Туберкулозни отитис медија

Туберкулозни отитис медија се првенствено јавља изузетно ретко. По правилу, туберкулозни отитис медија се јавља на позадини туберкулозе плућа или костију.

Пацијенти почињу да примећују једнострани или двострани губитак слуха, праћен тинитусом. У већини случајева, пацијент и лекар објашњавају ове појаве дејством лекова против туберкулозе (стрептомицин, ПАС, фтивазид итд.), што се у неким случајевима заиста и јавља.

Лоше стање уха се примећује тек када се појави гнојни исцедак. Такву одложену дијагнозу олакшава безболан почетак туберкулозног отитиса медија, чак и са оштећењем бубне опне. Код туберкулозног отитиса медија рано се јавља губитак слуха високог степена, узрокован не само уништавањем апарата за проводљивост звука, већ и деловањем токсичних отпадних производа МБТ-а.

У односу на укупан број случајева хроничног гнојног отитиса медија, туберкулозни отитис медија, према различитим ауторима, варира од 1,5 до 15%, а случајеви оштећења мастоидног наставка - од 2 до 20%. Код свих особа које пате од различитих облика туберкулозе, туберкулозни отитис медија се јавља од 1 до 9% случајева, док банални хронични гнојни отитис медија - од 4,7 до 22% случајева. Најчешће од туберкулозног отитиса медија пате деца узраста од 1 до 7 година, када темпорална кост пролази кроз значајно морфолошко реструктурирање, а имуни систем је недовољно развијен.

Путеви ширења из удаљених жаришта инфекције су тубуларни (код отворене плућне туберкулозе), лимфогени (код туберкулозних лезија лимфаденоидног апарата ждрела и назофаринкса) и хематогени (код грануларних осипа, цревне туберкулозе), и орални пут (приликом пероралног пријема БЦГ вакцине). Треба нагласити да туберкулозни отитис медија, по правилу, следи инфекцију горњих дисајних путева, стога је, када се открију туберкулозне лезије уха, потребно пажљиво испитати ждрело, гркљан, трахеју и плућа на присуство туберкулозног процеса у њима.

Патолошка анатомија

Патоморфолошке промене код туберкулозног отитиса медија нису довољно проучене. Вероватно су блиске (ако не и идентичне) процесима који се јављају код туберкулозе горњих дисајних путева и костију, при чему у слузокожи средњег ува преовлађују процеси пролиферације и ексудације, а у коштаном ткиву процеси некрозе.

Обично се прва лезија јавља на слузокожи бубне дупље у облику сивих или жућкасто-белих милијарних осипа, који затим подлежу казеозном распадању са излагањем кости и појавом вишеструких перфорација бубне опне, кроз које цури гнојни исцедак са карактеристичним сирупастим инклузијама. Понекад спајање и казеозно распадање милијарних осипа доводи до потпуног уништења бубне дупље. У исцедку из уха налазе се МБТ и банална микробиота.

Коштане лезије су претежно секундарне и потичу из слушних кошчица и зидова бубне дупље. У тешким случајевима, када су у процес укључене коштане структуре средњег ува, исцедак из уха добија обилан гнојни карактер са јаким непријатним мирисом. Коштане формације бубне дупље и мастоидног наставка подлежу масивној некрози и секвестрацији. Ови процеси настају као резултат појаве примарних хематогено насталих жаришта туберкулозног оститиса у сунђерастој супстанци темпоралне кости, која садржи елементе црвене коштане сржи, што је најповољније окружење за дисеминацију и репродукцију МБТ. Секундарни остеитис служи као извор даљег ширења процеса са формирањем нових туберкулозних жаришта у пределу темпоралне кости или изван ње. Могућа је и примарна лезија синовијалне мембране зглобова слушних кошчица, у чему важну улогу игра алергијска (имунологична) упала, карактеристична за такозвани Понсеов полиартритис.

Симптоми туберкулозног отитиса медија

Према доступним информацијама (углавном од страних аутора), развој туберкулозног процеса у слушним костима пролази кроз три фазе:

1. периартритис;
2. артритичан;
3. постартритички.

Прва фаза карактерише се формирањем туберкулозних жаришта у телима слушних костица (могуће је паралелно формирање таквих жаришта у сунђерастим деловима темпоралне кости). У овој фази пацијент можда нема никакве тегобе, али када су зглобови укључени у процес (друга фаза), јављају се бука и бол у уху сталне болне природе, који се нагло повећавају у бучном окружењу и са пулсирањем ваздушног притиска у спољашњем слушном каналу, што се лако објашњава покретима у упаљеним и инфицираним зглобовима слушних костица.

Истовремено се јављају контрактуре мишића бубне дупље, а потом и њихова атрофија. Ове појаве доводе до укочености поменутих зглобова и наглог смањења слуха по типу поремећаја проводљивости звука. Касније се јављају деструктивне промене у костима и хрскавици зглобова, што предодређује потпуни губитак механизма проводљивости звука. Трећа фаза се карактерише склерозирајућим процесом, што доводи до оштрог унакажења погођеног органа и губитка његове функције. Трајање туберкулозног отитиса медија уз активно локално и опште лечење рачуна се на месец дана или више.

Посебан облик туберкулозног отитиса медија је акутни туберкулозни отитис без плућне туберкулозе, који се јавља првенствено и протиче као банални акутни гнојни отитис. Најчешће се јавља код деце након акутног назофарингитиса, претходне опште инфекције или након аденотомије. Почетак болести је акутан, манифестује се болом у уху, повишеном телесном температуром, хиперемијом и отоком бубне опне и заглађивањем њених контура. Процес брзо достиже врхунац, али се интензитет бола смањује, али се губитак слуха повећава према врсти поремећаја проводљивости. Отоскопски, у врхунцу болести, открива се опсежна перфорација бубне опне, кроз коју су видљиви бледи туберкулозни осипи. Процес брзо постаје хроничан и интензивно се шири у правцу мастоидног наставка.

Компликације туберкулозног отитиса медија

Најчешћа компликација туберкулозног отитиса медија је парализа фацијалног нерва (према Г.И. Тарнеру - 45% свих случајева, према неким страним ауторима - 60-65%), која се јавља изненада, у року од 4-6 сати. У 1/3 случајева долази до оштећења лавиринта уха, углавном погађајући кохлеју. Претеча ове компликације је тинитус, затим губитак слуха и глувоћа. Вестибуларни поремећаји се ређе примећују. Следећа најчешћа компликација је крварење узроковано оштећењем унутрашње артерије средњег ува, сигмоидног синуса и југуларне булбусе. Када је оштећена пирамида темпоралне кости, јавља се тријада симптома коју је описао Ф. Рамадије: периодични обилни гнојни исцедак из уха, тригеминална неуралгија, парализа абдуценс нерва. Понекад се испод захваћене кости која се граничи са лобањском дупљом формира жариште ограниченог пахименингитиса (са или без ЕДА) или базалног лептоменингитиса са знацима повећаног интракранијалног притиска, који настаје услед компресије цереброспиналних ликвора. Генерализовани менингитис се веома ретко јавља код туберкулозног отитиса медија.

Интракранијалне компликације код акутног туберкулозног отитиса без плућне туберкулозе су ретке.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Дијагноза туберкулозног отитиса медија

Дијагноза туберкулозног отитиса медија не изазива тешкоће код особа које болују од туберкулозе, посебно у отвореном плућном облику. Дијагноза се заснива на описаној клиничкој слици, резултатима рендгенског прегледа и испитивања гноја и гранулација из бубне дупље на присуство МБТ, као и реакцији на туберкулин. Диференцијална дијагноза се спроводи у односу на банални гнојни отитис, сифилис и рак средњег ува.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лечење туберкулозног отитиса медија

Лечење туберкулозног отитиса медија подразумева употребу антитуберкулозних лекова, како општих тако и локалних. Локално се врши свакодневно чишћење уха, након чега следи испирање антисептичким растворима ради сузбијања сапрофитске микробиоте, након чега следи сушење уха и уношење 0,05 г стрептомицина раствореног у изотоничном раствору натријум хлорида у њега 2 пута дневно. Хируршко лечење се одређује преваленцијом патолошког процеса и може обухватити широк спектар процедура и хируршких интервенција - од киретаже бубне дупље до опсежне петромастоидектомије са излагањем сигмоидног синуса и дуре матер. Комбинација хируршког и медикаментозног лечења обично даје позитиван резултат.