Примарна туберкулоза - Патогенеза

Примарна туберкулоза је праћена оштећењем лимфних чворова, плућа, плеуре, а понекад и других органа: бубрега, зглобова, костију, перитонеума. Подручје специфичне упале може бити веома мало и остати скривено током прегледа. Код велике запремине оштећења, обично се открива током клиничког и радиолошког прегледа пацијента.

Постоје три главна облика примарне туберкулозе:

• интоксикација туберкулозом;
• туберкулоза интраторакалних лимфних чворова;
• примарни туберкулозни комплекс.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Интоксикација туберкулозом

Туберкулозна интоксикација је рани клинички облик примарне туберкулозе са минималним специфичним оштећењем. Развија се код особа са релативно мањим функционалним поремећајима у имунолошком систему. Као резултат стварања токсичних продуката, јављају се пролазна бактеријемија и токсемија, повећавајући специфичну сензибилизацију ткива на микобактерије и њихове метаболичке производе и повећавајући склоност ка израженим токсично-алергијским реакцијама ткива.

Микобактерије код туберкулозне интоксикације се углавном налазе у лимфном систему, постепено се насељавају у лимфне чворове и изазивају хиперплазију лимфоидног ткива. Као резултат тога, развија се микрополиаденопатија, карактеристична за све облике примарне туберкулозе.

Туберкулозна интоксикација се манифестује различитим функционалним поремећајима, високом осетљивошћу на туберкулин и микрополиаденопатијом. Трајање туберкулозне интоксикације као облика примарне туберкулозе не прелази 8 месеци. Обично се повољно одвија. Специфична инфламаторна реакција постепено јењава, изоловани туберкулозни грануломи подлежу трансформацији везивног ткива. У зони туберкулозне некрозе се таложе калцијумове соли и формирају се микрокалцификације.

Понекад туберкулозна интоксикација постаје хронична или напредује са формирањем локалних облика примарне туберкулозе. Обрнути развој туберкулозне интоксикације убрзава се лечењем антитуберкулозним лековима.

Туберкулоза интраторакалних лимфних чворова

Туберкулоза интраторакалних лимфних чворова је најчешћи клинички облик примарне туберкулозе, која погађа различите групе интраторакалних лимфних чворова. Упала се најчешће развија у лимфним чворовима бронхопулмоналне и трахеобронхијалне групе, обично без укључивања плућног ткива у специфичан процес. Туберкулозне лезије лимфних чворова бронхопулмоналне групе често се називају бронхоаденитис.

Након инфекције са Mycobacterium tuberculosis, у лимфним чворовима се развија хиперпластична реакција са накнадним формирањем туберкулозних гранулома. Прогресија специфичне упале доводи до постепене замене лимфоидног ткива туберкулозним гранулацијама. Површина казеозне некрозе може се временом значајно повећати и проширити на скоро цео лимфни чвор. Параспецифичне и неспецифичне инфламаторне промене се јављају у суседном ткиву, бронхијама, крвним судовима, нервним стаблима и медијастиналној плеури. Патолошки процес напредује и утиче на друге, претходно непромењене лимфне чворове медијастинума. Укупна запремина локалног оштећења може бити прилично значајна.

У зависности од величине захваћених интраторакалних лимфних чворова и природе инфламаторног процеса, болест се конвенционално дели на инфилтративни и туморски (туморолик) облик. Инфилтративни облик се подразумева као претежно хиперпластична реакција ткива лимфног чвора са мањом казеозном некрозом и перифокалном инфилтрацијом. Туморски облик је повезан са израженом казеозном некрозом у лимфном чвору и веома слабом инфилтративном реакцијом у околним ткивима.

Ток неусложњене туберкулозе интраторакалних лимфних чворова је често повољан, посебно уз рану дијагнозу и благовремено лечење. Перифокална инфилтрација се решава, калцификације се формирају на месту казеозних маса, капсула лимфног чвора се хијалинизује, развијају се фиброзне промене. Клинички опоравак са формирањем карактеристичних резидуалних промена јавља се у просеку 2-3 године након почетка болести.

Компликован или прогресиван ток туберкулозе интраторакалних лимфних чворова може довести до специфичног оштећења плућног ткива. Лимфно-хематогена и бронхогена генерализација процеса се примећује код пацијената са прогресивним поремећајима у имунолошком систему, који се продубљују на позадини туберкулозе. Чешће се то дешава са касним откривањем болести и неадекватним лечењем.

Примарни туберкулозни комплекс

Примарни туберкулозни комплекс је најтежи облик примарне туберкулозе, који погађа и примарни туберкулозни комплекс и патоген, што је повезано са високом вируленцијом и значајним оштећењем ћелијског имунитета.

Примарни туберкулозни комплекс је локални клинички облик примарне туберкулозе, у којем се разликују три компоненте специфичног оштећења: примарни афект са перифокалном реакцијом, туберкулоза регионалног лимфног чвора и зона туберкулозног лимфангитиса која их повезује.

Примарни туберкулозни комплекс са лезијама плућа и интраторакалних лимфних чворова може се развити на два начина. У случају масивне инфекције ваздухом и ваздухом вирулентним микобактеријама туберкулозе, примарни плућни афект у облику ацинозне или лобуларне казеозне пнеумоније са зоном перифокалне упале настаје на месту њиховог уношења у плућно ткиво. Афект је локализован у добро проветреним деловима плућа, обично субплеурално. Инфламаторна реакција се шири на зидове лимфних судова. Микобактерије туберкулозе продиру у регионалне лимфне чворове лимфним током. Уношење микобактерија доводи до хиперплазије лимфоидног ткива и развоја упале, која након краткотрајне неспецифичне ексудативне фазе добија специфичан карактер.

Тако се формира комплекс, који се састоји од погођеног подручја плућа, специфичног лимфангитиса и зоне туберкулозне упале у регионалним лимфним чворовима.

Поред тога, код инфекције ваздушним путем, микобактерије туберкулозе могу продрети кроз нетакнуту слузокожу бронха у перибронхијалне лимфне плексусе и даље у лимфне чворове корена плућа и медијастинума, где се развија специфична упала. У суседним ткивима долази до неспецифичног инфламаторног одговора. Настали поремећаји доводе до лимфостазе и дилатације лимфних судова.

Могућ је лимфогени ретроградни пут развоја. Када се упала шири са лимфног чвора на зид суседног бронха, микобактерије могу продрети у плућно ткиво бронхогеним путем. Уношење микобактерија у плућно ткиво изазива развој инфламаторне реакције, која обично захвата терминални бронхиол, неколико ацинуса и лобула. Упала брзо добија специфичан карактер: формира се зона казеозне некрозе окружена гранулацијама. Тако се, након пораза интраторакалних лимфних чворова, формира плућна компонента примарног туберкулозног комплекса.

У примарном туберкулозном комплексу примећују се широко распрострањене специфичне, изражене параспецифичне и неспецифичне промене. Међутим, тенденција ка бенигном току болести остаје. Преокрет се дешава споро. Рана дијагноза примарног туберкулозног комплекса и благовремено започињање адекватног лечења доприносе позитивном резултату.

Са обрнутим развојем примарног туберкулозног комплекса, перифокална инфилтрација се постепено разрешава, гранулације се трансформишу у фиброзно ткиво, казеозне масе постају гушће и импрегниране калцијумовим солима. Око формирајуће лезије развија се хијалинска капсула. Постепено се уместо плућне компоненте формира Гонова лезија. Временом, Гонова лезија може подлећи осификацији. У лимфним чворовима, слични репаративни процеси се одвијају нешто спорије и такође се завршавају формирањем калцификација. Зарастање лимфангитиса прати фиброзна компактност перибронхијалног и периваскуларног ткива.

Формирање Гоновог фокуса у плућном ткиву и формирање калцификација у лимфним чворовима је морфолошка потврда клиничког излечења примарног туберкулозног комплекса, што се јавља у просеку 3,5-5 година након почетка болести.

Код пацијената са тешком имунодефицијенцијом, примарна туберкулоза понекад поприма хроничан, таласаст, стално прогресиван ток. У лимфним чворовима, уз споро формирајуће калцификације, налазе се свеже казеозно-некротичне промене. Нове групе лимфних чворова се постепено укључују у патолошки процес, а примећују се поновљени таласи лимфохематогене дисеминације са оштећењем претходно непромењених делова плућа. Жаришта хематогене дисеминације се формирају и у другим органима: бубрезима, костима, слезини.

Код свих облика примарне туберкулозе, обрнути развој туберкулозног процеса и клиничко излечење праћени су смрћу већине микобактерија и њиховим елиминисањем из организма. Међутим, неке микобактерије се трансформишу у Л-облике и перзистирају у резидуалним посттуберкулозним жариштима. Измењене и неспособне за репродукцију микобактерије одржавају нестерилни антитуберкулозни имунитет, што обезбеђује релативну отпорност људи на егзогену туберкулозну инфекцију.