбинованог оштећења трбушних органа, операција се завршава санитацијом и дренажом. Дренажне цеви се постављају кроз контра-отворене резове у карличну дупљу и дуж десног и левог бочног канала трбушне дупље. У случају дифузног перитонитиса, врши се назогастроинтестинална интубација црева.

У постоперативном периоду се спроводе антибактеријска, хемостатска, антиинфламаторна, инфузиона терапија, стимулација црева и корекција поремећаја хомеостазе.

Трајање дренаже трбушне дупље и бешике се одређује индивидуално у зависности од карактеристика постоперативног периода. У овом случају, руководе се индикаторима интоксикације, трајањем хематурије и присуством инфективних и инфламаторних компликација.