Узроци протеина у урину

Више од двеста протеина различитог порекла пронађено је у урину здравих људи: неки се филтрирају из крвне плазме, други су бубрежног порекла или их лучи епител уринарног тракта. Коришћењем савремених метода истраживања, више од 30 серумских протеина се нормално налази у урину. Протеини у урину, чији се узроци могу идентификовати помоћу теста урина, могу бити резултат способности различитих ткивних протеина да прођу кроз гломерул (из панкреаса, срца, јетре, антигени крвне групе А и Б, антигени трансплантата итд.).

Неки протеини улазе у урин као резултат нормалне тубуларне секреције или природних процеса обнављања бубрежног ткива: растворљиви антиген гломеруларне базалне мембране, урокаликреин, еритропоетин. Протеини бубрежног порекла такође укључују квантитативно преовлађујућу протеинску компоненту нормалног урина - Там-Хорсфалов мукопротеин (нормално 30-50 мг/дан у урину), синтетисан епителним ћелијама узлазног крака Хенлеове петље и почетног сегмента дисталних вијугавих тубула са изузетком макуле денсе.

Према патогенетским механизмима развоја, разликују се гломеруларна, тубуларна и мешовита протеинурија. Гломеруларна протеинурија се развија као резултат структурног оштећења гломеруларних капилара. Патолошке имуне (хуморалне, ћелијске) реакције, дегенеративни и склерозирајући процеси доводе до кршења селективне пермеабилности гломеруларног филтера. Тубуларна протеинурија настаје као резултат кршења тубулне апсорпције (болест бубрежних тубула) неколико нормално филтрираних протеина (код здраве особе, они се накнадно реапсорбују и катаболизирају од стране епителних ћелија проксималних тубула). Поред тога, неки протеини се излучују у урин од стране тубулних ћелија. Протеинурија се може јавити због прекомерног стварања неких протеина (концентрација филтрираног протеина у крвној плазми превазилази способност тубула да га реапсорбују, што се примећује код парапротеинемије - мијеломске болести, болести лаких ланаца). С друге стране, у неким случајевима протеинурија код парапротеинемије може бити повезана са оштећењем гломерула (на пример, због развоја амилоидозе).

Тубуларна протеинурија се карактерише поремећеном реапсорпцијом протеина у проксималним бубрежним тубулама и претежним излучивањем нискомолекуларних протеина (молекулска тежина до 40.000) урином. Нормално, нискомолекуларни протеини филтрирани из крвне плазме скоро се потпуно реапсорбују у проксималним тубулама. Код оштећења тубула, реапсорпција нискомолекуларних протеина у проксималним бубрежним тубулама се смањује, што доводи до њиховог повећаног излучивања урином. Тубуларна протеинурија обично не прелази 2 г/1,73 м2 ^/ дан.

Повећано излучивање нискомолекуларних протеина се такође примећује код гломерулонефритиса (мешовити тип протеинурије), јер при високом филтрационом оптерећењу, албумин смањује тубуларну реапсорпцију нискомолекуларних протеина, конкуришући за заједничке транспортне механизме. Као индикатор тубуларне протеинурије, најчешће коришћене методе су одређивање бета ₂ -микроглобулина (мол. маса 11.800), протеина који везује ретинол (мол. маса 21.000), а ₁ -микроглобулина (мол. маса 27.000), цистатина Ц (мол. маса 13.000) у урину, а такође и испитивање активности уринарних ензима бубрежног порекла. Повећана албуминурија уз нормално излучивање бета ₂ -микроглобулина карактеристична је за гломеруларну протеинурију, а претежно излучивање бета ₂ -микроглобулина карактеристично је за тубуларну протеинурију. Међутим, излучивање бета ₂ -микроглобулина урином је могуће не само са оштећењем бубрежних тубула код различитих болести бубрега, већ и са онколошком патологијом, мијеломом, лимфогрануломатозом, Кроновом болешћу, хепатитисом итд.

Поред тога, постоји велика вероватноћа добијања погрешних резултата тестова због утицаја преаналитичких фактора на садржај овог протеина.

Протеин у урину (патолошка протеинурија) може бити неколико врста: преренални, ренални и постренални.

• Преренална, или „преоптерећена“ протеинурија није повезана са оштећењем бубрега, већ се јавља као резултат низа болести или патолошких стања праћених повећаном синтезом нискомолекуларних протеина (са молекулском тежином од 20.000-40.000), који циркулишу у крви и филтрирају се нормалним гломерулима, али се не реапсорбују у потпуности (због њихове високе концентрације у плазми). Најчешће, преоптерећену протеинурију представљају лаки ланци Ig (Бенс-Џонсов протеин), миоглобин, хемоглобин, лизозим и примећује се код мијелома, Валдестромове макроглобулинемије, интраваскуларне хемолизе, рабдомиолизе, моноцитне леукемије и неких других болести.
• Ренална протеинурија је узрокована оштећењем гломерула и/или тубула бубрега. У зависности од локализације патолошког процеса у нефрону, састав и количина протеина у урину се природно мењају. Код претежног оштећења гломерула бубрега, углавном је погођен процес филтрације, што доводи до гломеруларног типа протеинурије, која може бити повезана са губитком полианјонског слоја или са кршењем интегритета гломеруларних базалних мембрана. У првом случају, кроз ненаелектрисану баријеру пролазе нискомолекуларни протеини, укључујући албумин (3,6 нм), трансферин (4 нм), али не и IgG (5,5 нм); у другом случају, у урин улазе и великомолекуларни протеини. Способност оштећене гломеруларне баријере да пропусти молекуле протеина различитих молекулских тежина у урин мења се у зависности од степена и природе оштећења. Према саставу протеина урина, разликују се три типа протеинурије: високо селективна, селективна и неселективна. Код високо селективног типа, у урину се детектују нискомолекуларне протеинске фракције (до 70.000, углавном албумин). Код селективне протеинурије, протеини се у урину детектују и код високо селективног типа и са молекулском тежином до 150.000, код неселективне протеинурије - са молекулском тежином од 830.000-930.000. Да би се окарактерисала селективност протеинурије, одређује се индекс селективности, који се израчунава као однос клиренса високомолекуларних протеина (најчешће IgG) према нискомолекуларним (албумин или трансферин). Ниска вредност овог односа (<0,1) указује на дефект филтера повезан са кршењем његове способности да задржи наелектрисане молекуле (селективна протеинурија). Напротив, повећање индекса >0,1 указује на неселективну природу протеинурије. Дакле, индекс селективности протеинурије одражава степен пропустљивости гломеруларне филтрационе баријере за макромолекуле. Ово је од великог дијагностичког значаја, будући да је селективна протеинурија карактеристична за пацијенте са болешћу минималних промена и указује на високу осетљивост на терапију глукокортикостероидима. Истовремено, неселективна протеинурија је повезана са тежим променама у базалној мембрани и јавља се код различитих морфолошких варијанти примарног хроничног гломерулонефритиса (мембранска нефропатија, мембранозно-пролиферативни гломерулонефритис, фокална сегментна гломерулосклероза), секундарног гломерулонефритиса и, по правилу, указује на резистенцију на глукокортикостероиде.
• Постренална протеинурија је узрокована уласком инфламаторног ексудата, богатог протеинима, у урин током болести уринарног тракта (циститис, простатитис).