Срчана катетеризација

Катетеризација срчаних шупљина се врши пункцијом и перкутаним уметањем катетера у крвни суд - периферну вену (улнарну, субклавијску, југуларну, феморалну) за десне коморе срца или артерију (брахијалну, феморалну, аксиларну, радијалну) за леве коморе срца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Методологија за извођење срчане катетеризације

У случају јаког сужења аортног залистка или његове вештачке протезе, када је немогуће ретроградно увести катетер у леву комору, користи се транссептална пункција интератријалне септе из десне преткоморе улево, а затим у леву комору. Најчешће коришћени приступ суду је по Селдингеровој методи (1953). Након локалне анестезије коже и поткожног ткива са 0,5-1% раствором новокаина или 2% раствором лидокаина и малог зареза на кожи, вена или артерија се пунктира иглом; када се појави крв из проксималног врха игле (павиљона) (потребно је покушати да се пробуши само предњи зид суда), кроз иглу се убацује водилица, игла се извади и катетер се провуче у суд дуж водилице, која, наравно, треба да буде дужа од катетера. Катетер се под рендгенском контролом помера до потребне локације. У случају коришћења плутајућих катетера типа Сван-Ганс са балоном на крају, положај врха катетера одређује крива притиска. Пожељно је уградити танкозидни уводник са хемостатским вентилом и бочном граном за испирање у крвни суд, а кроз њега је лако убацити катетер и по потреби га заменити другим. Катетер и уводник се перу хепаринизованим изотоничним раствором натријум хлорида како би се спречило стварање тромба. Коришћењем различитих врста катетера могуће је доћи до различитих делова срца и крвних судова, мерити притисак у њима, узимати узорке крви за оксиметрију и друге тестове, уводити десну вену (ДВК) ради одређивања анатомских параметара, сужења, испуштања крви итд.

Уколико не постоји флуороскопска (рендгенска) контрола над локацијом катетера, користе се катетери са надуваним плутајућим балоном на крају, који се могу кретати са протоком крви у десну преткомору, десну комору, плућну артерију и бележити притисак у њима. Притисак клина у плућној артерији омогућава индиректно процењивање стања функције леве коморе, њеног енд-дијастолног притиска (ЕДП), пошто је ЕДП леве коморе просечан притисак у левој преткомори или притисак у плућним капиларима. Ово је важно за праћење терапије у случајевима хипотензије, срчане инсуфицијенције, на пример, код акутног инфаркта миокарда. Ако катетер има додатне уређаје, могуће је мерити срчани излаз помоћу разблаживања боје или термодилуције, снимити интракавитарни електрограм и извршити ендокардијалну стимулацију. Криве интракавитарног притиска се бележе помоћу Стетам сензора притиска течности и ЕКГ-а на млазном рекордеру или рачунару са могућим штампањем на папиру; њихове промене могу се користити за процену одређене срчане патологије.

Мерење срчаног излаза

Треба напоменути да не постоје апсолутно тачне методе за мерење срчаног излаза. Током катетеризације срца најчешће се користе три методе за одређивање срчаног излаза: Фикова метода, термодилуциона метода и ангиографска метода.

Фикова метода

Предложио га је Адолф Фик 1870. године. Метода се заснива на претпоставци да је у мировању снабдевање плућа кисеоником једнако количини кисеоника коју користе ткива, а количина крви коју избацује лева комора једнака је запремини крви која протиче кроз плућа. Мора се узимати мешана венска крв, јер се концентрација кисеоника у крви вене каве и коронарног синуса значајно разликује. Крв се узима из десне коморе или плућне артерије, што је пожељније. Артериовенска кисеонична разлика може се одредити из концентрације кисеоника у артеријској (Ca) и венској (Cv) крви. Израчунавањем садржаја кисеоника апсорбованог током 1 минута, може се израчунати запремина крви која протиче кроз плућа током истог временског периода, тј. срчани излаз (CO):

MO = Q / Ca - St (л/мин),

Где је Q апсорпција кисеоника од стране тела (мл/мин).

Познавајући срчани индекс, можете израчунати срчани индекс (CI). Да бисте то урадили, поделите срчани индекс са површином гела пацијента, која се израчунава на основу његове висине и телесне тежине. Срчани индекс код одрасле особе је нормално 5-6 л/мин, а CI је 2,8-3,5 л/мин/ ^м2.

[ 7 ], [ 8 ]

Метода термодилуције

Ова метода користи охлађени изотонични раствор натријум хлорида (5-10 мл), који се уводи кроз вишелуменски катетер у десну преткомору, врх катетера са термистором је у плућној артерији. Калибрација кривих се врши кратким укључивањем константног отпора, што даје одступања уређаја за снимање која одговарају одређеној промени температуре за дати термистор. Већина термодилуционих уређаја је опремљена аналогним рачунарским уређајима. Савремена опрема омогућава до 3 мерења крвног MO у року од 1 минута и вишеструко понављање студија. Срчани излаз, или MO, одређује се следећом формулом: MO = V (T1 - T2) x 60 x 1,08 / S (l/min),

Где је V запремина унетог индикатора; T1 је температура крви; T2 је температура индикатора; S је површина испод криве разблаживања; 1,08 је коефицијент који зависи од специфичне густине и топлотног капацитета крви и изотоничног раствора натријум хлорида.

Предности термодилуције, као и потреба за катетеризацијом само венског корита, чине ову методу тренутно најприхватљивијом за одређивање срчаног излаза у клиничкој пракси.

Неки технички аспекти лабораторије за катетеризацију

Особље лабораторије за катетеризациону ангиографију обухвата шефа, лекаре, операционе медицинске сестре и рендген техничаре (рендген техничаре) ако се користи кине и рендгенско снимање великог формата. У лабораторијама које користе само видео филмове и компјутерско снимање слике, рендген техничари нису потребни. Сво особље лабораторије мора бити вешто у техникама кардиопулмоналне реанимације, за шта рендген операциона сала мора имати одговарајуће лекове, дефибрилатор, уређај за електричну стимулацију срца са сетом електрода катетера, централно довод кисеоника и (пожељно) апарат за вештачку вентилацију плућа.

Сложене и ризичне дијагностичке процедуре и PCI (ангиопластика, стентирање, атеректомија итд.) требало би пожељно изводити у клиникама са кардиохируршким тимом. Према препорукама Америчког колеџа за кардиологију/Америчког удружења за срце, ангиопластику и преглед пацијената са високим ризиком од компликација, АИМ могу изводити искусни, квалификовани специјалисти без присуства кардиохируршке подршке у болници ако пацијент не може бити транспортован на погоднију локацију без додатног ризика. У Европи и неким другим земљама (укључујући Русију), ендоваскуларне интервенције се све више изводе без присуства кардиохирурга, будући да је потреба за хитном кардиохируршком интервенцијом тренутно изузетно ниска. Договор са оближњом кардиохируршком клиником је довољан за хитан трансфер пацијента тамо у случају пери- и постпроцедуралних компликација.

Да би се одржала кондиција, квалификација и вештина оператера, лабораторија мора да обави најмање 300 процедура годишње, а сваки лекар мора да обави најмање 150 дијагностичких процедура годишње. За катетеризацију и ангиографију потребна је јединица за рендгенску ангиографију високе резолуције, систем за праћење ЕКГ-а и интраваскуларног притиска, архивирање и обраду ангиографских слика, стерилни инструменти и различите врсте катетера (различите врсте катетера за коронарну ангиографију описане су у наставку). Јединица за ангиографију мора бити опремљена додатком за кинеангиографско или дигитално компјутерско снимање и архивирање слика, имати могућност добијања слика онлајн, односно одмах уз квантитативну компјутерску анализу ангиограма.

Промене кривих интракавитарног притиска

Криве интракавитарног притиска могу се променити у различитим патолошким стањима. Ове промене служе за дијагностику приликом испитивања пацијената са различитим срчаним патологијама.

Да би се разумели узроци промена притиска у срчаним шупљинама, неопходно је имати представу о временским односима између механичких и електричних процеса који се одвијају током срчаног циклуса. Амплитуда а-таласа у десној преткомори је већа од амплитуде y-таласа. Вишак y-таласа преко а-таласа у кривој притиска из десне преткоморе указује на кршење пуњења преткоморе током вентрикуларне систоле, што се јавља код инсуфицијенције трикуспидалног залистка или дефекта.

Код трикуспидалне стенозе, крива притиска у десној преткомори подсећа на ону у левој преткомори код митралне стенозе или констриктивног перикардитиса, са падом и платоом у средњој и касној дијастоли, што је типично за повишене притиске током ране систоле. Средњи притисак у левој преткомори прилично добро одговара притиску клина у плућној артерији и дијастолном притиску у плућном трунку. Код митралне инсуфицијенције без стенозе, долази до брзог пада притиска на почетку систоле (смањење y-таласа), након чега следи постепено повећање у касној дијастоли (дијастаза). Ово одражава постизање равнотеже између атријалног и вентрикуларног притиска током касне фазе пуњења комора. Насупрот томе, код пацијената са митралном стенозом, y-талас се полако смањује, док притисак у левој преткомори наставља да се смањује током целе дијастоле, и нема знакова дијастазе пулсног притиска у левој преткомори, јер је градијент атриовентрикуларног притиска очуван. Ако је митрална стеноза праћена нормалним синусним ритмом, α-талас у левој преткомори је очуван и контракција преткомора изазива стварање великог градијента притиска. Код пацијената са изолованом митралном регургитацијом, v-талас је јасно изражен и има стрмо силазно колено y-линије.

На кривој притиска у левој комори, тачка ЕДП непосредно претходи почетку њене изометријске контракције и налази се непосредно после а-таласа пре ц-таласа притиска у левој преткомори. ЕДП леве коморе може се повећати у следећим случајевима: срчана инсуфицијенција, ако комора доживљава велико оптерећење узроковано прекомерним протоком крви, на пример, код аортне или митралне инсуфицијенције; хипертрофија леве коморе, праћена смањењем њене растегљивости, еластичности и компатибилности; рестриктивна кардиомиопатија; констриктивни перикардитис; срчана тампонада узрокована перикардијалним изливом.

Код стенозе аортног залистка, која је праћена отежаним одливом крви из леве коморе и повећањем притиска у њој у поређењу са систолним притиском у аорти, односно појавом градијента притиска, крива притиска у левој комори подсећа на криву притиска током изометријске контракције. Њени обриси су симетричнији, а максимални притисак се развија касније него код здравих особа. Слична слика се примећује приликом снимања притиска у десној комори код пацијената са стенозом плућне артерије. Криве крвног притиска такође се могу разликовати код пацијената са различитим типовима аортне стенозе. Тако се код стенозе залистка примећује споро и одложено повећање артеријског пулсног таласа, а код хипертрофичне кардиомиопатије почетно нагло повећање притиска замењује брзо смањење, а затим секундарни позитивни талас који одражава опструкцију током систоле.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Изведени индекси интравентрикуларног притиска

Брзина промене/повећања криве интравентрикуларног притиска током изоволумичке фазе контракције назива се први дериват - dр/dt. Раније се користио за процену контрактилности вентрикуларног миокарда. Вредност dр/dt и другог деривата - dр/dt/р - израчунавају се из криве интравентрикуларног притиска коришћењем електронске и рачунарске технологије. Максималне вредности ових индикатора представљају индексе брзине контракције вентрикула и помажу у процени контрактилности и инотропног статуса срца. Нажалост, широк распон ових индикатора код различитих категорија пацијената не дозвољава нам да развијемо било какве просечне стандарде, али су сасвим применљиви код једног пацијента са почетним подацима и на позадини употребе лекова који побољшавају контрактилну функцију срчаног мишића.

Тренутно, имајући у нашем арсеналу методе прегледа пацијената као што су ехокардиографија у својим различитим модификацијама, компјутерска (ЦТ), електронска и магнетна резонанца (МРИ), ови индикатори за дијагностиковање срчаних патологија нису толико важни као раније.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Компликације срчане катетеризације

Катетеризација срца је релативно безбедна, међутим, као и свака инвазивна техника, има одређени проценат компликација повезаних како са самом интервенцијом, тако и са општим стањем пацијента. Употреба напреднијих и танких атрауматских катетера, нискоосмоларних и/или нејонских РВС, модерних ангиографских јединица са обрадом слике у реалном времену на рачунару за инвазивне интервенције значајно је смањила учесталост могућих компликација. Дакле, морталитет током катетеризације срца у великим ангиографским лабораторијама не прелази 0,1%. С. Пепине и др. извештавају о укупној стопи морталитета до 0,14%, са 1,75% за пацијенте млађе од 1 године, 0,25% за особе старије од 60 година, 0,03% за болест једнокрвне коронарне артерије, 0,16% за болест трокрвне артерије и 0,86% за болест леве коронарне артерије. У случају срчане инсуфицијенције, морталитет се такође повећава у зависности од НУХА класе: у I-II ФК - 0,02%, III и IV ФК - 0,12 и 0,67%, респективно. Код неких пацијената, ризик од озбиљних компликација је повећан. То су пацијенти са нестабилном и прогресивном ангином, недавно прележаним (мање од 7 дана) инфарктом миокарда, знацима плућног едема услед исхемије миокарда, са циркулаторном инсуфицијенцијом III-IV ФК, тешком инсуфицијенцијом десне коморе, срчаним залисцима (тешка аортна стеноза и аортна регургитација са пулсним притиском већим од 80 mm Hg), конгениталним срчаним манама са плућном хипертензијом и инсуфицијенцијом десне коморе.

У мултиваријантној анализи 58.332 пацијента, предиктори озбиљних компликација били су тешка конгестивна срчана инсуфицијенција, хипертензија, коронарна болест срца, болест аортне и митралне валвуле, бубрежна инсуфицијенција, нестабилна ангина и акутни инфаркт миокарда у првих 24 сата, и кардиомиопатија. Код 80-годишњих пацијената, морталитет током инвазивних дијагностичких процедура такође је порастао на 0,8%, а инциденца васкуларних компликација на месту пункције достигла је 5%.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]