Лечење аденома простате

У последње време, лечење аденома простате се брзо развија. Ако пре 5 година практично није постојала права алтернатива хируршком лечењу аденома простате (простате), данас се нуди широк спектар различитих метода лечења ове болести.

Лечење аденома простате је импресивна листа и може се представити следећом класификацијом.

• Лечење аденома простате (простате) лековима.
• Хируршко лечење аденома простате (простате).
  • Отворена аденомектомија.
  • ТУР простате.
    • Трансуретрална електроинцизија простате.
    • Трансуретрална електровапоризација простате
    • Методе трансуретралне ендоскопске ласерске хирургије простате ( вапоризација, аблација, коагулација, инцизија).
  • Минимално инвазивне (алтернативне) методе лечења аденома простате (простате).
    • Ендоскопске термичке методе аденома простате (простате).
      • Интерстицијална ласерска коагулација.
      • Трансуретрална аблација иглом.
    • Неендоскопске термалне методе аденома простате (простате).
      • Трансректална микроталасна хипертермија.
      • Трансуретрална микроталасна (радиофреквентна) термотерапија.
      • Трансуретрална радиофреквентна термичка деструкција.
      • Трансректална фокусирана ултразвучна термална аблација.
      • Екстракорпорална пиротерапија.
    • Балонска дилатација.
    • Простатични стентови.

Присуство значајног броја метода које се користе за лечење једне болести указује на то да ниједна од њих није идеална и захтева одређивање њеног места у структури лечења аденома простате. Истовремено, начин лечења аденома простате у конкретном клиничком случају одређује равнотежа фактора ефикасности и безбедности, који заједно обезбеђују одржавање потребног квалитета живота пацијента.

Клиничко искуство нам омогућава да идентификујемо и индивидуалне и групне критеријуме за одабир пацијената са аденомом простате за лечење одређеном методом:

• природа (иритативна/опструктивна) и тежина симптома (IPSS/QOL);
• присуство компликација аденома простате;
• природа и обим уродинамских поремећаја према подацима УФМ-а, одређивање количине резидуалног урина и комплексног УДИ-ја (цистоманометрија, „притисак-проток“);
• величина, ехоструктура и просторна геометрија простате;
• присуство истовремене (укључујући рекурентну) инфекцију генитоуринарног тракта, првенствено хронични простатитис;
• стање и степен поремећаја горњих уринарних трактова и бешике;
• општи соматски статус пацијента, присуство и тежина пратећих болести

Приликом избора методе лечења за одређеног пацијента, потребно је проценити низ параметара. Пре свега, потребно је утврдити које манифестације болести доминирају у клиничкој слици аденома простате: иритативни симптоми или опструктивни, да ли преовлађују динамичке или механичке компоненте опструкције и који је степен уродинамских поремећаја. Одговор на ова питања ће нам омогућити да са високим степеном поузданости предвидимо развој болести и изаберемо метод лечења неопходан за датог пацијента.

Следећи корак у избору методе лечења јесте одређивање степена ефикасности лечења уз довољан ниво безбедности који је потребан датом пацијенту. Није увек потребно тежити постизању максималних брзина протока урина код старијих пацијената ако је могуће обезбедити задовољавајуће параметре мокрења са мањим средствима, уз одржавање прихватљивог квалитета живота. У раној фази болести, терапија лековима и минимално инвазивне методе могу пружити неопходан ниво ефикасности уз минималан ризик од компликација. Алтернативне методе могу се користити и код пацијената са умереним манифестацијама аденома простате и код соматски оптерећених пацијената, где је небезбедно користити хируршке третмане.

Лечење аденома простате лековима

Лекови заузимају важно место у структури лечења аденома простате. Принципи њихове употребе заснивају се на савременим концептима патогенезе болести. Главни правци терапије лековима који се користе за лечење аденома простате могу се представити следећом класификацијом.

• Алфа адренергички блокатори.
  • Неселективно.
  • Селективно.
• Инхибитори 5-а-редуктазе.
  • Синтетички.
  • Биљног порекла.
• Фитотерапеутска средства.
• Комбинована терапија лековима.

Блокатори алфа-адренергичких рецептора

Последњих година велика пажња је посвећена блокаторима алфа-адренергичких рецептора, чија се употреба сматра перспективним правцем у медикаментозном лечењу аденома простате. Основа за употребу алфа-адренергичких блокатора код аденома простате су акумулирани подаци о улози поремећаја симпатичке регулације у патогенези болести. Студије су утврдиле да су алфа-адренергички рецептори локализовани углавном у врату бешике, простатичном делу уретре, капсули и строми простате. Стимулација алфа-адренергичких рецептора, која се јавља као резултат раста и прогресије аденома простате, доводи до повећања тонуса глатких мишићних структура базе бешике, задњег дела уретре и простате. Овај механизам, према већини истраживача, одговоран је за развој динамичке компоненте опструкције код аденома простате.

Ефекат алфа-адренергичких блокатора зависи од селективности деловања на различите подтипове рецептора. Студије адренергичких рецептора простате утврдиле су претежну улогу алфа-адренергичких рецептора у патогенези аденома простате.

Даља идентификација алфа-адренорецептора локализованих у различитим ткивима коришћењем фармаколошких и молекуларно-биолошких метода открила је три подтипа рецептора. Према новој номенклатури коју је усвојила Међународна фармаколошка унија, у фармаколошким студијама се означавају као алфа-А, алфа-Б и алфа-Д. Низ студија је утврдио да је подтип алфа-А, раније клониран као алфа-Ц, присутан у највећој количини у људској простати и чини до 70% свих њених алфа-адренорецептора. Овај подтип је првенствено одговоран за контракцију глатких мишићних елемената простате и има највећи утицај на развој динамичке опструкције код аденома простате.

Употреба алфа-блокатора смањује тонус глатких мишићних структура врата бешике и простате, што доводи до смањења отпора уретре и, као последица тога, инфравезикалне опструкције. Иако тренутно није тачно познато који је од подтипова рецептора одговоран за регулацију крвног притиска и појаву нежељених реакција при употреби алфа-блокатора, претпоставља се да је управо алфа-Б подтип укључен у контракцију глатких мишићних елемената зидова главних људских артерија.

Од прве публикације материјала о ефикасности алфа-блокатора у лечењу аденома простате 1976. године, широм света је спроведено више од 20 студија различитих лекова са сличним дејством. Проучавање резултата употребе алфа-блокатора код пацијената са аденомом простате почело је са неселективним лековима, као што је фентоламин. Утврђено је да дуготрајна употреба ових лекова код аденома простате I стадијума омогућава постизање ефекта у 70% случајева. Међутим, данас је употреба неселективних алфа-блокатора ограничена због честе појаве нежељених реакција из кардиоваскуларног система, примећених код 30% пацијената.

Тренутно се у клиничкој пракси успешно користе селективни алфа-адреноблокатори као што су празосин, алфузосин, доксазосин и теразосин, као и суперселективни алфа1-адреноблокатор тамсулозин. Треба напоменути да сви они (осим тамсулозина) имају упоредиве клиничке ефекте са практично истим бројем нежељених ефеката.

Контролисане студије показују да је уз употребу алфа-блокатора смањење симптома око 50-60%. У неким случајевима достиже 60-75%. Селективни алфа-блокатори утичу и на опструктивне и на иритативне симптоме болести. Студије са доксазосином и алфузозином откриле су смањење опструктивних симптома за 43 и 40% уз регресију иритативних симптома за 35 и 29%, респективно. Алфа-блокатори су посебно ефикасни код пацијената са тешком дневном и ноћном полакиуријом, императивним нагоном за мокрењем са мањим или умереним симптомима динамичке опструкције.

На позадини лечења алфа-адреноблокаторима, примећује се побољшање уродинамских параметара: повећање Qmax у просеку за 1,5-3,5 ml/s или 30-47%, смањење максималног притиска детрузора и притиска отварања, као и смањење количине резидуалног урина за око 50%. Динамика ових уродинамских параметара указује на објективно смањење инфравезикалне опструкције током лечења алфа-адреноблокаторима. Није регистрована поуздана промена запремине простате током лечења овим лековима.

Серија студија са празозином, алфузозином, доксазосином, теразозином и тамсулозином доказала је безбедност и ефикасност алфа-блокатора уз дуготрајну (више од 6 месеци) употребу. Тренутно постоје запажања о узимању алфа-блокатора до 5 година. У овом случају, изражено симптоматско побољшање и динамика објективних показатеља се обично примећују у прве 2-4 недеље употребе и трају током наредног периода лечења. Ако се позитиван ефекат не може постићи након 3-4 месеца, онда је даља употреба ових лекова узалудна, потребно је одлучити о избору друге врсте лечења аденома.

Важно је да алфа-блокатори не утичу на метаболизам и концентрацију хормона и не мењају ниво ПСА. Горе поменути лекови (доксазозин) могу позитивно утицати на липидни профил крви, смањујући ниво липопротеина, холестерола и триглицерида. Поред тога, алфа-блокатори позитивно утичу на толеранцију организма на глукозу, повећавајући његову осетљивост на инсулин.

Према статистици, нежељене реакције на позадини употребе алфа-блокатора регистроване су код 10-16% пацијената у облику малаксалости, слабости, вртоглавице, главобоље, ортостатске хипотензије (2-5%), тахикардије или тахиаритмије. У неким запажањима (4%) забележени су случајеви ретроградне ејакулације. Истовремено, 5-8% пацијената одбија даље лечење алфа-блокаторима због развоја нежељених реакција. Тако је вртоглавица примећена код 9,1-11,7% пацијената који су примали теразозим, код 19-24% током узимања доксазосина и код 6,5% лечених алфузозином. Главобољу је приметило 12-14% пацијената током употребе теразосина и 1,6% алфузосина. Снижење крвног притиска регистровано је код 1,3-3,9% пацијената током терапије теразосином, као и код 8% и 0,8% пацијената који су узимали доксазозин и алфузозин, респективно. Палпитације и тахикардија су се јавиле код 0,9% и 2,4% пацијената током лечења теразосином и алфузозином, респективно. Треба имати на уму да учесталост нежељених ефеката зависи од дозе лека који се користи и трајања његове примене. Са повећањем трајања лечења, број пацијената који пријављују нежељене реакције се смањује и стога, да би се смањио њихов број, лечење празозином, алфузозином, доксазосином и теразосином треба започети минималним почетним дозама, након чега следи прелазак на терапијску дозу. За празосин је то 4-5 мг/дан (у 2 дозе), за алфузозин 5-7,5 мг/дан (у 2 дозе), за доксазозин 2-8 мг/дан (једнократна доза), за теразозин - 5-10 мг/дан (једнократна доза).

Клинички подаци о употреби тамсулозина указују на високу ефикасност лека, упоредиву са другим алфа-блокаторима, уз минималан број нежељених ефеката. При лечењу тамсулозином, нежељени ефекти се примећују код 2,9% пацијената. Истовремено, није примећен ефекат лека на динамику крвног притиска, а учесталост других нежељених реакција се није значајно разликовала од оне код пацијената у плацебо групи. С обзиром на високу ефикасност и брз почетак клиничког ефекта, алфа-блокатори се тренутно сматрају терапијом лековима прве линије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лечење аденома простате (простате): инхибитори 5-а-редуктазе

Најчешће методе лечења аденома простате укључују инхибиторе 5-а-редуктазе (финастерид, дутастерид). Тренутно, највеће експериментално и клиничко искуство повезано је са употребом финастерида. Финастерид, који припада 4-азастероидима, је снажан конкурентни инхибитор ензима 5-а-редуктазе, углавном типа II, блокира конверзију тестостерона у дихидротестостерон на нивоу простате. Лек се не везује за андрогене рецепторе и нема нежељене ефекте карактеристичне за хормонске агенсе.

Токсиколошке студије на људима су показале добру подношљивост финастерида. Лек је први пут коришћен код здравих мушких добровољаца 1986. године. Тренутно постоји искуство са његовом употребом током 5 или више година без икаквих значајних нежељених реакција.

Као резултат студија, одређена је оптимална доза финастерида: 5 мг/дан. Код пацијената који су примали финастерид у дози од 5 мг/дан, примећено је смањење нивоа дихидротестостерона за 70-80% након 6 месеци. Истовремено, смањење величине простате након 3 месеца било је 18%, достижући 27% након 6 месеци. Qmax након 6 месеци повећао се за 3,7 мл/с. Поред тога, након 3 месеца узимања финастерида, примећено је смањење ПСА за око 50%. Након тога, концентрација ПСА остаје ниска, што је у корелацији са активношћу ћелија простате. Смањење садржаја ПСА током терапије финастеридом може отежати благовремену дијагнозу рака простате. Приликом процене резултата студије садржаја ПСА код пацијената који дуго узимају финастерид, треба узети у обзир да су нивои ПСА у овој групи 2 пута нижи у поређењу са одговарајућом старосном нормом.

Студије су показале да употреба финастерида доводи до поузданог смањења ризика од развоја акутне ретенције урина за 57% и смањења вероватноће хируршког лечења аденома простате за 34%. Употреба финастерида смањује ризик од рака простате за 25%.

Комбиновани третман аденома простате (простате)

Године 1992. појавили су се први извештаји о препоручљивости употребе алфа-блокатора у комбинацији са инхибиторима 5-а-редуктазе код пацијената са аденомом простате како би се осигурало брзо побољшање мокрења са накнадним смањењем запремине простате. Међутим, упркос чињеници да је овај приступ патогенетски оправдан, студије спроведене до данас не пружају довољно основа да потврде клиничке предности комбиноване терапије алфа-блокаторима (теразосин) и финастеридом у поређењу са монотерапијом алфа-блокаторима.

Различити и комплементарни механизми деловања инхибитора 5-а-редуктазе и алфа-блокатора пружају снажно, рационално образложење за комбиновану терапију.

Подаци из великог MTOPS испитивања, које је истраживало комбинацију финастерида и доксазосина, и COMBAT испитивања, које је процењивало комбинацију дутастерида и тамсулозина, указују на значајну предност комбиноване терапије у поређењу са монотерапијом сваким леком у смислу побољшања симптома, брзине протока урина, квалитета живота пацијената и успоравања прогресије болести.

Савремени инхибитор 5-а-редуктазе дутастерид (Аводарт) инхибира активност изоензима 5-а-редуктазе типа I и II, који су одговорни за конверзију тестостерона у дихидротестостерон, који је главни андроген одговоран за развој бенигне хиперплазије простате.

Након 1 и 2 недеље узимања дутастерида у дози од 0,5 мг дневно, средње вредности концентрације дихидротестостерона у серуму смањују се за 85 и 90%.

Подаци из четворогодишњих, великих, мултицентричних рандомизованих клиничких испитивања показују ефикасност и безбедност аводартa.

Дутастерид обезбеђује трајно смањење симптома и успорава прогресију болести код пацијената са запремином простате већом од 30 мл. Qmax и запремина простате се мењају већ у првом месецу терапије, што је вероватно последица инхибиције оба типа 5-α-редуктазе, за разлику од првог лека у овој групи, финастерида, који блокира само 5-α-редуктазу типа II.

Дуготрајно лечење аденома простате аводартом је резултирало континуираним побољшањем укупног AUA-SI резултата (-6,5 поена) и Qmax (2,7 ml/s).

Аводарт производи значајно смањење и укупног волумена простате и волумена прелазне зоне простате (за 27%) код мушкараца са бенигном хиперплазијом простате у поређењу са плацебом.

Студије су такође показале смањење ризика од акутне ретенције урина за 57% и смањење потребе за хируршком интервенцијом за 48% код Аводарт-а у поређењу са плацебом.

Међународна студија COMBAT је сада завршила свој двогодишњи период, показујући по први пут значајну корист у побољшању симптома комбинованом терапијом у поређењу са монотерапијом са сваким леком током првих 12 месеци лечења.

Појава нежељених догађаја повезаних са леком код пацијената који примају дутастерид је чешћа на почетку лечења аденома простате и смањује се током времена.

Могу се јавити импотенција, смањен либидо, поремећаји ејакулације, гинекомастија (укључујући осетљивост и увећање млечних жлезда). Веома ретко: алергијске реакције.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]