Глазговска скала и процена неуролошког статуса

Глазгова скала коме (ГКС) је предложена 1974. године као практична метода за процену коме. Оштећење свести се класификује на основу оштећења 3 рефлекса: зеничног, моторичког и говорног. Током протеклих 20 година, ГКС је постао универзални алат за поуздану процену пацијената са оштећеном свешћу у репродуктивном смислу. Поред тога, бодовна процена степена оштећења зеничних, моторичких и говорних рефлекса омогућава ГКС од 13 поена у распону од 3 до 15. Приликом спровођења укупне процене функције мозга, ГКС процењује особу као нормотензивну, нормоксичну и да не прима никакве паралитичке, наркотичке или друге лекове који вештачки смањују неуролошки статус. Пошто се скала може користити за описивање оштећења свести код многих терапијских или хируршких болести.

Глазгова скала коме је најшире коришћени и најпознатији систем за бодовање тежине повреде. Зенице, моторичке и говорне реакције су укључене у ГКС, а ови подаци су коришћени сами или у комбинацији са другим неуролошким подацима за описивање тежине повреде мозга код пацијената са траумом главе, срчаним застојем, интрацеребралним крварењем, церебралним инфарктом, сепсом и другим нетрауматским комама. Глазгова скала коме је такође укључена у већину модерних система за бодовање тежине повреде, укључујући Скалу вероватноће смрти (PMS II); Поједностављену Скалу акутних перформанси (SAPS II); Педијатријски ризик од смртности (PRISM) и Процену акутне физиологије и хроничног здравља (APACHE II и III).

Глазгова скала је такође коришћена за креирање компјутерских програма за одређивање исхода код пацијената са тешком повредом главе и за мерење промена у овим резултатима код пацијената током лечења (Murray et al., 1993).

Глазгова скала коме (Тиздејл Г.М., Џенет Б., 1974)

Знак	Поени
1. Отварање очију:
Спонтано	4
За вербалну стимулацију	3
За бол	2
Без реакције	1
2. Усмени одговор:
Одговарајући	5
Збуњен	4
Неповезане речи	3
Неартикулисани звуци	2
Без реакције	1
3. Моторна реакција:
Прати вербалне команде	6
Локализује бол	5
Трзајућа реакција на бол	4
флексија горњих удова као одговор на бол (декортикационо држање)	3
Екстензија горњих екстремитета као одговор на бол	2
Без реакције	1

Почетни резултат на Глазговој скали тежине корелира са тежином повреде мозга и прогнозом.

Дакле, Глазгова скала је важан критеријум за процену нивоа свести. Свака појединачна реакција се процењује у поенима, а ниво свести се изражава збиром поена за сваки од параметара. Најнижи резултат је 3 поена, а највиши 15 поена. Резултат од 8 поена и мање дефинише се као кома.

Резултат од 3-5 поена на скали је прогностички изузетно неповољан, посебно ако је комбинован са проширеним зеницама и одсуством окуловестибуларног рефлекса.

Корелација исхода са резултатом на Глазговој скали

Највиши резултати у првих 24 сата након повреде мозга	Добар опоравак или мањи неуропсихијатријски дефицит	Вегетативно стање или смрт
3-4	7%	87%
5-7	34%	53%
8-10	68%	27%
11-15	82%	12%

Упркос светском прихватању и прогностичкој корисности, Глазгов скор има неколико важних ограничења.

Прво, скала није погодна за почетну процену пацијената са тешком повредом главе. То је зато што високо обучено медицинско особље хитне помоћи мора интубирати, седирати или миоплегирати ове пацијенте пре него што их транспортује у болницу. Као резултат тога, немогуће је прецизно одредити резултат на Глазговој скали коме код скоро 50% пацијената са повредом мозга који су у коми у хитној фази.

Друго, пацијентима са тешком траумом главе често је потребна употреба седатива, наркотика и мишићних релаксаната како би се контролисао повишен интракранијални притисак, што отежава прецизно одређивање ГЦС резултата за ове пацијенте на дневној бази док су на интензивној нези.

Треће, периорбитални оток, хипотензија, хипоксија и интубација могу бити повезани са изобличењем процене скале.

Препоруке за решавање ових проблема укључују:

1. Одредите резултате GCS шкале у року од 1-2 сата након повреде.
2. Не одређивати док се хипотензија или хипоксија не стабилизују.
3. Користите реакције ока - 1 поен код пацијената са тешким периорбиталним отоком.
4. Строго се придржавајте упутстава наведених у оригиналним Општим условима коришћења (GCS).
5. Одложите процену на скали 10-20 минута док се не утврди полуживот лекова који су изазвали седацију или парализу.
6. Забележите GCS резултат (15) ако нема претходног утврђивања и ако седативи и миоплегичари не могу смањити.

Тренутно не постоје осетљиве скале које омогућавају процену стања церебралних функција. Стога, самостално или у комбинацији са APACH EIII или другим прогностичким системом (на пример, PRISM), GCS је важан прогностички критеријум за исход болести.

Зато треба уложити све напоре да се процена ГЦС-а спроведе у свим јединицама интензивне неге.

Питсбуршка скала рефлекса можданог стабла

Питсбуршки скор можданог стабла (PBSS) (Kelsey SF et al 1991)

Питсбургска скала можданог стабла (PBSS) може се користити за процену рефлекса можданог стабла код пацијената у коме.

Матични рефлекси	Знакови	Поени
Присуство рефлекса трепавица	Може се одредити са било које стране	2
	Недостаје са обе стране	1
Корнеални рефлекс	Може се одредити са било које стране	2
	Недостаје са обе стране	1
Окулоцефални и/или окуловестибуларни рефлекс	Може се одредити са било које стране	2
	Недостаје са обе стране	1
Реакција десне зенице на светлост	Једи	2
	Не	1
Реакција леве зенице на светлост	Једи	2
	Не	1
Рефлекс повраћања и/или кашља	Једи	2
	Не	1

Укупан резултат на скали за процену рефлекса можданог стабла = Збир резултата за све индикаторе. Минимални резултат је 6, а максимални 12 поена. Што је већи резултат на скали, то је боље стање пацијента.

Скала PB55 може се додати Глазговској скали коме, па ће се комбинована скала звати Глазговска-Питсбуршка скала коме. У овом случају, укупан резултат ће бити 9-27 поена. 3.

Глазговско-лијежска скала

Глазговско-лијежска скала (BomJ.D., 1988)

Године 1982, Бом ЈД је развио и адаптирао Глазгов-Лијеж скалу (ГЛС), која је комбинација Глазговске скале коме (ГЦС) са квантитативном проценом пет рефлекса можданог стабла. Аутор је показао да су моторна реакција и рефлекси можданог стабла најобјективнији и прогностички најзначајнији за процену церебралних функција након тешке трауматске повреде мозга.

Матични рефлекси	Знакови	Поени
Фронто-орбикуларни	На једној страни	5
Вертикални окулоцефални рефлекс	Барем са једне стране	4
Зенични рефлекс	Барем са једне стране	3
Хоризонтални окулоцефални рефлекс	Барем са једне стране	2
Окулокардијални рефлекс	Једи	1
Окулокардијални рефлекс	Не	0

Глазгов-Лијеж скала = Глазгов скала + + Скор рефлекса можданог стабла.

Максимални GLS резултат = Максимални Глазгов резултат + Максимални резултат рефлекса можданог стабла = 15 + 5 = 20.

Минимални GLS резултат = Минимални Глазгов резултат + Минимални резултат рефлекса можданог стабла = 3 + 0 = 3.

Вероватноћа доброг опоравка и мањих поремећаја = (1/(1 + (e (S1)) + (e (S2)));

Вероватноћа тешких поремећаја и вегетативног стања = (e(S2)) (1/(1+(e(S1)) + (e(S2)));

Вероватноћа смрти = (е (С1)) (1/(1+(е (С1)+ (е (С2)))),

Где је S1 = 10,00 - (1,63 (GLS)) + (0,16 (Старост у годинама)); S2 = 6,30 - (1,00 (GLS)) + (0,08 (Старост у годинама)).

Рајмондијева скала коме за децу

Резултат дечије коме из Дечије меморијалне болнице за малу децу (Raimondi AJ Hirschauer J., 1984)

Знак	Поени
1. Покрети очију:
Прати објекат очима	4
Функције окуломоторних мишића и зеничних рефлекса су очуване.	3
Зенични рефлекси су изгубљени или постоје окуломоторни поремећаји	2
Зенични рефлекси су изгубљени или су окуломоторни мишићи парализовани	1
2. Усмени одговор:
Врисак је сачуван	3
Спонтано дисање се одржава	2
Апнеја	1
3. Моторна реакција
Савија и испружа удове	4
Повлачи удове када је изложен болној стимулацији	3
Хипертоничност	2
Атонија	1

Максимални резултат на скали је 11 поена, минимални је 3 поена.

Што је виши резултат на скали, то је боље стање свести.

Кореспонденција између педијатријске скале коме и Глазговске скале коме

Скала коме за децу	Глазговска скала коме
11	Од 9 до 15
8, 9 или 10	Од 5 до 8
Од 3 до 7	3-4

Педијатријска скала коме

Педијатријска скала коме (Симпсон Д., Рајли П., 1982)

Знак	Поени
1. Отварање очију:
Спонтано	4
Као одговор на апел	3
Као одговор на бол	2
Без реакције	1
2. Најбољи усмени одговор:
Оријентисан	5
Изговара појединачне речи	4
Изговара појединачне гласове	3
Вришти, плачи	2
Без реакције	1
3. Најбољи моторички одговор
Извршава команде	5
Локализује извор бола	4
Флексија удова као одговор на бол	3
Испружање удова као одговор на бол	2
Без реакције

Прилагођавање према узрасту детета

Првих 6 месеци живота

Обично је најбољи вербални одговор плач, мада нека деца у овом узрасту производе изоловане звукове. Очекивани нормалан резултат на вербалној скали је 2.

Најбољи моторички одговор је обично флексија удова. Очекивани нормалан резултат на скали моторике је 3.

6-12 месеци.

Типично дете у овом узрасту гугуће: очекивани нормалан резултат на вербалној скали је 3 поена.

Одојче обично локализује извор бола, али не прати команде: очекивани нормалан резултат на скали моторике је 4 поена.

12 месеци - 2 године.

Од детета треба очекивати да јасно изговара речи: очекивани нормалан резултат на вербалној скали је 4 поена.

Дете обично локализује извор бола, али не прати команде: очекивани нормалан резултат на моторичкој скали је 4 поена.

2 године - 5 година.

Од детета треба очекивати да јасно изговара речи: очекивани нормалан резултат на вербалној скали је 4 поена.

Дете обично завршава задатке: очекивани нормалан резултат на моторичкој скали је 5 поена.

Преко 5 година старости.

Оријентација се дефинише као свест да је дете у болници: очекивани нормални резултат на вербалној скали је 5.

Узрастне норме за укупан резултат

Узраст	Поени
0-6 месеци	9
6-12 месеци	11
1-2 године	12
2-5 година	13
Преко 5 година	14

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Скала коме за децу (модификација Глазговске скале коме, Аделаидске скале коме, Педијатријске скале коме)

(Хан ЈС, 1988)

Једна од компоненти Глазговске скале коме је најбољи вербални одговор, који се не може проценити код мале деце која још не могу да говоре. Модификација оригиналне Глазговске скале коме је креирана за процену деце која су премлада да би говорила.

Параметри:

1. Отварање очију.
2. Најбољи вербални или невербални одговор (у зависности од нивоа развоја детета).
3. Најбољи моторички одговор.

Карактеристика
Најбољи усмени одговор
Дете које не може да говори	Дете које може да говори (процењује се према Глазговој скали коме)
Осмехује се, задржава оријентациони одговор на звукове, прати објекте очима, реагује на друге	Оријентисан, доступан за говорни контакт
Плаче, али дете се може смирити; реагује непримерено на друге	Дезоријентисан, али доступан за вербални контакт
Плаче, а дете се не може увек смирити; јауче, испушта појединачне звуке	Говорио је неповезано
Непрестано плаче, немиран је, преосетљив на стимулусе	Изговара појединачне гласове
БЕЗ ВЕРБАЛНИХ РЕАКЦИЈА
Најбољи моторички одговор
Извршава команде
Локализује извор бола
Повлачи удове када је изложен болној стимулацији
Тоничка флексија (декортикалну крутост)
Тоник екстензија (умањивање укочености)
НЕМА РЕАКЦИЈЕ НА БОЛ

Додатни прогностички фактори:

1. окуловестибуларни рефлекси (ако ови рефлекси изостану, сва деца умиру; ако су оштећени, 50% умире; ако су рефлекси очувани, 25% деце умире);
2. оштећен одговор зеница на светлост (77% пацијената са билатералном дилатацијом зеница без одговора на светлост умире);
3. интракранијални притисак (у посматрањима, ИЦП који прелази 40 mm Hg, са проценом на Глазговој скали коме од 3, 4 или 5, био је фаталан у свим случајевима).

Резултат педијатријске скале коме = (Резултат отварања очију) + (Резултат невербалног или вербалног одговора) + + (Резултат моторичког одговора). Тумачење:

• Минимални резултат је 3 поена, што значи најгору прогнозу.
• Максимални резултат је 15 поена; прогноза је најбоља.
• Ако је укупан резултат 7 или више, пацијент има добре шансе за опоравак.
• Са резултатом од 3-5, исход је потенцијално фаталан, посебно ако нема зеничног одговора на светлост, окуловестибуларних рефлекса или повећаног интракранијалног притиска.
• Нормално, збир поена код деце млађе од 5 година је мањи него код одраслих, јер имају ограничен опсег говорних и моторичких реакција.

Блантајерова скала коме за малу децу

(Крисхна ВС ет ал., 1995; Молинеук МЕ ет ал., 1989)

Блантајерова скала коме је модификација Глазговске скале коме прилагођена за употребу код деце која још нису научила да говоре. Користи процене реакција на болне стимулусе (моторичка активност и плач) и способност фиксирања погледа на објекат.

Процењени параметар	Подаци о инспекцији	Оцена
Физичка активност	Локализација болне иритације (притисак тупим крајем оловке на грудну кост или супраорбиталне лукове)	2
	Ширење границе болне иритације (притисак оловком на нокат прста)	1
	Нема одговора или неадекватан одговор	0
Врисак	Вришти без обзира на болну иритацију или изговара речи	2
	Јаукање или непримерено плакање приликом стимулације бола	1
	Недостатак вокалног одговора на бол	0
Покрети очију	Посматра (на пример, мајчино лице)	1
	Не могу да посматрам	0

Оцена (користе се најбоље оцене за сваки параметар):

Процена моторичке активности + Процена вриштања + Процена покрета очију.

Тумачење:

• Минимално могуће: 0 (лоше).
• Максимално могућа оцена: 5 (добро).
• Одступање од норме: <4,8.

Скала коме у дечјој ортопедској болници

SONMS скала коме за децу са повредама мозга (Morray JP et al., 1984)

С обзиром на то да Глазговска скала има озбиљна ограничења за употребу код деце, јер захтева вербализацију, што није увек могуће, посебно код интубираног детета, и на основу чињенице да је процена отварања очију, вербализације и покрета скелетних мишића очигледно недовољна да би се узео у обзир цео спектар неуролошких симптома, Мореј ЈП и др. (1984) предложили су COMS скалу. Ова скала је лишена таквих ограничења. Кортикална функција се процењује од 6 (сврсисходни, спонтани покрети) до 0 (летаргија), функционално стање можданог стабла се процењује од 3 (нетакнуто) до 0 (одсуство рефлексне активности и апнеје). Максимални укупни резултат је 9. Ова скала је названа Дечја ортопедска болничка и медицинска скала коме (COMS) и тестирана је у периоду од 1978. до 1982. године.

Функција	Знакови	Оцена
Функција кортекса	Сврсисходни, спонтани покрети	6
	Сврсисходни покрети по команди	5
	Локализација бола	4
	Бесциљни покрети, реакција повлачења	3
	Поза декортикације	2
	Децеребративно држање	1
	Агонија	0
Функција можданог стабла	Зенични, рожњачки, окулоцефални и окуловестибуларни рефлекси су очувани.	3
	Депресивни (зенични, рожњачни рефлекси и окуловестибуларни или окулоцефални рефлекси су депресивни или одсутни, или су неки рефлекси присутни док су други одсутни)	2
	Сви рефлекси су одсутни, али спонтано дисање остаје	1
	Арефлексија, апнеја (са нормалним PaCO2)	0

Резултат на скали = (Поени за функцију кортекса) + (Поени за функцију трупа).

Тумачење:

• Минимална оцена: 0 (лоше).
• Максимална оцена: 9 (добро).

Деца са резултатом мањим од 3 на скали имају изузетно високу стопу смртности.

Дата скала процене, за разлику од општеприхваћене Глазговске скале, у много већој мери процењује стање и кортикалног и матичног дела мозга. Показује довољну ефикасност и осетљивост на промене у неуролошким функцијама. Већа пажња посвећена кортикалној функцији мозга заснива се на концепту да је интеграција кортикалних функција најважнија за позитиван исход.

СОНМС скала је била бољи предиктор исхода код деце са хипоксичном енцефалопатијом и повредом главе него код деце са Рејовим синдромом, менингитисом или енцефалитисом, што је очигледно одређено већом зависношћу прогнозе од стања при пријему у прва два случаја, без неизвесне динамике стања у овом другом. Код пацијената са хипоксичном енцефалопатијом, процена кортикалне функције била је ближа прогнози него процена на целој скали. За остале патологије, укупна процена је била поузданија.

Са резултатом мањим од 2 поена, примећен је смртни исход без обзира на интензитет лечења. Већина ових пацијената је била атонична, са депресијом или одсуством рефлекса можданог стабла. Смртни исход је такође примећен у случају атоније при пријему. 9.

Волпеова скала свести код новорођенчади

Ниво свести	Врста детета	Одговор на буђење	Моторни одговор
			Количина	Квалитет
Норма	Не спава	Норма	Норма	Норма
Благи ступор	Поспан	Смањено	Благо смањено	Високо
Просечно	Спавање	Значајно смањено	Умерено смањено	Високо
Тежак	Спавање	Одсутан	Значајно смањено	Високо
Кома	Спавање	Одсутан	Значајно смањено или одсутно	Ниско

Глазгова скала исхода

Глазгова скала исхода (Џенет Б., Бонд М., 1975)

GOS се користи као стандард за процену исхода повреде главе (Jennett B. et al., 1975). GOS има кључне предности као метод процене: (1) скала производи један сумирани резултат и покрива све могуће исходе, укључујући смрт и вегетативно стање; (2) садржи широко разумљиве и лако применљиве критеријуме; (3) скала формира хијерархију и клинички значајне разлике у критеријумима; (4) информације се могу добити од пацијента или његовог представника.

Резултат лечења	Карактеристике пацијента
Смрт	Смрт
Хронично вегетативно стање	Рестаурација циклуса спавања и буђења у потпуном одсуству говорних и когнитивних функција код пацијента који делује будно и спонтано отвара очи.
Слаб опоравак	Стање смањене свести, пацијент није у стању да се брине о себи и захтева сталну негу
Задовољавајући опоравак	Пацијент је инвалид, али може да настави да ради у својој претходној професији, обично остаје код куће, али се брине о себи и не захтева сталну негу.
Добар опоравак	Пацијент се вратио свом претходном начину живота и претходним активностима (послу)

Глазговска скала исхода проширена

Проширена Глазговска скала исхода (Wilson JT et., 1998)

Критеријуми проширене Глазговске скале исхода:

1. Мртав - смрт.
2. Вегетативно стање (ВС) - вегетативно стање.
3. Нижи тешки инвалидитет (Доњи СД) - благи тешки инвалидитети.
4. Горњи тешки инвалидитет (Горњи СД) - значајна тешка оштећења.
5. Нижи умерени инвалидитет (Доњи МД) - блага умерена оштећења.
6. Горњи умерени инвалидитет (Горњи МД) - значајна умерена оштећења.
7. Доњи добар опоравак (Доњи ГР) - благо добар опоравак.
8. Горњи добар опоравак (Горњи ГР) - значајан добар опоравак.

Педијатријска скала опоравка мозга

Скала категорије педијатријских церебралних перформанси (Фисер Д.Х., 1992)

Клинички знаци	Категорија	Оцена
Нормалан ниво за овај узраст Дете школског узраста похађа наставу у школи	Норма	1
Свестан оштећења и способан да на њих утиче на начин прилагођен узрасту Дете школског узраста похађа школу; разред можда није прилагођен узрасту Може имати блага неуролошка оштећења	Мањи прекршаји	2
Оштећена свест Важне мождане функције типичне за узраст не зависе од дневне рутине Дете похађа специјалну образовну установу Смањена способност учења	Умерена кршења	3
Поремећаји свести Зависност од помоћи других због оштећене функције мозга	Тешка кршења	4
Кома било ког степена без знакова мождане смрти. Не буди се без спољашње интервенције. Нема реакција. Нема кортикалних функција, не буди се вокалном стимулацијом. Могуће присуство рефлексног отварања очију и циклуса спавања/буђења.	Кома или вегетативно стање	5
Апнеја ИЛИ арефлексија ИЛИ изоелектрична линија на ЕЕГ-у	Мождана смрт	6

Педијатријска скала глобалног функционалног опоравка

Скала категорије укупних педијатријских перформанси (POPC) (FiserD.H., 1992)

Оцена	Категорија	Опис
1	Добро стање	Норма; нормална активност прилагођена узрасту. Медицински и соматски проблеми не ометају нормалну активност.
2	Мањи прекршаји	Благо стање; мањи хронични физички или медицински проблеми намећу мало ограничења, али су компатибилни са нормалним животом (нпр. астма); дете предшколског узраста има физички инвалидитет који није неспојив са будућим самосталним животом (нпр. једна ампутација) и способно је да обавља више од 75% дневних активности прилагођених узрасту; дете школског узраста може да обавља све дневне активности прилагођене узрасту.
3	Умерена кршења	Умерено тешко стање; постоје нека ограничења: дете предшколског узраста није у стању да обавља већину свакодневних активности прилагођених узрасту; дете школског узраста може да обавља већину свакодневних активности прилагођених узрасту, али има значајне физичке инвалидитете (нпр. не може да учествује у такмичарској игри)
4	Тешка кршења	Тешко стање; дете предшколског узраста није у стању да обавља већину свакодневних активности прилагођених узрасту; дете школског узраста зависи од других за већину свакодневних активности прилагођених узрасту
5	Кома/вегетативно стање	Кома/вегетативно стање.
6		Смрт