Отворене повреде и трауме бешике

Информације о учесталости отворених (продорних рана) повреда бешике су прилично контрадикторне. Према различитим ауторима, отворене повреде и трауме бешике јављају се код 0,3-26% рањеника и повређених. Током Великог отаџбинског рата, отворене повреде (ране) бешике јавиле су се код 6,4% рањеника у карличном подручју, 24,1% у абдомену и 19,3% код војника са ранама генитоуринарних органа.

Интраперитонеалне ране чиниле су 27,2% свих рана бешике, од којих је само 13,8% било изоловане. Најчешће су интраперитонеалне ране биле комбиноване са повредама црева. Екстраперитонеалне ране су забележене у 72,8% случајева, од којих је 32,8% било изоловане.

Не постоје тачни подаци о броју комбинованих прострелних повреда бешике током борбених операција у савременим локалним војним сукобима због чињенице да се оне у статистичким извештајима углавном узимају у обзир у групи абдоминалних повреда и често се не дијагностикују. Међутим, према неким ауторима, повећање овог индикатора је јасно видљиво како се развија војна опрема, оружје и ниво мера медицинске евакуације. Повреде бешике се класификују као тешке повреде.

Фактори који одређују тежину комбинованих повреда бешике:

• врста повреде (метак, шрапнел, рана од минске експлозије);
• функционално стање генитоуринарних органа у тренутку повреде (на пример, степен пуњења бешике урином);
• природа повреде (интраперитонеална или екстраперитонеална);
• редослед проласка рањавајућег пројектила кроз ткива и органе;
• повезане повреде и болести.

По природи, комбиноване повреде бешике могу бити појединачне или вишеструке.

Главне групе са различитим врстама повреда генитоуринарних органа.

• простата;
• задња уретра;
• уретери;
• гениталије;
• повреде других абдоминалних и карличних органа (танко црево, ректум)
• органи других анатомских области (глава, кичма, врат, груди, абдомен, удови).

Прострелне ране ректума и бешике у односу на перитонеум деле се на интра- и екстраперитонеалне повреде или комбинацију оба (мешовито).

Врсте прострелних рана бешике по тежини:

• изузетно тежак:
• тежак;
• умерено;
• плућа.

Врсте оштећења у зависности од локације канала ране:

• тангенте;
• кроз;
• слеп.

Локализација повреда бешике:

• предњи зид;
• задњи зид;
• бочни зид;
• вержушка;
• дно;
• врат бешике;
• троугао мокраћне бешике.

Због присуства компликација:

• Компликовано:
  • шок;
  • губитак крви;
  • перитонитис;
  • уринарна инфилтрација;
  • уринарни флегмон;
  • уросепса.
• Некомпликовано.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Шта узрокује отворене повреде и трауме бешике?

Механизам повреде отворених повреда и трауме бешике

У мирнодопско време, чешће су убодне и посекотине, укључујући оне настале услед повреда бешике од фрагмената код прелома карличних костију, и ненамерне повреде током хируршких интервенција (херниотомија, посебно са клизном килом која садржи зид бешике, акушерске и гинеколошке операције, екстирпација ректума). У ратно време, отворене повреде бешике су углавном прострелне - од метка или гелера.

Приликом рањавања савременим брзим рањајућим елементима са високом кинетичком енергијом, поред њиховог директног удара, могућа су и индиректна оштећења услед бочног удара рањајућег пројектила и притиска привремене пулсирајуће шупљине.

Патолошка анатомија отворених повреда и трауме бешике

Патолошке промене зависе од калибра, дизајна, масе и брзине пројектила који рањава, природе преноса енергије (директно и индиректно дејство), степена пуњења бешике, удаљености ткива од канала ране и других фактора. Канал ране код савремених повреда ретко је праволинијски због нестабилног лета пројектила који рањавају у ткивима: услед померања ткива, компресије канала хематомом, едемом, инфилтрацијом урина.

Некротичне и деструктивне промене преовлађују у подручју канала ране. У сатима непосредно након повреде, у околним ткивима се јавља трауматски едем, погоршавајући микроциркулацију, доприносећи, заједно са уринарном инфилтрацијом, развоју секундарне некрозе и гнојних компликација.

Патолошке промене код отворених повреда (за разлику од затворених) су још теже због опсежног оштећења костију и меких ткива, комбинације рана бешике и ректума или других делова црева, инфекције ткива од тренутка повреде, укључујући анаеробну флору. То доводи до раног развоја перитонитиса, карличног флегмона, остеомијелитиса са слабом тенденцијом ограничавања инфламаторног процеса.

Употреба ватреног оружја са пројектилима велике брзине довела је до неких особености повреда. Интраперитонеалне и мешовите ране чине 50% свих повреда бешике. Учесталост тешког шока и масивног губитка крви је повећана. Вишеструка опсежна уништења карличних органа, обилни губитак крви код више од 85% рањеника изазивају трауматски шок.

Наведене карактеристике савремених повреда бешике значајно су отежале дијагностику, повећале обим и радни интензитет хируршких интервенција, учиниле их виталним и истовремено одложиле могућност извођења операције због потребе за реанимацијом и антишоковим мерама.

Симптоми отворених повреда и трауме бешике

Главни симптоми отворених повреда бешике слични су симптомима затворених повреда. Најпоузданији симптом карактеристичан за отворене повреде свих уринарних трактова је ослобађање урина из ране. Хематурија се налази у скоро 95% случајева.

Симптоми повреде бешике у првим сатима након повреде састоје се од општих знакова, симптома оштећења интраабдоминалних органа, карличних костију и бешике. Најчешћи општи знаци су колапс и шок. Скоро 40% повређених стиже до фазе квалификоване помоћи у шоку трећег степена или терминалном стању.

Симптоми повезани са оштећењем трбушних органа укључују бол у целом стомаку, напетост мишића предњег трбушног зида, оштар бол при палпацији, тупост у косим деловима стомака при перкусији и надвишење предњег зида ректума током дигиталног прегледа.

Како се развијају перитонеални симптоми, напетост у предњем трбушном зиду замењује се надимањем, задржавањем столице и гасова и повраћањем. Перитонитис код комбинованих повреда црева јавља се рано и праћен је израженим симптомима, због чега се симптоми повреде бешике често превиђају и повреда се дијагностикује тек током операције. Комбинована повреда бешике и ректума је индикована ослобађањем гаса и столице са урином.

Симптоми повреде бешике укључују задржавање урина, честу, болну потребу за мокрењем са ослобађањем мале количине или неколико капи крвавог урина у одсуству перкусијски одређених контура бешике након дуже паузе између мокрења: хематурија са континуираним мокрењем и цурењем урина из ране. Наведени клинички знаци повреде бешике код неких рањеника се не откривају у првим сатима, или се ублажавају манифестацијама шока и губитка крви.

Код комбинованих интраперитонеалних рана бешике и црева, бол који се шири по целом абдомену и симптоми перитонеалне иритације откривају се само код 65% рањеника. Перитонеални симптоми се откривају са истом учесталошћу код екстраперитонеалних рана комбинованих са оштећењем карличних костију, због чега је диференцијална дијагностика екстра- и интраперитонеалних рана практично немогућа без посебних метода истраживања.

Хематурија, мокраћна дисфункција и цурење урина из ране се налазе одвојено или у различитим комбинацијама код 75% рањеника, укључујући скоро све са екстраперитонеалним или мешовитим ранама, 60% са интраперитонеалним ранама и 50% са контузијама бешике.

Код тешких комбинованих повреда, клиничку слику су доминирали знаци трауматског или хеморагичног шока, симптоми унутрашњег крварења и оштећења трбушних органа, карличних костију и других органа, маскирајући клиничке манифестације оштећења бешике.

Компликације отворених повреда и трауме бешике

Након квалификованог лечења, компликације се ретко јављају. То укључује инфекције уринарног тракта, апсцесе, перитонитис. У случају повреда врата бешике, могућа је уринарна инконтиненција.

[ 4 ], [ 5 ]

Дијагноза отворених повреда и трауме бешике

Дијагностика убодних и посекотинских рана бешике се суштински не разликује од дијагностике затворених повреда. Код прострелних рана, употреба инструменталних и радиолошких дијагностичких метода је ограничена условима пружања хируршке неге на бојном пољу, тежином стања и потребом за честим извођењем операција због виталних индикација (унутрашње крварење итд.).

У том смислу, главна дијагностичка метода током Великог отаџбинског рата била је катетеризација бешике, изведена код 30,5% рањеника са интраперитонеалним и 43,9% - екстраперитонеалним повредама бешике. Ова метода се нешто чешће (код 55% жртава) користи у савременим локалним ратовима. Катетеризација је информативна у 75% посматрања њене употребе.

Ако није могуће добити урин кроз катетер (када кљун катетера продре у трбушну дупљу), не треба покушавати испирање катетера и бешике: течност за испирање ће повећати контаминацију трбушне дупље у комбинацији са оштећењем црева, без уношења значајне јасноће у дијагнозу.

Локација ране, ток канала ране, природа исцедка из ране и макрохематурија нам омогућавају да посумњамо на оштећење бешике већ приликом почетног прегледа. Интравенозна примена индиго кармина, који боји урин у плаво, омогућава нам да потврдимо ослобађање урина из ране.

Дијагностичке методе које се користе за отворене повреде бешике се суштински не разликују од метода које се користе за дијагностиковање затворених повреда бешике.

Водећа улога припада методама радиодијагностике, које омогућавају да се потврди оштећење бешике и утврди његова природа. Главна метода која омогућава потврђивање оштећења бешике је узлазна (ретроградна) цистографија. Индикације за њено спровођење и техника његовог спровођења описане су у одељку посвећеном затвореним повредама бешике.

Још једна приступачна и веома поуздана метода за дијагностиковање повреда абдоминалних органа, укључујући интраперитонеалне ране бешике, јесте ултразвук и лапароцентеза са прегледом евакуисане течности на крв, урин, жуч и цревни садржај. Дијагноза повреда бешике олакшава се уношењем раствора метилен плавог или индиго кармина у њену шупљину и бојењем течности евакуисане током лапароцентезе њима.

Лапароцентеза у значајном броју случајева омогућава избегавање погрешних лапаротомија, које у 12% случајева доводе до фаталних исхода у војно-теренским условима током Великог отаџбинског рата. Ретроградна цистографија, ако се правилно изведе, омогућава у већини случајева да се идентификује повреда бешике, процени њена локација и величина, утврди однос ране према трбушној дупљи и правац цурења урина. Истовремено, цистографија за повреде бешике користи се само код 10-16% жртава. Екскреторна урографија се користи још ређе због ниске информативности у шоку. Ова метода, као и цистоскопија, користи се углавном у фази специјализоване уролошке неге за дијагнозу компликација, док се у фази квалификоване хируршке неге више од 50% повреда бешике дијагностикује током лапаротомије.

Благовремено препознавање уринарне инфилтрације карличног ткива представља значајне потешкоће због чињенице да се локална реакција не може увек открити, а општа реакција је одсутна или слабо изражена.

Посебно је тешко дијагностиковати цурење урина код жртава са шоком и губитком крви, због чега се карлични флегмони чешће развијају и теже су.

Типични симптоми шока: смањена телесна температура, убрзан пулс, низак крвни притисак, равнодушност према сопственом стању и стању околине - у комбинацији са симптомима уринарне инфилтрације. Пацијенти су немирни, понекад еуфорични, жале се на бол и осећај тежине у дубини карлице, жеђ. Даље погоршање стања, које се јавља 3-5 дана након повреде, манифестује се знацима септичког стања и узроковано је развојем уринарне флегмоне - главне компликације екстраперитонеалног оштећења бешике. Кожа је бледа, пепељаста или иктерична; апетит је одсутан; језик је сув, обложен смеђим премазом, са пукотинама.

Пастозност ткива се јавља у пределу препона, међице, на унутрашњој страни бутина; кожа ових подручја потом добија плаво-љубичасту или жућкасту боју. Циљаним прегледом се открива инфилтрат или гнојне пруге. Ивице ране су суве, гранулације су млаке, дно ране је прекривено сивим премазом. Пулс је чест, слаб. Телесна температура је висока, са грозницом и обилним знојењем, а потом се смањује на нормалу како се развија сепса услед нереактивности организма. Појаву гнојних компликација прати висока неутрофилна леукоцитоза са померањем улево и токсичном гранулацијом, висока седиментација еритроцита, повећана хипохромна анемија и хипопротеинемија.

Карлични апсцеси и остеомијелитис карличних костију карактеришу се постепеним погоршањем општег стања, слабошћу, периодичним повећањем температуре, знацима интоксикације, прогресивним губитком тежине и атрофијом скелетних мишића и дистрофичним променама унутрашњих органа.

Дијагноза отворених повреда бешике се често поставља током њене интраоперативне ревизије.

[ 6 ], [ 7 ]

Лечење отворених повреда и траума бешике

Лечење повреда бешике је хируршко. Обим неге зависи од врсте и локације повреде, компликација и могућности фазе медицинске неге.

Стандардни приступ лечењу отворених повреда бешике је хитна операција - ревизија и рестаурација интегритета бешике. Цистостомија, дренажа перивезикалног ткива и карличних ткивних простора. Индикације и контраиндикације за операцију, њени основни принципи се не разликују од оних код затворених пенетрирајућих повреда бешике.

Ако се посумња на перфорацију бешике током операције, изводи се интраоперативна цистографија. Мала цурења контрастног средства су од малог клиничког значаја: пацијенти се излече само уметањем катетера у бешику преко уретре. Значајне екстраперитонеалне перфорације могу захтевати дренажу. Интраперитонеалне перфорације су погодније за лечење и обнављање интегритета бешике, посебно ако су значајне.

Посебност тактике лечења већине отворених повреда мокраћне бешике је у томе што су ове повреде ретко изоловане. У том смислу, ако постоји сумња на комбиновано оштећење абдоминалних органа, главни хируршки приступ је лапаротомија доње средње линије.

Након ревизије трбушних органа и завршетка абдоминалне фазе операције, приступа се ревизији мокраћне бешике. Потоња се отвара кроз средњи рез предњег трбушног зида, процењује се стање њених зидова и дисталних уретера. Процена интегритета дисталних уретера је важан део операције код пенетративне трауме мокраћне бешике. У ту сврху може се користити интравенска примена индиго кармина или метилен плавог, ретроградна катетеризација уретера или интраоперативна ретроградна пијелографија.

Затим се врши нежни третман неживог мишићног зида на месту повреде и вишеслојно шивење помоћу апсорбујућих нити. Ако су захваћени отвори уретера или интрамурални делови уретера, разматра се могућност њихове реимплантације.

Код тешких комбинованих повреда могуће је применити концепт опште трауматологије, такозване контроле штете, која омогућава одлагање реконструктивне хирургије код повреда које не представљају претњу по живот пацијента чије је стање нестабилно.

Главни циљ почетне операције је заустављање крварења, уклањање урина и спречавање инфективних и инфламаторних компликација.

У тешким случајевима се врши привремена карлична тампонада ради заустављања крварења и епицистостомија. Након што се виталне функције обнове, изводи се завршна реконструктивна операција бешике.

Савремене методе ендоскопије пружају могућност непосредне лапароскопске рестаурације интегритета бешике код јатрогених повреда.

Основни принципи хируршког лечења рањеника ове категорије, развијени током Великог отаџбинског рата, нису изгубили свој значај ни данас.

Основни принципи хируршког лечења отворених повреда и траума мокраћне бешике.

• Дисекција канала ране ради стварања доброг одлива садржаја ране, урина и гноја; ексцизија мртвог ткива, уклањање страних тела и фрагмената костију. Страна тела која се налазе у близини мокраћне бешике морају се уклонити због чињенице да подржавају њену хроничну упалу и често мигрирају у бешику са стварањем камена.
• Приступ бешици је доње-средње линије, без обзира на локацију канала ране. Ревизија шупљине бешике и уклањање пројектила, фрагмената костију и других страних тела је обавезна.
• Интраперитонеална рана се зашива кетгутом или другим апсорбујућим материјалом у два реда са стране трбушне дупље, који се суши и чврсто зашива, остављајући танку поливинилхлоридну цев за увођење антибиотика. У случају грубих промена у перитонеуму, у карличну дупљу се додатно убацује поливинилхлоридна цев са великим бројем рупа пречника 1-2 мм за фракциону дијализу у лечењу перитонитиса. У случају комбиноване повреде трбушних органа, одговарајуће интервенције се спроводе на њима пре свега по истим принципима као и у одсуству оштећења бешике.
• Приступачне екстраперитонеалне ране бешике се ушивају споља дворедним шавом користећи апсорбујуће нити. Ране које се налазе у пределу дна бешике, троугла бешике или врата бешике ушивају се са стране слузокоже користећи апсорбујући материјал. Ако је немогуће ушити рану такве локализације, њене ивице се спајају и дренажа се доводи споља.
• Урин се из бешике одводи кроз епицистостому, која се поставља близу врха и ушива за мишиће и апонеурозу кетгутским нитима. У случају великих рана и тешкоћа у њиховом шивењу, епицистостомија се допуњава активном аспирацијом урина.
• Дренажа карличног ткива, с обзиром на његову инфекцију од тренутка повреде и високу учесталост комбинованих повреда црева, у већини случајева се врши коришћењем канала ране, супрапубичним приступом, методом Бујалски-МакВортер или Купријанов. Код комбиноване повреде ректума, најефикаснији начин за спречавање карличног урофлегмона је наметање вештачког ануса на сигмоидни колон.
• Код комбинованих прострелних повреда бешике, велики значај се придаје редоследу извођења одређених хируршких интервенција (заустављање крварења, хируршке интервенције на трбушним органима, санација карличне дупље, хируршко лечење и шивење рана бешике, цистостомија). Непоштовање овог принципа компликује хируршко лечење и један је од озбиљних фактора ризика за развој инфективних компликација рана.

Лечење жртава са повредама бешике на бојном пољу и током медицинске евакуације организовано је на следећи начин. Прва помоћ:

• наношење асептичног завоја на рану;
• имобилизација у случају прелома карличних костију и опсежног оштећења меких ткива;
• давање лекова против болова из шприца;
• употреба антибиотика широког спектра;
• Примарна евакуација у лежећем положају.

Прва помоћ:

• контрола и корекција завоја;
• привремено заустављање крварења чврстом тампонадом ране или применом
• стезање крвавог суда; o уношење антибиотика у ткиво око ране и интрамускуларно;
• примена антитетанусног серума и тетанусног токсоида;
• спровођење антишокне и инфузионо-трансфузионе терапије у циљу припреме за евакуацију.

У савременим војним сукобима, сви рањеници са комбинованим повредама бешике и карличних костију морају да се подвргну интрапелвичној блокади новокаином према Школникову и Селиванову.

Квалификована хируршка нега обухвата хируршки третман ране, коначно заустављање крварења, операцију бешике и других органа, узимајући у обзир горе наведене принципе.

Савремена вишекомпонентна општа анестезија омогућава извођење операција за виталне индикације (текуће крварење, оштећење унутрашњих органа, укључујући повреде бешике итд.) код рањених пацијената у стању шока уз истовремену примену антишок терапије.

Рањеници се примају у специјализовану фазу неге ради даљег лечења и корекције компликација: дуготрајних незарастајућих фистула, цурења урина, акутних и хроничних флегмона карличног ткива и остеомијелитиса карличних костију.

Лечење компликација повреда бешике захтева избор индивидуалног приступа за хируршко лечење гнојних рана и дренажу апсцеса: пажљиво уклањање ожиљног ткива и мобилизацију зида бешике, у бројним случајевима - употребу мишићних режњева на васкуларној педикули за затварање незарастајућих фистула.

У лечењу гнојно-септичких компликација широко се користе антибиотици, имуностимуланси, трансфузије протеинских раствора, крвних компоненти и разне физиотерапеутске методе.

Исход повреда бешике одређен је благовременошћу хируршке интервенције. Рано уклањање урина, дренажа цурења, правилно и благовремено лечење коштаног ткива и рана ректума могу значајно смањити морталитет код ове тешке категорије рањеника.