Туберкулоза лимфних чворова: дијагноза, лечење

Данас се туберкулоза лимфних чворова сматра једним од најчешћих облика екстрапулмоналне туберкулозе, која се може развити као резултат примарне туберкулозне инфекције.

А локализација патолошког оштећења у ткиву лимфних чворова – грануломатозна упала – објашњава се лимфогеним путем.

И ширење ове инфекције у телу.

Пошто су лимфни чворови (nodus lymphaticus) периферни део разгранатог лимфног система, користи се дефиниција туберкулозе периферних лимфних чворова, туберкулозна периферна лимфаденопатија; може се наићи и на назив „периферни туберкулозни лимфаденитис“. Иако природа лезије лимфоидног ткива код лимфаденитиса има другачију патогенезу и ток, сама болест, према МКБ-10, спада у инфекције коже и поткожног ткива (L04). Док су сви облици туберкулозе - и туберкулоза лимфних чворова - укључени у класу заразних болести (A15-A19).

Епидемиологија

Статистика представљена у најновијем извештају СЗО о глобалној туберкулози нам омогућава да проценимо стање епидемије ове инфекције. У 2015. години, широм света је било 10,4 милиона нових случајева туберкулозе. Од тога, 56% (5,9 милиона) били су мушкарци; 34% (3,5 милиона) биле су жене и 10% (1 милион) била су деца. ХИВ позитивне особе чиниле су 11% (1,2 милиона) случајева откривене туберкулозе.

Број смртних случајева у 2015. години процењује се на 1,4 милиона, што је смањење од 22% у односу на 2000. годину.

Туберкулоза лимфних чворова, као главни облик екстрапулмоналне туберкулозе, чини до 5% случајева у европским земљама, око 10% у Северној Америци; у ендемским земљама Индокинеског полуострва и Јужне Африке, ова бројка је 15-20% свих случајева туберкулозе (више од половине је код пацијената са АИДС-ом).

Код ХИВ-инфицираних особа, екстрапулмонална туберкулоза се развија у 68% случајева, а 45-60% њих је туберкулоза периферних лимфних чворова различитих локализација.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци туберкулоза лимфних чворова

Узроци туберкулозе лимфних чворова су продирање у организам микобактерије туберкулозе (Mycobacterium tuberculosis) или Коховог бацила, који припада класи актинобактерија.

Како се преноси туберкулоза лимфних чворова? Ова бактерија, неспособна да се самостално креће, али способна да издржи топлоту, мраз и недостатак влаге, најчешће се преноси са болесне особе на здраву особу кашљањем или кијањем, и овај пут инфекције - ваздушно-капајући (аерогени) - је главни. Једном када доспе у плућа, бактерије се таложе на епителу доњих дисајних путева, а затим их апсорбују алвеоларни макрофаги (фагоцитне ћелије) плућног ткива. Када макрофаги не успеју да сваре (лизирају) бактерије, развија се плућни облик болести, који може укључивати и туберкулозу периферних лимфних чворова, пошто инфективни агенс улази у лимфу кроз међућелијску течност и таложи се у лимфоидном ткиву лимфних чворова, који делују као филтер за лимфну течност.

Фтизијатри такође верују да је могуће заразити се туберкулозом путем хране (која је контаминирана са M. tuberculosis), на пример, туберкулоза мезентеричних лимфних чворова може се развити конзумирањем непастеризованог млека.

Поред тога, инфекција се преноси контактом, или се може стећи у материци мајке која је носилац ове бактерије.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Фактори ризика

Главни фактори ризика повезани су са супресијом имунитета која прати болести попут чира на желуцу и дијабетеса, као и са смањењем одбрамбених снага организма услед алкохолизма и зависности од дрога, употребе лекова који сузбијају имунитет и, наравно, код пацијената са СИДОМ.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Патогенеза

Туберкулоза периферних лимфних чворова је примарна туберкулоза, јер су лимфни чворови први проводници миграције имуних ћелија за уношење Mycobacterium tuberculosis.

Проучавајући патогенезу оштећења лимфних чворова микобактеријама туберкулозе, истраживачи су открили да макрофаги у строми лимфних чворова апсорбују Кохове бациле током хемотаксије, премештајући их у своју цитоплазму (са делом сопствене плазма мембране).

Након тога, у лимфоидном ткиву се формирају фагозоми (са апсорбованим микобактеријама), а од њих – након спајања са лизозомима (који садрже дигестивне пероксидне ензиме) – настају фаголизозоми.

Међутим, у поређењу са већином патогених микроорганизама, M. tuberculosis имају јединствене факторе вируленције: показују повећану отпорност на фагоцитозу, односно деструктивне ефекте лизозомских ензима, због карактеристика ћелијске мембране (која садржи липидне компоненте), као и комплекса алфа-, метокси- и кето-миколних киселина.

Поред тога, M. tuberculosis: има UreC ген, који спречава повећање нивоа киселости у фагозомима; блокира ендозомалне молекуле аутоантигена; производи дитерпенски изотуберкулозинол (isoTb), који спречава сазревање фагозома.

Штавише, бактерије туберкулозе не само да преживљавају унутар фаголизозома, већ и настављају да се размножавају репликацијом, хранећи се холестеролом, који је део ћелијских мембрана. Дакле, због свог имуномодулаторног дејства, бактерије туберкулозе одржавају своју виталност, што доводи до развоја латентне туберкулозне инфекције.

С друге стране, активација цитокина (Т-лимфоцита) и моноцита укључених у имуни одговор доприноси формирању специфичних фагоцитних гранулома, који се формирају од седентарних хистиоцита (трансформисаних макрофага). А гранулотоматозне лезије лимфних чворова (често са казеозном некрозом) су главни патогенетски фактор туберкулозе периферних лимфних чворова.

Иначе, рецидив туберкулозе лимфних чворова најчешће је повезан са активацијом такозваних Л-облика микобактерија туберкулозе, који се јављају под утицајем антибактеријских лекова (који се користе у лечењу свих облика туберкулозе) и способни су да постоје дуго времена у ћелијама тела.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми туберкулоза лимфних чворова

Према клиничким запажањима, симптоми туберкулозе лимфних чворова се не појављују одмах, јер болест полако напредује (од 3 недеље до 8 месеци).

Први знаци туберкулозе цервикалних лимфних чворова су неспецифични и манифестују се као безболан оток и извесно збијање. Погођени чвор постаје јасно видљив (достиже величину до 1-3 цм), еластичан и покретан, али не изазива бол када се притисне. Међутим, током прегледа, 10-35% пацијената осећа бол. У 85% случајева, лезија је једнострана.

Временом, клиничку слику допуњују бледа кожа; грозница и језа; хиперхидроза (обилно знојење); губитак апетита и губитак тежине; малаксалост и брзи замор. Како лезија напредује (са казеозном некрозом), кожа у пределу лимфних чворова добија жуту или смеђу нијансу. Крвне анализе показују убрзану седиментацију еритроцита, повећање нивоа лимфоцита и протеина плазме и благо смањење хемоглобина.

Код туберкулозе интраторакалних лимфних чворова преовлађују симптоми изазвани интоксикацијом (слабост, лош апетит, знојење током спавања, повишена температура), а жалбе на бол у грудима и кашаљ се јављају када увећани лимфни чворови притискају бронхије. Код деце, фтизијатри примећују проширење периферне венске мреже на предњем зиду грудног коша (Видергоферов симптом указује на компресију азигос вене); бол при притиску на III-VI) торакалне пршљенове (указује на очигледне инфламаторне промене у задњем медијастинуму).

Прочитајте такође – Симптоми туберкулозе интраторакалних лимфних чворова

Поред грознице, ноћног знојења и слабости, симптоми мезентеричне туберкулозе укључују мучнину, повраћање, бол у стомаку (доле десно), надимање, затвор или дијареју. Према речима стручњака, клинички акутна мезентерична туберкулоза се манифестује као акутни апендицитис или акутни гастроентеритис.

Симптоми туберкулозе интраабдоминалних лимфних чворова такође укључују грозницу, губитак тежине и бол при додиривању погођеног лимфног чвора. А пошто чвор стално расте, може да урасте у оближње структуре, формирајући прираслице.

Фазе

Постоје четири фазе у развоју туберкулозне периферне лимфаденопатије.

Прва фаза почиње тренутком насељавања M. tuberculosis у капсули лимфног чвора све док се не формира гранулотоматозни фокус у лимфоидном ткиву. Како гранулом расте, он заузима значајан део фиброзне капсуле чвора, што доводи до повећања чвора и патолошке промене структуре његових ткива. Ова фаза се обично назива пролиферативном.

У другој фази, зидови капсуле гранулома постају дебљи (због дистрофичне трансформације протеина екстрацелуларног матрикса у хијалинске), а у њеном центру се формира некротична зона. Сирасти изглед мртве ћелијске масе одредио је назив ове фазе туберкулозе лимфних чворова - казеозни; у овој фази, патолошки процес може бити праћен калцификацијом некротичних маса у гранулому.

Током 3., апсцесирајуће фазе, долази до миомалације (омекшавања) садржаја гранулома, претварајући га у нешто слично гноју (лекари ово називају „хладним апсцесом“). А 4. фаза се примећује са површински лоцираним великим грануломима који пробијају истањену кожу, а затим гној излази кроз фистулу, а на његовом месту се формира рана.

Обрасци

У клиничкој фтизиологији, врсте туберкулозе лимфних чворова се разликују по њиховој локацији.

Туберкулоза цервикалних лимфних чворова може утицати на предње и задње субмандибуларне, постаурикуларне и југуларне лимфне чворове, Вирховљеве чворове (у супраклавикуларној јами), паратрахеалне лимфне чворове (на предњој површини врата).

Туберкулоза интраторакалних лимфних чворова - паријеталних и висцералних - шири се на чворове локализоване у плућима и дуж бронхија (бронхопулмонални) и на споју трахеје и бронхија (трахеобронхијални). Ово такође укључује групу лимфних чворова задњег медијастинума (налазе се близу грудне аорте) и медијастиналне лимфне чворове дуж једњака. Специјалисти примећују чешћу лезију бронхопулмоналних хиларних лимфних чворова од стране M. tuberculosis. И иако се инфекција не шири директно на плућно ткиво, они претрпе значајне промене због формирања инфилтрата. Дијагноза може укључивати туберкулозни бронхоаденитис.

Ова локализација екстрапулмоналне туберкулозне инфекције чини до две трећине свих случајева, а ако се код деце развије туберкулоза лимфних чворова, онда је 95% ова врста болести. Детаљније информације у чланку - Туберкулоза интраторакалних лимфних чворова код деце

Туберкулоза интраабдоминалних лимфних чворова (интраабдоминални туберкулозни лимфаденитис) обухвата туберкулозу мезентеричних лимфних чворова (интраперитонеалних или мезентеричних, често су то илеоцекалне лимфне чворове) и туберкулозу ретроперитонеалних (ретроперитонеалних) чворова, који се налазе у пределу слезине, порталне и доње шупље вене итд. Такозвана мезентерична лимфаденопатија (или туберкулозни мезентерични лимфаденитис) у већини случајева се јавља код туберкулозних лезија желуца или танког црева (тј. то је секундарни облик); њена преваленција не прелази 0,05% и углавном се открива у детињству и адолесценцији.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Компликације и посљедице

Патолошке промене у плућном ткиву се истичу као главне последице и компликације туберкулозе интраторакалних лимфних чворова. Најчешће компликације су ендобронхитис (понекад са опструкцијом и ателектазом сегмента или режња плућа, што доводи до респираторне инсуфицијенције) и интерлобарни плеуритис. Постоји и ризик од перфорације казеозног чвора и ослобађања његовог садржаја у лумене бронхијалног стабла, што је преплављено секундарном инфекцијом перикардијалних лимфних чворова.

У случају туберкулозе интраабдоминалних лимфних чворова, компликације могу укључивати стварање чирева, цревну опструкцију или делимичну цревну опструкцију, проширене вене абдоминалних вена, асцитес, туберкулозни перитонитис итд.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Дијагностика туберкулоза лимфних чворова

Данас, дијагноза туберкулозе лимфних чворова, поред анамнезе и прегледа, обухвата и анализе крви: клиничке и биохемијске (укључујући ниво Т-лимфоцита).

Интрадермални туберкулински тест (Мантуов тест) је обавезан. Више детаља у публикацији - Туберкулоза: откривање Mycobacterium tuberculosis

Инструментална дијагностика обухвата радиографију, ултразвук, ЦТ, а у неким случајевима и МРИ. Ексцизиона биопсија упаљеног лимфног чвора се користи за накнадно хистоморфолошко испитивање његовог садржаја. У случају дубоко лоцираних захваћених лимфних чворова, метода избора може бити ендоскопски ултразвучни преглед са биопсијом.

Туберкулозне лезије мезентеричних лимфних чворова, чак и уз рендгенски преглед, веома су сличне бубрежним или жучним каменцима, те је често потребна уро- или холангиографија. А у случају посебно великих гранулотоматозних лезија лимфних чворова у мезентеријуму (до 8-10 цм у пречнику), може бити потребна лапаротомија.

С обзиром на високу вируленцију M. tuberculosis, тешко је преценити улогу диференцијалне дијагностике ове болести. На пример, треба искључити лимфаденопатију врата (лимфаденитис) узроковану атипичним микобактеријама (Mycobacterium scrofulaceum) и другим патогенима (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu, итд.).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика туберкулозе локализоване у интраторакалним лимфним чворовима осмишљена је да је разликује од хиперплазије лимфних чворова, лимфогрануломатозе, лимфоцитне леукемије, манифестација рака плућа, метастаза карцинома, тумора и циста тимуса или бронхија, тератома, саркоидозе итд.

Туберкулоза интраабдоминалних лимфних чворова може да имитира бројне друге абдоминалне поремећаје, као што су рак панкреаса, метастазе лимфних чворова и лимфом. Лекарима може бити тешко да разликују туберкулозу мезентеричних лимфних чворова од хроничног апендицитиса, рака илеоцекалних лимфних чворова и Буркитовог лимфома.

Туберкулоза лимфних чворова интраабдоминалне локализације може изгледати као циста или малигна неоплазма панкреаса, што ствара озбиљне дијагностичке проблеме.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Третман туберкулоза лимфних чворова

Треба одмах напоменути да лечење туберкулозе лимфних чворова може бити медицинско или хируршко. Лекари тврде да никакве компресе неће помоћи код туберкулозе лимфних чворова и препоручују узимање витамина (биће корисни).

Лекови против туберкулозе прве линије који се користе у комбинованој терапији за ову болест укључују следеће лекове:

Изониазид (Изонизид, Тубазид, Динакрин, Пиразидин, Еутизон и друга трговачка имена) се примењује интрамускуларно или интравенозно, а таблете (100, 200 и 300 мг) се узимају орално брзином од 5-15 мг по килограму телесне тежине дневно (у три дозе током дана). Трајање лечења одређује лекар. Могу се јавити нежељени ефекти у облику главобоље, мучнине и повраћања, уртикарије, несанице, погоршања функције јетре, бола дуж периферних нерава и парестезије. Овај лек се не прописује за епилепсију, проблеме са јетром и штитном жлездом, атеросклерозу, бронхијалну астму, аутоимуне болести коже.

Антибиотик Рифампицин (Рифампин, Рифорал, Рипамизин, Бенеметсин, Тубоцин) се прописује у дози од 450 мг једном дневно (сат времена пре оброка). Нежељени ефекти укључују диспепсију, дисфункцију панкреаса и јетре, смањење леукоцита у крви. А листа контраиндикација укључује патологије бубрега, трудноћу и рано детињство.

Лек против туберкулозе, натријум пара-аминосалицилат (ПАС-натријумова со) у облику праха за припрему раствора, обично се узима две кесице дневно (не више од 12 г), растварајући прах у топлој води (пола чаше по једнократној дози). Овај лек је контраиндикован код упале бубрега, хепатитиса и цирозе јетре, улцерозних болести гастроинтестиналног тракта (непожељно га је узимати ако имате проблема са штитном жлездом); а његови нежељени ефекти укључују губитак апетита, мучнину и повраћање, бол у стомаку, бронхијални спазам, бол у зглобовима.

Калцијум бензамидосалицилат (Бепаск) у облику праха или таблета се користи на исти начин.

Хируршко лечење

Хируршко лечење туберкулозе лимфних чворова подразумева уклањање садржаја гранулотоматозне формације у лимфном чвору након његовог отварања, након чега следи дезинфекција и (ако је потребно) дренажа.

Западни фтизиолози користе такву хируршку методу као што је ексцизија туберкулозних лимфних чворова, али само у изузетним случајевима и на приступачним местима. Такође, погођени чворови на врату могу се уклонити или поновљеном аспирацијом или киретажом (стругањем).

Међутим, како показује искуство, ексцизију треба сматрати додатком антибиотској терапији. На пример, уклањање паротидног лимфног чвора погођеног микобактеријама туберкулозе често доводи до рецидива туберкулозе лимфних чворова, а такође изазива ширење инфекције на друге органе. Поред тога, приликом уклањања цервикалних лимфних чворова постоји ризик од оштећења фацијалног живца.

Дакле, најефикаснији третман се сматра традиционалним лечењем антибиотицима – током два до три месеца.

Превенција

Главна превенција је БЦГ вакцинација. Прочитајте све детаље у чланку - Санитарна и социјална превенција туберкулозе

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Прогноза

Туберкулоза је излечива ако се дијагноза постави довољно рано и започне одговарајуће лечење. Дакле, уз адекватну терапију, туберкулоза цервикалних лимфних чворова даје скоро 98% клиничке ремисије.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]